鞏俊偉

摘要：選擇適當?shù)闹Ц斗绞娇梢员Ｕ厢t(yī)療資源高效利用。完善醫(yī)保付費制度以及利益調(diào)整控制度，有助于調(diào)動醫(yī)療組織規(guī)范診療行為、嚴格把控診療成本、科學接收與轉診病患。本文通過闡述醫(yī)療保險支付原則，分析醫(yī)療保險復合型支付方式，最終探索強化醫(yī)療保險多元復合支付管理，以及完善醫(yī)療保險配套措施，以期為我國醫(yī)療保險相關工作提供參考。

關鍵詞：醫(yī)療保險 多元復合 支付方式

近幾年，我國人口持續(xù)增長，醫(yī)療技術也在持續(xù)進步與發(fā)展，醫(yī)療費用的高速增長逐漸成為國民及社會面臨的難題。據(jù)研究表明，我國人均住院以及門診費用均在持續(xù)增長，醫(yī)療費用對多數(shù)家庭來說逐漸成為經(jīng)濟負擔。若患上較嚴重的病癥，多數(shù)家庭即面臨無法支付巨額醫(yī)療費用。尤其是相較落后額區(qū)域，這一現(xiàn)象十分嚴重。然而，醫(yī)保費用的多元復合支付形式，有助于推動我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展，以及幫助經(jīng)濟較為貧困的患者看病、治病，進而改善國民生活質量。

一、醫(yī)療保險支付原則

首先，在支付醫(yī)療保險費用時，應堅定保障基本原則，貫徹以收訂支以及收支均衡的理念，對醫(yī)保的責任實施嚴謹、科學的界定，保證參加醫(yī)保的病患可滿足實際生活的醫(yī)療要求。其次，應構建醫(yī)保經(jīng)辦組織以及醫(yī)療組織協(xié)同商議制度，創(chuàng)建風險分擔制度以及激勵機制，并通過制度化管理調(diào)動醫(yī)療組織規(guī)范診斷、治療行為，控制醫(yī)療費用成本，合理收取患者治療費用。最后，應以醫(yī)療保險結算所有數(shù)據(jù)作為基本、規(guī)范診斷、治療行為作為前提，全面考量醫(yī)療費用成本變化的相關原因，滿足醫(yī)?；颊哚t(yī)療要求以及經(jīng)費承擔能力，科學確立各類治療費用定額指標以及醫(yī)?？傤~控制標準，依據(jù)醫(yī)保結算體系，調(diào)整與優(yōu)化內(nèi)部結構。

二、醫(yī)療保險復合型支付方式

（一）病種分類住院結算模式

當前，我國相關政策共明確一百八十五個病種實施定額補償以及限額支付機制。這一機制的執(zhí)行方式，應依據(jù)近幾年當?shù)蒯t(yī)療組織實際運營情況，明確實際診療結算指標。病種分類住院結算不受藥品目錄以及醫(yī)保起付線制約。若限額標準高于醫(yī)保病患實際診療費用，在結算時，應依據(jù)實際結算的醫(yī)療費用，以及相關規(guī)定中明確的個體分擔比例結算，基金部門依據(jù)基金擔任最高限額和醫(yī)療組織清算費用。若限額標準低于參保病患的診療費用，病患與基金部門應依據(jù)限額標準與診療費用分別承擔額度比例和醫(yī)療組織清算，超額的診療經(jīng)費應有醫(yī)療組織自身承擔。

（二）補償控制性資金量結算模式

補償控制性資金量結算模式，是指在明確實際參加醫(yī)保人口以及籌集經(jīng)費總額的基礎上，提取資金量的百分之十用作醫(yī)療風險調(diào)解，剩余資金應用作補償性診療費用。在保障患者診療中住院以及門診得到資金補償后，其余醫(yī)療經(jīng)費用作患者住院資金補償。超額的診療費費用應依據(jù)國家相關政策規(guī)定，由醫(yī)療組織依據(jù)一定比例實施重新分配承擔，保障患者及時得到醫(yī)保補償資金，享受合法的醫(yī)保補償權益。

（三）門診分類性定量結算模式

當前，我國多數(shù)區(qū)域在醫(yī)保補償經(jīng)費結算模式主要以人數(shù)總量進行控制，通過相關考核發(fā)放補償資金。同時，門診補償執(zhí)行日結算限額控制，門診經(jīng)費補償指標明確農(nóng)村衛(wèi)生所每人不應超出三十元，縣級醫(yī)療組織每人不可超出八十元。并且，對于醫(yī)療組織的控制考評，應監(jiān)控平均處方額，確保農(nóng)村衛(wèi)生所每人補償經(jīng)費達標。農(nóng)村衛(wèi)生所應委派鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療組織管理，構建醫(yī)保組織和醫(yī)療組織間協(xié)同商議制度，創(chuàng)建風險共同分擔制度以及激勵機制，保障參保人員可利用醫(yī)保卡進行醫(yī)療費用結算。

（四）日付結算型結算模式

患者住日付結算方式，應依據(jù)醫(yī)療組織實際情況的差異，制定并執(zhí)行不同的結算方式。一方面，依據(jù)不同病種實施分類，并擬定相應的醫(yī)療費用結算指標?；颊咴诔鲈汉?，應依據(jù)相關指標，將自身住院期間診療費用依據(jù)一定比例支付于醫(yī)療組織。這一新型支付方式在使用前，應對醫(yī)療組織進行科學分類。在縣級醫(yī)療組織分級中，應充分考慮其整體服務水準、患者反饋以及每年住院人數(shù)等指標。依據(jù)這些數(shù)據(jù)實施精準評定醫(yī)療最值運營水準及情況。另一方面，應對住院病種實施精準分類，不同的病癥及診療過程也具有差異性。在數(shù)據(jù)分析與整合時，為確保病癥間避免重疊以及交叉情況，可將患者劃分為危急重癥患者以及手術患者等，或依據(jù)患者科室實施分類。依據(jù)病癥將患者分類后，患者出院后，可憑借住院天數(shù)進行診療費用結算。

三、強化醫(yī)療保險多元復合支付管理

（一）危急重癥診斷

依據(jù)我國醫(yī)療指標規(guī)定，當前針對危急重癥患者的評價主要包含：一是部分急性病癥，并隨時可致使病情惡化甚至死亡的病患。二是必須憑借呼吸機維持自身生命的病患。針對這些病患，醫(yī)療組織在接收后，應針對診療費用支付指標嚴格掌控與規(guī)范。若危急重癥患者占據(jù)住院患者比例超出相關規(guī)定指標后，其超出部分應嚴格依據(jù)普通患者病床日結算指標。在這一指標擬定與實施中，相關部門應嚴謹監(jiān)控。

（二）住院病歷評審

評審患者住院病歷是復合型醫(yī)保支付管理的重要環(huán)節(jié)。一方面，醫(yī)療組織應構建科學、嚴謹?shù)淖≡簩徍嗽u價體系，每月抽取一定數(shù)目的病患住院病歷，委托專業(yè)人員針對每名患者病歷實施嚴謹審查。審查醫(yī)療組織是否存在蓄意延長患者住院時間、放寬住院指標、分解住院以及用藥不科學等問題，加強患者回訪、醫(yī)院監(jiān)查，并嚴令禁止放寬住院指標，以及應用各種方式誤導、鼓勵參保患者住院。

四、完善醫(yī)療保險配套措施

（一）構建完善醫(yī)保支付政策

嚴謹規(guī)范醫(yī)保責任界定，醫(yī)保保障應滿足患者臨床需要、安全有效以及費用合理原則的醫(yī)療服務、藥物等診療費用。與病癥診療無關的養(yǎng)生保健以及體育健身等項目費用、公共衛(wèi)生費用，均不應納入醫(yī)保支付范疇。相關部門應充分考慮醫(yī)保支付能力、參保病患個體經(jīng)濟負擔、社會群體醫(yī)療費用承受能力，堅定醫(yī)療保障、市級統(tǒng)籌以及責任分擔等原則，依據(jù)規(guī)范程序及時調(diào)控醫(yī)保待遇以及政策。在滿足醫(yī)保病患就醫(yī)需要的同時，提升國民生活質量。

（二）強化醫(yī)療領域制度建設

構建完善的地區(qū)內(nèi)醫(yī)療資源以及醫(yī)療經(jīng)費，與經(jīng)濟發(fā)展水準、醫(yī)保費用結算能力相匹配的制度，控制當?shù)蒯t(yī)療經(jīng)費過快增長。實施臨床管理，強化醫(yī)療組織服務行為的透明度。促進統(tǒng)計醫(yī)療組織醫(yī)學考核、檢驗成果互相確認與認同，降低交叉或重復檢查的現(xiàn)象。構建醫(yī)療組織效率以及診療費用公開支付，將診療費用以及患者經(jīng)濟承受水準等標準定期公開為醫(yī)保病患就醫(yī)治病供應參考。健全公立醫(yī)療組織內(nèi)部收入分配以及績效考評制度，促使醫(yī)療組織構建以科學診療為中心的績效考評體系，并建立相應激勵機制。呼吁藥店為慢性病癥提供用藥保障，病患可憑借醫(yī)院處方選擇在藥店或醫(yī)療組織內(nèi)購買藥物。

（三）深化醫(yī)療服務醫(yī)保監(jiān)管

一方面，依據(jù)各級醫(yī)藥機構的服務特征以及定位，健全醫(yī)保服務協(xié)定以及醫(yī)療機構考評機制，將監(jiān)查核心由控制醫(yī)療經(jīng)費轉向醫(yī)療質量與經(jīng)費雙重把控，將考評結論與醫(yī)保費用結算相結合。另一方面，醫(yī)保經(jīng)辦組織應全方位展開醫(yī)保智能監(jiān)管工作，強化審核、控費以及監(jiān)管等步驟的掌控，逐漸落實醫(yī)保經(jīng)費支付全方位審核，從醫(yī)療事后糾紛轉向糾紛前請示、糾紛中監(jiān)管。同時，應構建完善的醫(yī)療組織醫(yī)保醫(yī)生數(shù)據(jù)庫，將醫(yī)保對醫(yī)療組織服務的監(jiān)控拓展到各個科室以及醫(yī)務工作者，推動醫(yī)療組織加強醫(yī)務工作者的管理，強化醫(yī)療水準以及醫(yī)保服務質量。除此之外，促進“互聯(lián)網(wǎng)+”和醫(yī)療監(jiān)控工作的深入結合，開發(fā)醫(yī)院和藥店融通的藥物監(jiān)控管理平臺，規(guī)范藥店服務行為。

五、結語

綜上所述，堅定從實際出發(fā)，推行精益化管理，實施補償控制性資金量結算模式、病種分類住院結算模式、門診分類性定量結算模式等多元復合型階段方式，可達到各類病種以及醫(yī)療組織的全面覆蓋。呼吁各相關部門與機構構建完善醫(yī)保支付政策，強化醫(yī)療領域制度建設，深化醫(yī)療服務醫(yī)保監(jiān)管。保障醫(yī)療經(jīng)費控制科學、醫(yī)療服務規(guī)范、醫(yī)保病患受益提升、醫(yī)保工作有序進行。

參考文獻：

[1]陳春暉. 醫(yī)保支付方式改革的影響及醫(yī)院應對策略[J]. 時代金融，2018（05）：284-285+293.

[2]卞呈祥，孫劼. DRGs-PPS支付方式下公立醫(yī)院醫(yī)療服務成本核算研究[J]. 科技經(jīng)濟導刊，2019（13）：203+194.

[3]張馨元，韓優(yōu)莉. 混合支付方式對醫(yī)療服務行為影響的研究進展[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2019（04）：23-26.

[4]陳亞慧. 復合式醫(yī)療保險支付方式的風險規(guī)避[A]. 中國武漢決策信息研究開發(fā)中心、決策與信息雜志社、北京大學經(jīng)濟管理學院.“決策論壇——企業(yè)精細化管理與決策研究學術研討會”論文集（上、下）[C].中國武漢決策信息研究開發(fā)中心、決策與信息雜志社、北京大學經(jīng)濟管理學院：，2015：2.

（作者單位：濱州醫(yī)學院）