聶書俊

摘要：在醫(yī)療改革進(jìn)程中，醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的主體，對(duì)其實(shí)行現(xiàn)代化制度管理已經(jīng)成為民生、國(guó)家重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象。通過(guò)開展醫(yī)院全成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本和病種成本核算，明確各部門、科室職責(zé)，管控成本、保證質(zhì)量、提升效率是當(dāng)前醫(yī)院穩(wěn)定運(yùn)營(yíng)發(fā)展的重要途徑。但就實(shí)際來(lái)看，各級(jí)醫(yī)院在成本管控過(guò)程中還存在不少問(wèn)題，成本核算體系不完善，導(dǎo)致管理者難以準(zhǔn)確掌握真實(shí)的醫(yī)院成本情況，影響決策效率?；诖?，本文從成本核算方法出發(fā)，分析當(dāng)前醫(yī)院成本核算的現(xiàn)狀，并針對(duì)性地提出相關(guān)解決措施。

關(guān)鍵詞：成本核算;醫(yī)院;問(wèn)題;方法

一、醫(yī)院成本核算分類

醫(yī)院的成本核算工作通常是針對(duì)不同的核算對(duì)象，把各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)過(guò)程中的所有耗費(fèi)按照一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行歸集和分配，在此基礎(chǔ)上計(jì)算出單位成本和總成本的工作。按照醫(yī)院財(cái)務(wù)制度的規(guī)定，常用的醫(yī)院成本核算主要可以分為以下幾類：

第一，科室成本核算?？剖页杀竞怂闶且葬t(yī)院各科室為核算對(duì)象，將所產(chǎn)生的消耗進(jìn)行分配和歸集，并在此基礎(chǔ)上得出科室成本?？剖页杀臼侵钢苯映杀炯由戏?jǐn)偖a(chǎn)生的間接成本之和，直接成本是各科室在開展一系列醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生的可直接計(jì)入或者采取一定方法計(jì)算后計(jì)入的各項(xiàng)支出。間接成本則是各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)中產(chǎn)生的不能直接計(jì)入科室，需要按照既定的標(biāo)準(zhǔn)和原則分配計(jì)入的各種支出。其核算方法和流程概括為：首先明確所需核算的科室，即將醫(yī)院科室分為四類：臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類以及行政后勤類。其次歸集科室所產(chǎn)生的直接成本，再利用三級(jí)分?jǐn)偡椒?、按照合理的分配系?shù)分?jǐn)偪剖宜袚?dān)的間接成本，最終計(jì)算得出科室的全成本。

第二，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算。該方面成本核算的對(duì)象是醫(yī)院開展的服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)其所涉及的支出進(jìn)行歸集、分配，并在此基礎(chǔ)上得出各項(xiàng)目的單位成本。項(xiàng)目成本核算方法主要包括作業(yè)成本法或者比例系數(shù)法。作業(yè)成本法主要是通過(guò)將醫(yī)院業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)所耗費(fèi)的資源按照資源動(dòng)因分配到各項(xiàng)作業(yè)中，再通過(guò)作業(yè)動(dòng)因分析，將其歸集到相應(yīng)的醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行計(jì)算;比例系數(shù)法則是在科室成本核算的基礎(chǔ)上，先將各種成本歸集到各成本中心，然后將間接成本中心的成本分?jǐn)偟街苯映杀局行?，最后將直接成本中心的成本按相?yīng)的比例分?jǐn)偟礁鞣?wù)項(xiàng)目，從而計(jì)算出各服務(wù)項(xiàng)目的單位成本。臨床（醫(yī)技）科室某醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單位成本=該項(xiàng)目醫(yī)療收入/（該科室醫(yī)療總收入-單獨(dú)收費(fèi)衛(wèi)生材料收入-藥品收入）*（二級(jí)分?jǐn)偤蟮目剖铱偝杀?藥品成本-衛(wèi)生材料成本）/該項(xiàng)目工作量。

第三，病種成本核算。該方面的成本核算主要對(duì)象是特定時(shí)期內(nèi)該醫(yī)院存在的病種，將所有費(fèi)用支出進(jìn)行歸集，所反映的是該病種醫(yī)療服務(wù)花費(fèi)額，有利于臨床路徑的實(shí)施，為按病種付費(fèi)提供依據(jù)。主要核算方法為標(biāo)準(zhǔn)成本法和醫(yī)療項(xiàng)目疊加法。標(biāo)準(zhǔn)成本法即對(duì)各個(gè)病種在病例分型的基礎(chǔ)上制定出合適的診療方案，并在臨床標(biāo)準(zhǔn)成本基礎(chǔ)上對(duì)病種成本進(jìn)行核算。某病種標(biāo)準(zhǔn)成本=Σ臨床路徑下該病種各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目工作量×該項(xiàng)目單位成本+Σ藥品成本+Σ單獨(dú)收費(fèi)材料成本。醫(yī)療項(xiàng)目疊加法在醫(yī)療項(xiàng)目成本核算的結(jié)果上，對(duì)已經(jīng)出院的病人住院期間某一病種涉及的藥品成本、可收費(fèi)耗材成本以及醫(yī)療項(xiàng)目成本進(jìn)行疊加，最終計(jì)算該病種成本。單病種成本=Σ醫(yī)療項(xiàng)目成本+Σ單收費(fèi)材料成本+Σ藥品成本。

二、醫(yī)院成本核算方法應(yīng)用現(xiàn)狀

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，超過(guò)60%的醫(yī)院已經(jīng)開展了全成本核算，這也預(yù)示著我國(guó)醫(yī)院已經(jīng)初步具備開展成本核算的條件，但由于操作層面管理細(xì)則和標(biāo)準(zhǔn)的缺乏，醫(yī)院成本核算的開展沒(méi)有針對(duì)性的操作指南，實(shí)際應(yīng)用中還存在以下問(wèn)題：

（一）管理意識(shí)不到位

醫(yī)院經(jīng)營(yíng)以公益為主，核心競(jìng)爭(zhēng)力為醫(yī)療技術(shù)，所以醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者和管理層幾乎都是專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員而非專業(yè)管理人才，其更為重視醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)水平等的提升，導(dǎo)致成本管控相關(guān)制度細(xì)則的完善進(jìn)程較慢，各科室人員認(rèn)識(shí)和了解成本核算的程度參差不齊，全面開展成本核算的意識(shí)不到位，甚至部分醫(yī)院的其他科室存在成本核算屬于財(cái)務(wù)部門職責(zé)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，在工作開展中不積極配合核算工作，成本核算效率較低。

（二）醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)程緩慢，系統(tǒng)碎片化

開展全成本核算需要整體業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)作為支撐，醫(yī)院勢(shì)必需要一個(gè)可以收集、整合、加工總數(shù)據(jù)的平臺(tái)，即財(cái)務(wù)共享平臺(tái)。但我國(guó)醫(yī)院在初始建立時(shí)，受技術(shù)、時(shí)代等的限制，各系統(tǒng)自成一派，形成信息孤島。HIS系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、ERP系統(tǒng)等各自進(jìn)行數(shù)據(jù)編碼，沒(méi)有統(tǒng)一的編碼標(biāo)準(zhǔn)，各系統(tǒng)數(shù)據(jù)交互存在障礙，數(shù)據(jù)收集的不全面導(dǎo)致醫(yī)院成本核算的結(jié)果有待考量，不利于成本管控工作的開展。

（三）成本核算制度不健全

成本核算制度的不完善是影響醫(yī)院成本核算效率的重要因素，許多醫(yī)院還未完善其核算體系，難以為成本核算工作的開展提供指導(dǎo)。而成本核算制度的不完善主要體現(xiàn)在費(fèi)用分?jǐn)偛缓侠怼Ｇ懊娼榻B的任何一種成本核算方式的運(yùn)轉(zhuǎn)都需要對(duì)醫(yī)院成本進(jìn)行歸集和分?jǐn)?，而由于整個(gè)醫(yī)療行業(yè)并未有指導(dǎo)性的分?jǐn)傁禂?shù)確定準(zhǔn)則，導(dǎo)致分?jǐn)傁禂?shù)不明確，而各科室都想要少分擔(dān)成本，在分?jǐn)偝杀镜暮怂闵洗嬖谝欢ǖ臓?zhēng)議[2]。

（四）人員專業(yè)性不足，核算方案不科學(xué)

醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的公益性使得其在人員招募和培養(yǎng)上也更為注重醫(yī)療人才的擴(kuò)張，相對(duì)缺乏對(duì)財(cái)務(wù)人員的管理，財(cái)務(wù)人員所處環(huán)境較為穩(wěn)定，缺乏競(jìng)爭(zhēng)，導(dǎo)致人員知識(shí)儲(chǔ)備更新緩慢。同時(shí)，人力成本的嚴(yán)格控制也使得醫(yī)院會(huì)計(jì)人員多身兼多職，在新政策、新知識(shí)體系的學(xué)習(xí)上較為緩慢。醫(yī)院現(xiàn)有財(cái)務(wù)人員能力難以滿足核算工作開展的需求，所編制的核算方案也缺乏科學(xué)性。

三、優(yōu)化醫(yī)院成本核算的對(duì)策

（一）做好頂層設(shè)計(jì)

成本核算作為醫(yī)院管理的基礎(chǔ)手段，醫(yī)院必須從高度開始進(jìn)行總體構(gòu)想和戰(zhàn)略設(shè)計(jì)。首先，以醫(yī)院整體布局為基礎(chǔ)，充分掌握醫(yī)院所處的醫(yī)療市場(chǎng)狀況，對(duì)自身的成本核算定位進(jìn)行明確，并制定出科學(xué)的成本核算目標(biāo)，從戰(zhàn)略角度加強(qiáng)醫(yī)院管理者對(duì)成本核算的重視，促使其協(xié)調(diào)各科室活動(dòng)，并明確各科室在成本核算過(guò)程中所起的作用和所擔(dān)負(fù)的職責(zé)。其次，再參考相關(guān)政策要求、醫(yī)院現(xiàn)有資源來(lái)確定醫(yī)院所適用的成本核算方式，制定長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃。

（二）加強(qiáng)財(cái)務(wù)信息化建設(shè)，加快業(yè)財(cái)融合進(jìn)程

數(shù)據(jù)流通的便利性和準(zhǔn)確性是影響成本核算的另一重要因素。醫(yī)院應(yīng)加快業(yè)財(cái)融合，以從點(diǎn)到面的方式尋找財(cái)務(wù)系統(tǒng)和業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間的融合點(diǎn)，提高所收集數(shù)據(jù)的全面性和真實(shí)性。同時(shí)，統(tǒng)一數(shù)據(jù)編碼要求，構(gòu)建信息共享平臺(tái)，按照“系統(tǒng)上線、管理先行”的原則，聘請(qǐng)專業(yè)機(jī)構(gòu)構(gòu)建平臺(tái)模塊、程序等，并通過(guò)對(duì)現(xiàn)有業(yè)務(wù)制度、流程等進(jìn)行梳理后對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化，從而實(shí)現(xiàn)軟件的統(tǒng)一和各科室數(shù)據(jù)的共享。另外，醫(yī)院還應(yīng)加強(qiáng)信息安全設(shè)置，規(guī)避數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)院成本核算工作的開展提供真實(shí)有效的數(shù)據(jù)信息。

（三）優(yōu)化成本核算制度

完善成本核算制度是確保核算過(guò)程的合規(guī)和合理的重要一環(huán)。首先，借鑒其他優(yōu)秀單位成功的經(jīng)驗(yàn)制定成本核算制度基礎(chǔ)架構(gòu)，再結(jié)合自身實(shí)際情況進(jìn)行細(xì)則編制，初步制定出適宜的成本核算制度。其次，以內(nèi)控和風(fēng)控為基礎(chǔ)，優(yōu)化成本核算制度。最后，完善信息管理制度。在信息時(shí)代，醫(yī)院應(yīng)加快病患信息、病程記錄、資產(chǎn)管理、人事管理等一系列活動(dòng)的電子化管理和存儲(chǔ)，構(gòu)建數(shù)據(jù)庫(kù)，為醫(yī)院分?jǐn)傁禂?shù)等的制定提供有效的數(shù)據(jù)支持，提高核算結(jié)果的權(quán)威性[3]。

（四）提高人員專業(yè)水平，編制科學(xué)的核算方案

醫(yī)院在加強(qiáng)會(huì)計(jì)人才隊(duì)伍培訓(xùn)時(shí)，首先應(yīng)對(duì)會(huì)計(jì)人員進(jìn)行財(cái)會(huì)知識(shí)、管理知識(shí)等多方面能力的培訓(xùn)，訓(xùn)練并提高會(huì)計(jì)人員業(yè)財(cái)融合的素質(zhì)和能力，使其能夠深度解析政策內(nèi)容、掌握和本醫(yī)院發(fā)展相關(guān)的規(guī)章制度，并將其合理地融入到財(cái)務(wù)管理中。其次，醫(yī)院還應(yīng)進(jìn)一步明確各科室職責(zé)，將戰(zhàn)略目標(biāo)細(xì)化到各科室、各崗位，落實(shí)權(quán)責(zé)發(fā)生制，防止管理重復(fù)、真空等問(wèn)題的出現(xiàn)。最后，優(yōu)化績(jī)效考核指標(biāo)，將財(cái)務(wù)指標(biāo)和非財(cái)務(wù)指標(biāo)融合，促進(jìn)人員工作效率的提升。

四、結(jié)束語(yǔ)

加強(qiáng)成本核算是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)低成本運(yùn)營(yíng)、提高資金利用率的必然選擇，而做好頂層設(shè)計(jì)、加強(qiáng)財(cái)務(wù)信息化建設(shè)、加快業(yè)財(cái)融合進(jìn)程、優(yōu)化成本核算制度以及提高會(huì)計(jì)人員專業(yè)水平是保證相關(guān)醫(yī)院成本核算質(zhì)量的重要條件，能夠促進(jìn)醫(yī)院社會(huì)效益的進(jìn)一步提升，促使其更好地為公眾服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

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