楊燕

【摘 要】 目的：探討吞咽功能評定下誤吸風險判斷和飲食分級護理措施對聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后進食誤吸的預防作用。方法：選擇2017年1月至2019年6月本院神經(jīng)外科行聽神經(jīng)瘤術(shù)后患者64例，按照手術(shù)時間排序分為對照組（2017年1月至2018年6月）和觀察組（2018年7月至2019年6月），每組32例。對照組患者給予聽神經(jīng)瘤術(shù)后常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理基礎上給予改良吞咽功能評定法判斷誤吸風險，并根據(jù)判斷結(jié)果制定相應的飲食分級護理干預措施表，并嚴格依據(jù)措施表執(zhí)行程序化護理。干預周期4周，比較兩組患者進食誤吸以及并發(fā)癥發(fā)生情況和營養(yǎng)指標狀況。結(jié)果：干預前，兩組患者吞咽功能評估誤吸風險及營養(yǎng)指標比較無明顯差異（P>0.05）;干預后，觀察組進食誤吸發(fā)生率、吸入性肺炎、肺部感染發(fā)生率等相關(guān)不良事件發(fā)生率均低于對照組;觀察組患者營養(yǎng)指標中血清清蛋白和血紅蛋白含量明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：聽神經(jīng)瘤術(shù)后患者早期給予改良吞咽功能評定，根據(jù)評定等級制定和執(zhí)行相應的飲食分級護理干預措施，患者術(shù)后進食誤吸發(fā)生率及肺部并發(fā)癥明顯減少，營養(yǎng)狀況明顯改善，患者預后質(zhì)量明顯提升。

【關(guān)鍵詞】 聽神經(jīng)瘤術(shù)后;吞咽功能;分級護理;進食誤吸;營養(yǎng)狀況;并發(fā)癥

[Abstract] Objective：To investigate the preventive effect of aspiration risk assessment and dietary grading nursing measures on the postoperative feeding aspiration in patients with acoustic neuroma. Methods： From January 2017 to June 2019， 64 patients with neurosurgery after neurosurgery in our hospital were selected and divided into control group （January 2017 to June 2018） and observation group （July 2018 to June 2019） according to the operation time， 32 cases in each group. The patients in the control group were given routine nursing after operation of the acoustic neuroma. The observation group was given the improved swallowing function assessment method to judge the risk of aspiration according to the routine nursing. According to the judgment results， the corresponding dietary grading nursing intervention measures table was established， and the procedure was strictly implemented according to the measures. The intervention cycle was 4 weeks， and the two groups of patients were compared with aspiration and complications and nutritional status. Results： There was no significant difference in the risk of aspiration and nutritional index between the two groups before intervention（P>0.05）. After the intervention， the incidence of adverse events such as aspiration rate， aspiration pneumonia， and incidence of lung infection were observed in the observation group. The serum albumin and hemoglobin levels in the nutritional index of the observation group were significantly higher than those in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The patients with postoperative acoustic neuroma are evaluated for improved swallowing function. According to the grades， the corresponding dietary grading nursing interventions are established. The incidence of postoperative aspiration and lung complications are significantly reduced， and the nutritional status is improved. The quality has improved significantly.

[Key words]Postoperative acoustic neuroma; Swallowing function; Graded care; Eating aspiration; Nutritional status; Complications

聽神經(jīng)瘤是占顱內(nèi)腫瘤7%～12%的常見良性腫瘤，多見于成年人。腫瘤起源于前庭聽神經(jīng)鞘，具有包膜，占橋小腦角腫瘤的80%～95%，臨床表現(xiàn)以橋小腦角綜合征和顱內(nèi)壓增高征為主。聽神經(jīng)瘤首選手術(shù)治療，可以完全切除、徹底治愈[12]。但由于聽神經(jīng)瘤位于后顱窩橋腦、小腦角，具有豐富的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，解剖關(guān)系復雜，手術(shù)時暴露該部位存在難度，極易受到手術(shù)刺激、損傷、壓迫或牽拉的影響，因此而出現(xiàn)舌咽和迷走神經(jīng)障礙，術(shù)后易出現(xiàn)吞咽困難、嗆咳等并發(fā)癥。若術(shù)后飲食護理不當，則會出現(xiàn)進食誤吸，從而引起吸入性肺炎等肺部感染，重者可導致窒息[34]。因此，本研究的重點問題選擇對聽神經(jīng)瘤術(shù)后患者進行改良吞咽功能評定后根據(jù)評定級別制定飲食分級護理措施，通過措施表執(zhí)行程序化護理，進而達到預防進食誤吸發(fā)生的目標，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取蘇州大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2017年1月至2019年6月聽神經(jīng)瘤術(shù)后患者64例作為研究對象，按照手術(shù)時間排序分為對照組（2017年1月至2018年6月）和觀察組（2018年7月至2019年6月），每組32例。其中，對照組男18例，女14例;年齡30～62歲，平均年齡（45.12±6.74）歲;全部切除20例，部分切除12例。觀察組男19例，女13例;年齡31～63歲，平均年齡（46.48±7.12）歲;全部切除21例，部分切除11例。兩組患者一般資料比較無明顯差異（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施聽神經(jīng)瘤術(shù)后常規(guī)護理，加強術(shù)后護理重點關(guān)注：1）術(shù)后預防并發(fā)癥，包括感染、出血、顱內(nèi)壓增高，腦水腫、面癱，加強對患者意識、瞳孔、生命體征、肢體活動度的觀察;2）加強術(shù)后基礎護理，包括體位護理、預防感染護理、腦脊液耳漏、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫和防治應激性潰瘍的預防護理;3）指導患者家屬喂食時注意增加食物黏稠度，盡量喂食糊狀食物，防止進食誤吸[5]。

1.2.2 觀察組 在對照組常規(guī)護理基礎上，于患者術(shù)后24h進行改良吞咽功能評定，改良吞咽功能評定改變既往傳統(tǒng)標準吞咽功能評價法（SSA量表），包括臨床檢查、洼田飲水試驗并聯(lián)合脈搏血氧濃度（SPO2）監(jiān)測評估，根據(jù)誤吸風險評定等級制定相應的飲食分級護理干預措施表，并嚴格依據(jù)措施表執(zhí)行程序化護理。

1）誤吸風險等級評定：①臨床檢查判斷參照內(nèi)容：根據(jù)神志情況、瞳孔對光反應和意識狀態(tài)判斷患者是否清醒;通過患者能否取直立坐位，能否維持頭部位置兩項體態(tài)檢查進行判斷;通過呼吸功能和SPO2監(jiān)測判斷有無呼吸困難;檢查咽喉反射功能，如詢問睡眠狀態(tài)有無流涎現(xiàn)象，伸舌觀察其活動范圍是否對稱;讓患者發(fā)音檢查有無構(gòu)音障礙、聲音嘶啞、濕性發(fā)音;以棉簽刺激患者咽部，觀察咽反射是否存在;讓患者做自主咳嗽動作，觀察自主咳嗽能力[6]。②洼田飲水試驗：患者取半臥位或坐位，取溫開水（38℃～40℃）30mL，讓患者5～10s內(nèi)飲下，觀察其飲水情況[7]。③脈搏血氧監(jiān)測評估：使用光電反射式監(jiān)測患者SPO2。

2）誤吸風險等級判斷及分級護理措施：①Ⅰ級：5s內(nèi)可一口喝完，無嗆咳，SPO2下降<2% 。護理措施：指導患者合理飲食，將干、稀食物混合制成稠度均勻的糊狀食物，患者進食時給予適時觀察，指導糾正不良進食習慣。進食后協(xié)助清潔口腔，維持半坐臥體位30min以上，輕拍后背，期間避免實施刺激性操作，如翻身、吸痰治療等。②Ⅱ級：5～10s內(nèi)分2次以上喝完無嗆咳，SPO2下降<2%。護理措施：于患者床頭懸掛“防誤吸”警示標識，患者半臥位進食，食物種類選擇濃流質(zhì)、半固體狀態(tài)不易松散的稠厚食物，每口進食量20mL。控制進食速度，細嚼慢咽，反復吞咽數(shù)次，以保證食物通過咽和食管時黏膜盡可能的少量殘留[8]。③Ⅲ級：5～10s內(nèi)能一次喝完，但有嗆咳和/或SPO2下降>2%。護理措施：取半臥位，喂食時選擇匙羹和邊緣傾斜的碗杯等特殊的進食工具，食物要求濃流質(zhì)，每口進食量10mL，細嚼慢咽，反復吞咽數(shù)次，協(xié)助給予吞咽技巧練習，以幫助患者提高吞咽功能[9]。④Ⅳ級：分兩次以上喝完，時間>10s，且有嗆咳和/或SPO2下降>2%。護理措施：進食時半臥位和食物要求同Ⅲ級。飲水時避免使用吸管，每口進食量5mL，指導進食并密切觀察記錄，包括日期、時間、進食量、進食時間、種類、有無嗆咳及噎食。出現(xiàn)噎食時以拇指和食指按摩喉結(jié)兩側(cè)以促進其產(chǎn)生吞咽反射[10]。⑤Ⅴ級：頻繁嗆咳，難以全部喝完或完全不能吞咽。護理措施：進食時密切觀察防止意外，必要時可置胃管喂養(yǎng)[11]。⑥Ⅱ級起患者床頭全部懸掛紅色“防誤吸”警示標識，Ⅳ級和Ⅴ級患者床旁備好吸引器，隨時做好急救準備。

1.3 觀察指標

比較兩組患者護理干預后進食誤吸、吸入性肺炎、肺部感染和營養(yǎng)不良的發(fā)生情況，以及干預前后患者營養(yǎng)指標中血清清蛋白和血紅蛋白的含量。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用%表示，采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前誤吸風險判斷和干預后誤吸相關(guān)不良事件發(fā)生率對比

干預前，兩組患者吞咽功能評估誤吸風險比較無明顯差異（P>0.05）;干預后，觀察組進食誤吸發(fā)生率、吸入性肺炎、肺部感染發(fā)生率等相關(guān)不良事件發(fā)生率均低于對照組;差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者營養(yǎng)狀況對比

干預前，兩組患者營養(yǎng)指標血清清蛋白和血紅蛋白含量比較無明顯差異（P>0.05）;干預后，觀察組患者營養(yǎng)指標血清清蛋白和血紅蛋白含量明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

聽神經(jīng)瘤是對聽力危害極大的顱內(nèi)腫瘤，發(fā)病率低，聽神經(jīng)瘤切除是較為常見的側(cè)顱底手術(shù)，由于聽神經(jīng)瘤手術(shù)腦室底部的迷走神經(jīng)背核及后組顱神經(jīng)牽拉、壓迫和刺激，發(fā)生后組顱神經(jīng)術(shù)后功能障礙者臨床上通常會出現(xiàn)不同程度的吞咽困難，進而產(chǎn)生誤吸、誤咽等癥狀，嚴重影響患者術(shù)后康復效果[12]。

聽神經(jīng)瘤術(shù)后患者進食（或非進食）過程中容易發(fā)生誤吸，臨床吸入性肺炎、肺部感染等誤吸相關(guān)不良事件大部分由進食食物導致，少部分因口腔內(nèi)分泌物或胃食管反流物等進入到聲門以下的氣道而引起嗆咳，肺部感染嚴重可能導致患者發(fā)生窒息，延長患者住院時間并加重經(jīng)濟負擔，同時，致殘率和病死率也相應增加，因此，加強術(shù)后圍手術(shù)期治療和飲食護理至關(guān)重要[1314]。

本研究應用的改良吞咽功能評定，是通過臨床檢查、洼田飲水試驗及SPO2監(jiān)測的綜合評估方法，根據(jù)評估判斷患者誤吸風險，制定針對性的飲食分級護理干預措施表，護理人員嚴格依據(jù)措施表執(zhí)行程序化飲食護理，幫助患者取合適的體位，保證患者有充分的咀嚼和吞咽時間，配合使用吞咽訓練和吞咽技巧，消除患者吞咽疲勞，減少了患者由于吞咽功能障礙進而發(fā)生進食誤吸導致的安全隱患[15]。通過實施飲食程序化護理措施，護理人員的護理行為更加規(guī)范，護士的執(zhí)行力得到提高，患者的飲食安全得到有力的保證，切實保障了聽神經(jīng)瘤手術(shù)患者的治療效果。

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