李 超

尿道狹窄是泌尿系統(tǒng)常見疾病，患者大多為男性，臨床處理復(fù)雜且棘手。之前國際上并無關(guān)于尿道狹窄的相關(guān)指南，直至2016年美國泌尿?qū)W會(huì)(American Urological Association，AUA)年會(huì)上發(fā)布了全球關(guān)于尿道狹窄的首部指南，為尿道狹窄的規(guī)范診治提供了極大的幫助[1]。

發(fā)達(dá)國家尿道狹窄的最常見病因是先天性狹窄(41%)，其次是醫(yī)源性(35%)；發(fā)展中國家尿道狹窄最常見的病因?yàn)閯?chuàng)傷(36%)。國內(nèi)的一項(xiàng)多中心調(diào)查結(jié)果顯示，創(chuàng)傷致尿道狹窄占54.0%[2]。除醫(yī)源性損傷引起的尿道狹窄之外，國內(nèi)最多見的是骨盆骨折尿道損傷引起的后尿道狹窄。

后尿道狹窄患者多合并勃起功能障礙和射精障礙等性功能障礙，且多為青壯年，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，除解決患者的排尿問題之外，關(guān)注和改善后尿道狹窄患者的性功能障礙，促進(jìn)其性功能康復(fù)也是非常值得探討的焦點(diǎn)問題之一。

1 后尿道狹窄患者發(fā)生性功能障礙的病因

長期以來，對(duì)于后尿道狹窄患者性功能障礙發(fā)生的原因，國內(nèi)外研究大多聚焦于由骨盆骨折損傷所致，而忽略了手術(shù)治療對(duì)性功能障礙的影響。筆者認(rèn)為常見的原因包括血管源性、神經(jīng)源性、心理性、手術(shù)醫(yī)源性。

1.1 血管源性 當(dāng)骨盆骨折發(fā)生時(shí)，剪切力可能會(huì)造成陰莖動(dòng)脈或海綿體動(dòng)脈損傷，從而導(dǎo)致動(dòng)脈性勃起功能障礙。除了動(dòng)脈損傷外，靜脈關(guān)閉功能不全也是引起勃起功能障礙的重要原因。當(dāng)骨盆骨折或會(huì)陰鈍性受傷后，造成膠原合成、基質(zhì)蛋白沉積、纖維增生，導(dǎo)致局部海綿體舒張功能障礙，無法有效地壓迫白膜，引起靜脈關(guān)閉不全，從而導(dǎo)致血管源性勃起功能障礙。

1.2 神經(jīng)源性 陰莖的勃起過程受自主神經(jīng)(交感與副交感神經(jīng))和軀體神經(jīng)共同支配。交感與副交感神經(jīng)在盆神經(jīng)叢匯合。支配陰莖勃起的神經(jīng)稱為海綿體神經(jīng)，行走于前列腺包膜和Denonvillier筋膜后外側(cè)，在前列腺尖部后側(cè)方相當(dāng)于5和7點(diǎn)處、膜部尿道3和9點(diǎn)處、球部尿道1和11點(diǎn)處，于陰莖根部進(jìn)入陰莖海綿體和尿道海綿體，控制陰莖勃起。走行于恥骨聯(lián)合后方，以及前列腺部、膜部尿道兩側(cè)的海綿體神經(jīng)最有可能受到損傷，導(dǎo)致性功能障礙發(fā)生。骨盆骨折損傷海綿體神經(jīng)時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)源性勃起功能障礙。

1.3 心理性 骨盆骨折等外傷患者往往合并其他器官損傷，如直腸損傷、膀胱損傷等，以及性功能障礙通常得不到有效的診斷和治療，這些因素使得絕大多數(shù)患者的心理壓力較大，在精神心理因素的影響下，加重性功能障礙。

1.4 手術(shù)醫(yī)源性 國際上較流行的觀點(diǎn)認(rèn)為，骨盆骨折的創(chuàng)傷是引起性功能障礙的主要原因，而后尿道重建手術(shù)對(duì)患者的性功能并無影響。但在長期的疾病診治過程中發(fā)現(xiàn)，重建手術(shù)不可避免地會(huì)對(duì)后尿道狹窄患者的性功能產(chǎn)生或多或少的影響。其影響因素包括尿道狹窄缺損長度、瘢痕嚴(yán)重程度、尿道海綿體的離斷，以及必要時(shí)部分或全部恥骨聯(lián)合的切除[3-4]，均有可能損傷海綿體神經(jīng)或會(huì)陰部血管，造成術(shù)后性功能障礙加重。

2 后尿道狹窄患者性功能障礙的防治

明確后尿道狹窄患者性功能障礙發(fā)生的原因，可進(jìn)行有效的針對(duì)性預(yù)防，降低患者性功能障礙的發(fā)生率或減輕性功能障礙的嚴(yán)重程度。因此，從骨盆骨折尿道損傷發(fā)生的急診處理開始，到后尿道重建手術(shù)治療的整個(gè)過程，泌尿外科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵照指南，認(rèn)真對(duì)待，標(biāo)準(zhǔn)化操作，以使患者最大獲益。

2.1 骨盆骨折尿道損傷急診處理對(duì)性功能的影響 骨盆骨折引起創(chuàng)傷的嚴(yán)重與否，在一定程度上決定了患者性功能障礙的嚴(yán)重程度，如在急診治療中的正確和規(guī)范處理，可大大降低因治療加重性功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。

尿道造影是診斷尿道狹窄的首選檢查和金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于生命體征不穩(wěn)定或有多器官損傷的患者，不建議行逆行尿道造影檢查。即使患者的生命體征平穩(wěn)，從保護(hù)其性功能的角度來看，也不建議在損傷急性期行尿道造影檢查。在損傷急性期行尿道造影檢查，一方面易造成造影劑外滲，增高感染發(fā)生率；另一方面，易造成括約肌痙攣，導(dǎo)致?lián)p傷加重，從而加重性功能障礙。

對(duì)于尿道損傷的患者能否試探性插導(dǎo)尿管，目前也存在爭議。支持者認(rèn)為，可以有助于明確診斷，如導(dǎo)尿管留置成功，有可能避免二次手術(shù)；反對(duì)者認(rèn)為，插管會(huì)加重?fù)p傷，建議僅行膀胱造瘺。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，建議僅可試插1次管徑較細(xì)的導(dǎo)尿管，如未成功，則不應(yīng)做過多嘗試，以避免加重?fù)p傷，從而加重患者的性功能障礙。

隨著腔鏡設(shè)備的普及，內(nèi)鏡下尿道會(huì)師術(shù)在各基層醫(yī)院開展得越來越多。內(nèi)鏡下尿道會(huì)師術(shù)中會(huì)因視野模糊，檢查中沖洗液體外滲，反復(fù)試探尋找等操作，加重局部損傷。因此建議，在損傷穩(wěn)定后2周左右再考慮使用管徑較細(xì)的軟鏡實(shí)施內(nèi)鏡下尿道會(huì)師術(shù)較為合適，但其效果仍不肯定。與內(nèi)鏡下尿道會(huì)師術(shù)相比，更推薦開放的尿道會(huì)師術(shù)，該手術(shù)的操作時(shí)間短，無沖洗液體外滲，對(duì)于嚴(yán)重的完全尿道離斷傷，會(huì)師后可減少膀胱上浮，縮短兩遠(yuǎn)近斷端間的距離，降低二期開放重建手術(shù)難度，減少術(shù)后性功能障礙發(fā)生的可能。

對(duì)于傷情穩(wěn)定，無其他器官損傷的患者，骨盆出血即使得到控制，即刻的開放手術(shù)探查和一期尿道修復(fù)術(shù)中視野因大量出血干擾，無法進(jìn)行常規(guī)精細(xì)操作，加之成功率低、危險(xiǎn)性大、并發(fā)癥多，可能會(huì)加重對(duì)周圍勃起相關(guān)血管和神經(jīng)的損傷，故不推薦。建議在試探性插管失敗后，僅行膀胱造瘺或開放的尿道會(huì)師術(shù)。

2.2 后尿道重建手術(shù)對(duì)性功能的影響 后尿道重建(端端吻合)手術(shù)被認(rèn)為是治療骨盆骨折引起的后尿道狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。如前所述，主流觀點(diǎn)認(rèn)為，后尿道重建手術(shù)對(duì)患者的性功能無過多影響。究其原因，一方面可能是因?yàn)楣桥韫钦鄣膭?chuàng)傷本身已造成患者的性功能障礙，術(shù)前與術(shù)后性功能狀態(tài)并無明顯差異；另一方面很少有研究中心對(duì)術(shù)前與術(shù)后的性功能狀態(tài)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的檢測和對(duì)比。

本研究團(tuán)隊(duì)在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)清除瘢痕和游離正常尿道斷端的過程中，一方面因術(shù)區(qū)瘢痕粘連，勃起神經(jīng)和血管可能被包裹在瘢痕組織中；另一方面因術(shù)區(qū)出血，視野不清，易損傷周圍的勃起神經(jīng)和血管。目前越來越多的尿道修復(fù)中心認(rèn)識(shí)到這一問題，并通過改良和優(yōu)化一系列手術(shù)的技術(shù)和細(xì)節(jié)，來保護(hù)患者的性功能和減輕由手術(shù)創(chuàng)傷引起的性功能障礙。

常規(guī)的后尿道重建手術(shù)中，在可充分暴露術(shù)野、徹底清除瘢痕組織的情況下，應(yīng)盡可能縮小清除和游離的范圍，緊貼狹窄段尿道游離，避免損傷前列腺尖部、膜部尿道的勃起神經(jīng)，以及注入兩個(gè)陰莖腳的陰莖海綿體動(dòng)脈，從而減少性功能障礙的發(fā)生。

意大利的Barbagli嘗試了保留完整球海綿體肌的尿道端端吻合手術(shù)，球海綿體肌的充分保護(hù)，對(duì)于保護(hù)術(shù)后患者射精功能有著重要的意義。上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院的徐月敏教授嘗試將尿道海綿體非離斷尿道端端吻合應(yīng)用于后尿道狹窄的尿道重建術(shù)中，最大限度地保留了海綿體的血供，有效減少了術(shù)后性功能障礙的發(fā)生或減輕了性功能障礙的嚴(yán)重程度[5-6]。

3 術(shù)后性功能障礙的治療和康復(fù)

后尿道狹窄患者的性功能障礙，無論是由骨盆骨折損傷引起，抑或是由后期手術(shù)所致，因總體患者數(shù)量眾多，且多為青壯年，故進(jìn)行有效治療和康復(fù)的愿望非常迫切。

后尿道狹窄患者術(shù)后性功能障礙的治療包括心理康復(fù)治療、藥物治療、助勃器(真空負(fù)壓泵)的使用，以及陰莖假體植入術(shù)等。

心理治療在常規(guī)的性功能障礙患者中應(yīng)用較多，但在后尿道狹窄性功能障礙的患者中應(yīng)用相對(duì)較少。因?yàn)閷?duì)于后尿道狹窄，醫(yī)師和患者的關(guān)注點(diǎn)主要聚焦于解決排尿問題，忽視了性功能障礙問題。由于骨盆骨折等創(chuàng)傷，大多數(shù)患者合并不同程度的精神心理問題，在心理因素的影響下，引起性功能障礙。因此，在手術(shù)治療前即應(yīng)重視患者的性功能障礙情況，進(jìn)行相關(guān)的檢測，并通過相應(yīng)的心理量表，評(píng)估患者的精神心理狀態(tài)，以便于術(shù)后制定相應(yīng)的心理治療干預(yù)策略。

對(duì)后尿道狹窄患者性功能障礙的藥物治療，一般多在手術(shù)成功后1～3個(gè)月開始進(jìn)行。常用的藥物有磷酸二酯酶抑制劑如西地那非、他達(dá)那非等，其在治療中對(duì)勃起功能的影響可能是多方面的，比如通過性刺激過程中抑制陰莖海綿體和供應(yīng)血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷的降解，提高其濃度，從而使平滑肌松弛，增加海綿竇的擴(kuò)張，有效延長勃起持續(xù)或充血的時(shí)間，對(duì)患者有一定的幫助。

對(duì)于損傷嚴(yán)重的性功能障礙患者，若藥物治療無效，可使用助勃器進(jìn)行勃起功能的訓(xùn)練，完成相對(duì)接近正常的夫妻生活，有助于增強(qiáng)患者的心理自信和改善狀態(tài)。此外，助勃器的使用也可作為下一步進(jìn)行陰莖假體植入手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備之一。

隨著社會(huì)觀念的不斷進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，陰莖假體植入手術(shù)的開展越來越廣泛。對(duì)于性功能喪失和對(duì)性功能要求比較高的后尿道狹窄患者，在排除相關(guān)的植入禁忌證后，可考慮行陰莖假體植入手術(shù)。陰莖假體植入手術(shù)的操作并不困難，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較短，應(yīng)作為尿道重建專業(yè)醫(yī)師的必備技術(shù)之一。

綜上所述，隨著尿道重建手術(shù)的日益成熟，患者對(duì)生活質(zhì)量的要求不斷提高，泌尿外科醫(yī)師對(duì)男性后尿道狹窄性功能障礙及其康復(fù)的理解和認(rèn)識(shí)也在不斷加深和更新中。相信通過廣大泌尿外科同仁的不懈努力和追求，必會(huì)造福更多的后尿道狹窄患者，為他們帶來更多的“性?！?。