劉群 繆茜虹 余曉燕

[摘要] 目的 探討ICU膿毒癥患者認(rèn)知功能障礙影響因素。 方法 選擇2018年1～12月ICU膿毒癥患者288例作為研究對象。采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）對搶救成功者的認(rèn)知功能狀態(tài)進(jìn)行評價(jià)，根據(jù)結(jié)果分為認(rèn)知功能障礙組與無認(rèn)知功能障礙組。單因素及多因素分析影響ICU膿毒癥患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的影響因素。結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示：發(fā)生低氧血癥、腦梗死、高血糖的患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙率較高（P<0.05）;發(fā)生認(rèn)知功能障礙的患者譫妄持續(xù)時(shí)間顯著長于無認(rèn)知功能障礙的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素分析結(jié)果顯示發(fā)生腦梗死、譫妄持續(xù)時(shí)間、低氧血癥、血糖升高是ICU膿毒癥患者認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論 ICU膿毒癥患者會發(fā)生認(rèn)知功能障礙，低氧血癥、腦梗死、高血糖、譫妄持續(xù)時(shí)間等是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的高危因素。

[關(guān)鍵詞] ICU;膿毒癥;認(rèn)知功能障礙;影響因素

[中圖分類號] R459.7 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）31-0078-04

Analysis of factors influencing cognitive dysfunction in patients with ICU sepsis

LIU Qun ? MIAO Qianhong ? YU Xiaoyan

Department of Critical Care Medicine， Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou ? 310012， China

[Abstract] Objective To investigate the influencing factors of cognitive dysfunction in patients with sepsis in ICU. Methods A total of 288 patients with ICU sepsis were selected from January to December 2018. The cognitive function status of successful rescuers was evaluated using the Montreal Cognitive Assessment Scale（MoCA）. The patients were divided into cognitive dysfunction group and non-cognitive dysfunction group according to the results. Univariate and multivariate analysis was used to analyze factors affecting cognitive dysfunction in patients with sepsis in ICU. Results Univariate analysis showed that patients with hypoxemia， cerebral infarction and hyperglycemia had higher rate of cognitive dysfunction（P<0.05）， patients with cognitive dysfunction had significantly longer duration of delirium than those with non-cognitive dysfunction. The difference was statistically significant in patients with dysfunction （P<0.05）. Multivariate analysis showed that cerebral infarction， duration of delirium， hypoxemia， and elevated blood glucose were independent risk factors for cognitive dysfunction in ICU patients with sepsis （P<0.05）. Conclusion Patients with sepsis in ICU may develop cognitive dysfunction. Hypoxemia， cerebral infarction， hyperglycemia and duration of delirium are the risk factors for cognitive dysfunction.

[Key words] ICU; Sepsis; Cognitive dysfunction; Influencing factors

膿毒癥是ICU常見病癥，是宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生危及生命的器官功能損害，可發(fā)展為膿毒癥休克，危及患者生命。中國每年大約有500萬人患膿毒癥，其中死亡100萬人[1]。1991年制定了全身炎癥反應(yīng)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者出現(xiàn)器官功能障礙時(shí)，定義為嚴(yán)重感染。感染性休克是嚴(yán)重膿毒癥的特殊類型，嚴(yán)重感染導(dǎo)致循環(huán)衰竭，即使經(jīng)充分液體復(fù)蘇也不能糾正組織低灌注及低血壓[2，3]。膿毒癥患者可出現(xiàn)急性認(rèn)知功能障礙，是常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，增加患者的遠(yuǎn)期病死率[4，5]。本文分析膿毒癥患者認(rèn)知功能障礙的影響因素，以期為臨床診斷及評估提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1～12月ICU膿毒癥患者為研究對象。共收集膿毒癥患者288例，采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）對搶救成功者的認(rèn)知功能狀態(tài)進(jìn)行評價(jià)，包括12個(gè)項(xiàng)目，總分30分，<26分為存在認(rèn)知功能障礙。教育年限<12年者，得分加1分以校正教育水平導(dǎo)致的偏差。根據(jù)結(jié)果分為認(rèn)知功能障礙組與無認(rèn)知功能障礙組，其中認(rèn)知功能障礙組54例，無認(rèn)知功能障礙組234例，認(rèn)知障礙發(fā)生率為18.75%。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲者;入住ICU，膿毒癥診斷明確[6]者;搶救成功者;臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：搶救失敗者;放棄治療者;中途轉(zhuǎn)院者。

1.2 觀察指標(biāo)

患者一般資料及臨床資料，包括性別、年齡、是否發(fā)生低氧血癥（SaO2<90%）、是否腦梗死、是否高血糖、是否發(fā)生感染性休克、譫妄持續(xù)時(shí)間、受教育年限;APACHEⅡ評分，APACHEⅡ評分[7]=急性生理評分+年齡評分+慢性健康評分，APACHEⅡ評分的理論最高值為71分;序貫器官衰竭評分（SOFA）[7]，其為呼吸系統(tǒng)（氧合指數(shù)賦值：0、1、2、3、4分）、心血管系統(tǒng)（根據(jù)平均動脈壓和升壓藥的使用情況賦值：0、1、2、3、4分）、肝臟（血總膽紅素賦值：0、1、2、3、4分）、凝血（外周血小板計(jì)數(shù)賦值：0、1、2、3、4分）、腎臟（血肌酐水平賦值：0、1、2、3、4分）、神經(jīng)系統(tǒng)（格拉斯評分賦值：0、1、2、3、4分）等功能不全程度評分分值的總和;查爾森合并癥指數(shù);是否低血壓（平均動脈壓<60 mmHg）;機(jī)械通氣時(shí)間;是否應(yīng)用苯二氮■類藥物;是否應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU膿毒癥患者認(rèn)知功能障礙影響因素單因素分析

發(fā)生低氧血癥、腦梗死、高血糖的患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙率較高（P<0.05）;發(fā)生認(rèn)知功能障礙的患者譫妄持續(xù)時(shí)間顯著長于無認(rèn)知功能障礙的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 ICU膿毒癥患者認(rèn)知功能障礙影響因素多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示，發(fā)生腦梗死、譫妄持續(xù)時(shí)間、低氧血癥、血糖升高是ICU膿毒癥患者認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表2。

3討論

隨著對感染導(dǎo)致的生理和病理生理改變等認(rèn)識和研究的深入，歐美聯(lián)席會議制定的膿毒癥定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺陷越來越明顯。感染除了導(dǎo)致炎癥反應(yīng)外，也可引起抗炎反應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致內(nèi)分泌、代謝和凝血等異常。最新的膿毒癥診斷強(qiáng)調(diào)了感染導(dǎo)致宿主產(chǎn)生內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，存在潛在致命性風(fēng)險(xiǎn)、需要緊急識別和干預(yù)[8，9]。認(rèn)知功能包括感知、識別、記憶、概念形成、思維、推理及表象過程，是高級腦功能活動。認(rèn)知功能障礙包括感知障礙、記憶障礙、思維障礙。認(rèn)知功能障礙是膿毒癥的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為記憶力下降，認(rèn)知下降，嚴(yán)重者影響患者的生活質(zhì)量[10，11]。膿毒癥會導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生大量的炎癥因子，可能損傷神經(jīng)細(xì)胞，與患者膿毒癥后認(rèn)知功能障礙可能有關(guān)[12，13]。動物試驗(yàn)顯示，高遷移率族蛋白B1作為關(guān)鍵晚期炎癥介質(zhì)參與了膿毒癥發(fā)病過程，并與膿毒癥患者的認(rèn)知功能障礙存在密切聯(lián)系，但具體機(jī)制還不十分清楚，其可能通過介導(dǎo)炎癥反應(yīng)及神經(jīng)炎癥，破壞血腦屏障，氧化應(yīng)激，激活小膠質(zhì)細(xì)胞，損傷海馬體影響患者認(rèn)知功能[14]。

有研究認(rèn)為，膿毒癥患者發(fā)生腦血管損傷與認(rèn)知功能障礙并發(fā)癥有關(guān)[15]。膿毒癥大量的炎性因子可激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致微循環(huán)血栓發(fā)生，是膿毒癥典型的病理生理變化。另外，膿毒癥發(fā)生感染性休克后，導(dǎo)致腦灌注下降，可導(dǎo)致腦組織缺血性腦卒中，增加認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)[16]。有研究顯示血小板在膿毒癥并發(fā)腦梗死中發(fā)揮重要作用，膿毒癥并發(fā)腦梗死患者，血小板表現(xiàn)為持續(xù)升高[17]。在本研究中，288例患者有5例發(fā)生腦梗死，發(fā)生率為1.74%，且發(fā)生腦梗死的患者均出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙，是膿毒癥患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

膿毒癥腦病是膿毒癥出現(xiàn)多器官功能障礙在大腦的表現(xiàn)，表現(xiàn)為急性腦功能障礙，第10版國際疾病分類用譫妄取代“腦病”一詞，命名為膿毒癥相關(guān)性譫妄。膿毒癥相關(guān)性譫妄是指缺乏中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接感染、大腦結(jié)構(gòu)異常和其他類型腦病的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，由全身炎癥反應(yīng)引起的彌漫性腦功能障礙，患者可表現(xiàn)為輕度煩躁、注意力不集中、定向力障礙，重度表現(xiàn)為嗜睡、昏睡、昏迷，為暫時(shí)性的可逆腦功能障礙，可發(fā)展為不可逆腦損傷[18，19]。李康等[20]研究發(fā)現(xiàn)血清NSE、S100B、IL-6水平可能參與了膿毒癥譫妄，并且與患者的預(yù)后相關(guān)，預(yù)后差其水平顯著升高。在本研究中，譫妄持續(xù)時(shí)間是影響患者認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。譫妄持續(xù)時(shí)間越長，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的腦損害越嚴(yán)重，認(rèn)知功能風(fēng)險(xiǎn)也越高。

在本研究中，低氧血癥及高血糖也是患者認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。低氧血癥可導(dǎo)致大腦氧供不足，進(jìn)入損傷腦組織，增加認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。高血糖與患者應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，可引起嚴(yán)重的代謝紊亂，機(jī)體處于高分解狀態(tài)，游離脂肪酸增加，影響腦細(xì)胞功能，代謝紊亂出現(xiàn)的代謝產(chǎn)物還會誘發(fā)角質(zhì)細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。

綜上所述，ICU膿毒癥患者會發(fā)生認(rèn)知功能障礙，患者發(fā)生低氧血癥、腦梗死、高血糖、譫妄持續(xù)時(shí)間等是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的高危因素。

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（收稿日期：2019-08-03）