董柏君 王艷青 忻志祥 張 勇 潘家驊 朱寅杰 薛 蔚

日間手術(shù)是指患者在1 d(24 h)內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作，不含門診手術(shù)，特殊病例需延期出院，住院時間不超過48 h[1]。靜脈麻醉下經(jīng)會陰前列腺穿刺活組織檢查術(shù)可以在較短時間內(nèi)完成，無痛，感染風(fēng)險低，適合用于日間手術(shù)。本研究旨在探討靜脈麻醉下經(jīng)會陰前列腺穿刺活組織檢查術(shù)日間手術(shù)模式的安全性和有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年6月—2019年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院共收治4 925例行前列腺穿刺活組織檢查術(shù)的患者。入組標準：①符合前列腺穿刺活組織檢查的指征，前列腺特異性抗原(PSA)≥10 μg/L，直腸指檢(DRE)或經(jīng)直腸超聲檢查(TRUS)發(fā)現(xiàn)異常；對于PSA為4～<10 μg/L者，前列腺特異性抗原密度(PSAD)>0.15 μg/L或游離前列腺特異性抗原與總前列腺特異性抗原比值[f/tPSA(%)]<16；②符合日間麻醉的要求[2]；③患者知情同意在靜脈麻醉下行經(jīng)會陰前列腺穿刺活組織檢查日間手術(shù)。排除標準：①出凝血功能異常；②會陰區(qū)有感染或無法擺放截石位，影響手術(shù)路徑；③麻醉評估風(fēng)險較高，不適合行靜脈麻醉或日間手術(shù)。4 925例患者中413例伴有嚴重內(nèi)科疾病，麻醉評估風(fēng)險較高，不適合行靜脈麻醉或日間手術(shù)；15例患者手術(shù)清晨進食不適合靜脈麻醉。最終本研究入組4 497例，中位年齡為67(62，74)歲，中位PSA為12.20(7.88，25.09) μg/L；1 312例合并高血壓，489例合并糖尿病，273例合并心、腦血管疾病。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 日間手術(shù)管理流程 所有患者在門診完成病史詢問、記錄，完善相關(guān)術(shù)前檢查(血和尿常規(guī)、電解質(zhì)、出凝血功能、肝和腎功能、胸部X線攝片和心電圖檢查)，排除日間手術(shù)禁忌證，在麻醉科門診評估靜脈麻醉風(fēng)險。術(shù)前檢查和麻醉評估完成后，至泌尿診療中心進行手術(shù)登記、預(yù)約，并通知患者手術(shù)時間和告知術(shù)前注意事項。手術(shù)結(jié)束后記錄手術(shù)時間。術(shù)后3～5 h出院。泌尿診療中心于術(shù)后第1天進行電話隨訪，了解患者滿意度、術(shù)后并發(fā)癥和慢性疼痛(疼痛VAS評分0～10分，0分為無痛，10分為劇痛)發(fā)生情況。術(shù)后第3天查閱病理學(xué)檢查報告。如有以下情況暫緩日間手術(shù)：血壓、血糖控制不佳，血常規(guī)檢查提示全身感染，尿常規(guī)檢查提示嚴重尿路感染，嚴重的電解質(zhì)紊亂，肝或腎功能異常，肺部感染咳嗽、咳痰，心電圖檢查提示快速心房顫動、室性早搏連律等嚴重的心律失?；蛐募」Ｋ馈壕徣臻g手術(shù)的患者須在門診或其他科室就診并重新評估，符合條件后再預(yù)約日間手術(shù)。

1.3 手術(shù)方式 手術(shù)前晚用開塞露清潔腸道，予抗生素預(yù)防感染，手術(shù)前晚10點起禁食、禁水?；颊呷〗厥唬Ｒ?guī)消毒、鋪巾，行靜脈麻醉。首先行灰階TRUS檢查，從底部至尖部、由右至左掃查前列腺，并測量前列腺左右徑、前后徑和上下徑長度；其次行能量多普勒TRUS檢查，從底部至尖部、由右至左掃查前列腺；最后在經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下行經(jīng)會陰前列腺穿刺活組織檢查術(shù)。如果TRUS檢查無異常發(fā)現(xiàn)，每個前列腺穿刺12針行活組織檢查，依次分別位于雙側(cè)周緣區(qū)后正中、旁正中、后外側(cè)、前外側(cè)、雙側(cè)移行區(qū)和雙側(cè)前角；如果TRUS檢查有異常發(fā)現(xiàn)，則于相應(yīng)部位加穿2針。穿刺完畢后以紗布加壓包扎。手術(shù)前后不必停用華法林、阿司匹林和硫酸氫氯吡格雷等活血藥物，術(shù)后3 d口服抗生素。

2 結(jié) 果

4 497例患者均順利完成手術(shù)。4 465例(99.3%)于術(shù)后3～5 h出院；32例拒絕當日出院予以留院觀察，其中4例因術(shù)后發(fā)熱，21例因術(shù)后尿道嚴重出血，7例因術(shù)后急性尿潴留，后均于次日清晨出院。平均手術(shù)時間為(9.6±3.3) min。穿刺陽性率為47.5%(2 136/4 497)，其中PSA<20 μg/L患者的穿刺陽性率為34.4%(1 068/3 104)?；颊邼M意率為99.4%(4 470/4 497)。術(shù)后需要急診處理的并發(fā)癥發(fā)生率為1.4%(64/4 497)，其中34例(0.8%)急性尿潴留予留置導(dǎo)尿，26例(0.6%)尿道嚴重出血予留置導(dǎo)尿、膀胱沖洗、消炎止血治療，4例(0.1%)發(fā)熱予補液和抗感染治療，所有并發(fā)癥經(jīng)相應(yīng)處理后均好轉(zhuǎn)。術(shù)后24 h內(nèi)112例(2.5%)患者有會陰部輕微疼痛(疼痛VAS評分1～2分)，予口服鎮(zhèn)痛藥后緩解。

3 討 論

在美國，前列腺癌是男性發(fā)病率最高、病死率僅次于肺癌的惡性腫瘤[3]。在中國，前列腺癌的發(fā)病率相對較低，但隨著人口老齡化、生活方式的西方化、檢測手段的進步和腫瘤篩查的普遍開展，前列腺癌的發(fā)病率正在逐漸上升[4]。前列腺癌多發(fā)病于老年男性，前列腺穿刺活組織檢查是確診前列腺癌最常用的手段[5]。前列腺穿刺活組織檢查包括經(jīng)直腸和經(jīng)會陰兩種途徑，兩種途徑的前列腺癌檢出率相近，但經(jīng)直腸途徑穿刺后感染風(fēng)險較高[5]，故經(jīng)會陰途徑得到越來越多醫(yī)師的認可。前列腺穿刺活組織檢查為一項有創(chuàng)性檢查，其操作常造成患者會陰痛、肛門痛等不適，甚至疼痛難忍。不適感的增強往往造成患者生活質(zhì)量和配合度下降，導(dǎo)致穿刺定位不準確。為了最大限度地減少患者的不適感和提高穿刺準確性，于靜脈麻醉下行前列腺穿刺活組織檢查術(shù)越來越普遍。本研究發(fā)現(xiàn)，靜脈麻醉下經(jīng)會陰前列腺穿刺活組織檢查術(shù)作為日間手術(shù)模式大規(guī)模開展，安全、有效，手術(shù)時間短，術(shù)后并發(fā)癥少，患者滿意度高，既減少了治療費用，減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)和國家醫(yī)療保險支出的負擔(dān)，又縮短了住院天數(shù)，提高了床位周轉(zhuǎn)率和醫(yī)療資源利用率。

日間手術(shù)的概念最早是由英國小兒外科醫(yī)師James Nichol在20世紀初提出的，他報道了7 000例日間手術(shù)，并且發(fā)現(xiàn)日間手術(shù)與傳統(tǒng)住院手術(shù)模式之間的患者滿意度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[1]。2003年，國際日間手術(shù)協(xié)會推薦的日間手術(shù)定義為患者入院、手術(shù)和出院在1個工作日中完成的手術(shù)，除外在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)。2015年10月，中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟正式將中國日間手術(shù)定義為患者在1 d(24 h)內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作，補充說明兩點：一是日間手術(shù)不含門診手術(shù)；二是特殊病例由于病情需要延期出院的，住院最長時間不超過48 h[1]。日間手術(shù)提出之初，開展的并不是很順利，原因在于大部分醫(yī)師和患者認為日間手術(shù)不利于早期發(fā)現(xiàn)和及時處理術(shù)后并發(fā)癥、控制疼痛，會減少患者得到的醫(yī)護支持和增加患者的心理壓力。近些年，隨著手術(shù)和麻醉技術(shù)的改進、護理理念的改變、患者對高生活質(zhì)量的追求，以及人口老齡化、醫(yī)療資源短缺等問題的加重，日間手術(shù)模式在歐美國家發(fā)展迅速，現(xiàn)已得到廣泛應(yīng)用。據(jù)報道，2014年，日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例在美國為80%，在英格蘭為85%，在蘇格蘭為72%，在威爾士為50%[1]。中國日間手術(shù)開展相對較晚，但近幾年發(fā)展迅猛。2016年起，日間手術(shù)已成為中國醫(yī)療改革的重點工作內(nèi)容之一[1]。

日間手術(shù)得以快速發(fā)展，關(guān)鍵還在于其自身具有許多優(yōu)勢。①縮短住院時間，提高床位利用率。隨著大眾對健康的重視，體格檢查發(fā)現(xiàn)的疾病逐漸增多，隨著人口的老齡化，老年性疾病越來越多，而我國正處于發(fā)展中階段，醫(yī)療資源相對短缺，“看病難、看病貴”的問題凸顯，日間手術(shù)應(yīng)勢而生，可以極大地緩解醫(yī)療壓力。②縮短住院時間，降低醫(yī)源性感染的風(fēng)險。③減少醫(yī)療費用，減輕患者的經(jīng)濟壓力和國家醫(yī)療保險支出的負擔(dān)。④患者生活質(zhì)量提高，滿意度上升。日間手術(shù)解決了床位緊張的問題，極大地縮短了患者的住院前等待時間，減輕了患者的術(shù)前焦慮。目前醫(yī)院病房多為多人間，環(huán)境嘈雜，日間手術(shù)讓患者術(shù)后能在家中休養(yǎng)，環(huán)境適宜，有利于緩解精神壓力，快速康復(fù)。

麻醉是日間手術(shù)開展中要解決的重點問題之一。2016年10月，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會發(fā)布了《日間手術(shù)麻醉專家共識》，針對日間手術(shù)麻醉制定了詳細的指導(dǎo)意見[2]，為日間手術(shù)的廣泛開展提供了有力支持。首先，患者的選擇至關(guān)重要，需滿足以下條件：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級患者，ASA分級Ⅲ級患者并存疾病穩(wěn)定在3個月以上；年齡本身不單純作為日間手術(shù)的限定因素，應(yīng)結(jié)合手術(shù)大小和部位、患者自身情況、麻醉方式、合并癥嚴重程度和控制情況綜合判斷；預(yù)計患者術(shù)中和麻醉狀態(tài)下生理機能的變化小；預(yù)計患者術(shù)后呼吸道梗阻、劇烈疼痛和嚴重惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率低。其次，應(yīng)建立專門的術(shù)前麻醉評估門診進行充分的術(shù)前評估，手術(shù)當日麻醉科醫(yī)師都應(yīng)于手術(shù)開始前與患者進行面對面的溝通和評估。再次，麻醉方式的選擇需考慮手術(shù)和患者兩方面因素，應(yīng)選擇既能滿足手術(shù)需求，又有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)的麻醉方式。最后，應(yīng)加強麻醉后的管理和術(shù)后隨訪。

目前被接受的日間手術(shù)類型主要包括各種囊腫、膿腫和血腫的引流，皮下腫塊的切除，乳腺切除重建，闌尾切除，腹腔鏡膽囊切除，腹股疝修補，外痔切除術(shù)，白內(nèi)障手術(shù)，包皮環(huán)切術(shù)，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)等[6-11]。靜脈麻醉下經(jīng)會陰前列腺穿刺活組織檢查術(shù)并不在其列，原因在于之前沒有研究團隊評估其在日間手術(shù)模式下開展的安全性和有效性。本研究前瞻性收集了4 497例連續(xù)性靜脈麻醉下經(jīng)會陰前列腺穿刺活組織檢查日間手術(shù)患者的臨床和隨訪資料，結(jié)果顯示，前列腺癌檢出率為47.5%，與本研究團隊之前經(jīng)直腸穿刺的前列腺癌檢出率(48%)相近[12]，顯著高于嚴維剛等[13]報道的35.5%和Guo等[14]報道的35.3%；PSA<20 μg/L的患者的前列腺癌檢出率為34.4%，顯著高于本研究團隊之前經(jīng)直腸穿刺的前列腺癌檢出率(30.9%)[12]和嚴維剛等[13]報道的25.5%；術(shù)后需要急診處理的并發(fā)癥發(fā)生率為1.4%，低于嚴維剛等[13]報道的2.1%；會陰部疼痛的患者比例為2.5%，顯著低于Guo等[14]報道的35.3%，主要原因在于靜脈麻醉；平均手術(shù)時間為(9.6±3.3) min，顯著短于Guo等[14]報道的(17.51±3.33) min；患者滿意度達到99.4%。由此可見，靜脈麻醉下經(jīng)會陰前列腺穿刺活組織檢查日間手術(shù)安全、有效、可行。

為了保障日間手術(shù)的安全和順利開展，首先，需要制定一條合適的臨床路徑，體會如下：①與患者及其家屬充分地溝通交流，提高患者的依從性和配合度；②設(shè)立日間手術(shù)秘書處，門診秘書負責(zé)病史采集、手術(shù)登記、相關(guān)資料收集，病房秘書負責(zé)通知患者手術(shù)時間和告知術(shù)前注意事項、病歷書寫、出院后隨訪；③專病專人負責(zé)，要有專門的醫(yī)師負責(zé)審核檢驗和檢查報告，排除日間手術(shù)禁忌證，安排手術(shù)時間，術(shù)后及時查閱病理學(xué)檢查報告；④建立專門的術(shù)前麻醉評估門診進行充分的術(shù)前評估；⑤主診醫(yī)師提高日間手術(shù)意識，明確日間手術(shù)入組和排除標準，加強術(shù)中、術(shù)后觀察。其次，手術(shù)需要由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成，精湛的技術(shù)是保證手術(shù)安全、快速和順利完成的前提，也是手術(shù)得以實現(xiàn)日間化的保障。再次，要有嚴密的術(shù)后觀察和隨訪，早期發(fā)現(xiàn)和早期處理并發(fā)癥。從本研究的4 497例患者的臨床資料可以看出，患者術(shù)后的主要嚴重并發(fā)癥是尿潴留和尿道嚴重出血，感染在經(jīng)會陰前列腺穿刺術(shù)后的發(fā)生率非常低。為了預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)尿潴留和尿道嚴重出血，囑患者術(shù)后多飲水和排1次小便后出院是最佳的方法。另外，應(yīng)為日間手術(shù)的患者開通急診綠色通道，保證并發(fā)癥得以及時、有效處理。經(jīng)會陰前列腺穿刺術(shù)后的尿潴留經(jīng)過留置導(dǎo)尿，尿道嚴重出血經(jīng)過留置導(dǎo)尿、膀胱沖洗和消炎止血，一般都能得到有效控制和緩解。

綜上所述，靜脈麻醉下經(jīng)會陰前列腺穿刺活組織檢查日間手術(shù)安全、有效，住院時間短，并發(fā)癥少，患者滿意度高，醫(yī)療資源利用率高，適合作為常規(guī)日間手術(shù)推廣，但必須嚴格篩選病例，依照合適的臨床路徑開展。