山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

崔王平，劉 宇，余 杰，閆 浩，魏志剛

患者女，16歲，未婚，主因“上腹部疼痛伴發(fā)熱15 d”于2018年7月12日入院。患者于入院前15 d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，并不斷加重，程度劇烈，伴惡心、嘔吐及發(fā)熱，體溫最高達(dá)41℃，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行MRCP等相關(guān)檢查，診斷為膽總管囊腫伴感染，予以抗炎等治療。為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)診我科。入院查體見(jiàn)全身皮膚、黏膜黃染，右上腹壓痛(+)，反跳痛(-)，墨菲征(+)，右上腹可觸及巨大包塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，術(shù)前紅細(xì)胞3.53×1012/L，血紅蛋白83.0 g/L，其余血常規(guī)項(xiàng)目及肝功能已大致糾正于正常水平，大便潛血陽(yáng)性，電解質(zhì)水平及腫瘤系列等正常。繼續(xù)完善腹部B超、CT等檢查(圖1)，提示：肝內(nèi)外膽管不同程度擴(kuò)張，膽總管明顯擴(kuò)張，局部成囊狀，約14 cm×12 cm，考慮先天性膽總管囊腫合并感染。結(jié)合患者血便常規(guī)等檢查高度懷疑患者目前貧血為膽總管囊內(nèi)出血所致，考慮患者一般情況較差，遂先行抗炎抑酸、糾正貧血、營(yíng)養(yǎng)治療等處理。由于患者年齡較小，且膽總管囊腫巨大，為在小切口下盡可能切除病灶并最大限度地保留正常膽管組織，保證膽腸吻合時(shí)的視野及靈活性，待患者一般情況改善后決定于2018年7月20日于全麻下行機(jī)器人輔助腹腔鏡下膽總管囊腫切除術(shù)+膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒鋪巾。臍部穿刺建立氣腹，臍下3 cm處做12 mm縱行切口，置入機(jī)器人腹腔鏡目鏡，直視下于適當(dāng)位置穿刺Trocar，并連接機(jī)器人機(jī)械臂，置入腹腔鏡器械。鏡下探查見(jiàn)腹腔內(nèi)無(wú)明顯積氣、積液，膽管囊腫直徑約20 cm×15 cm，囊腫巨大，占據(jù)腹腔大部分空間(圖2)，與周?chē)M織中度粘連，膽囊體積明顯增大。用超聲刀仔細(xì)分離粘連，先行膽管囊腫減壓(圖3)，分離出囊腫上極，位于左右肝管匯合下1.0 cm，于此處切斷膽總管，分離出膽囊管、膽囊動(dòng)脈、右肝動(dòng)脈，結(jié)扎切斷膽囊動(dòng)脈，將膽囊由膽囊床完整剝離(圖4)，牽開(kāi)十二指腸，顯露膽總管胰腺段及十二指腸段，于膽總管末端切開(kāi)囊腫至正常膽管，將囊腫切除并移出體外，送術(shù)中快速冰凍，結(jié)果示：膽總管病變符合膽總管囊腫，慢性膽囊炎；于膽總管十二指腸段與胰管匯合前的膽管處行雙層荷包縫合，并用電鉤燒灼殘余膽管壁黏膜，提起小腸，距屈氏韌帶約20 cm處用腔鏡下直線切割閉合器切斷腸管(圖5)，仔細(xì)觀察上段膽管黏膜，并整形修剪至合適長(zhǎng)度(圖6)，于橫結(jié)腸系膜根部無(wú)血管區(qū)做小口，將遠(yuǎn)端腸管由結(jié)腸后方向上提起，將距斷端約5 cm處小腸與肝總管行端側(cè)吻合(圖7)，于適當(dāng)位置補(bǔ)加縫針，使吻合確切可靠(圖8)，距膽腸吻合口下方約40 cm處行近端小腸-遠(yuǎn)端小腸端側(cè)吻合術(shù)(圖9)，檢查兩吻合口無(wú)張力，血供好，仔細(xì)止血，查無(wú)活動(dòng)性出血、清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后，分別于膽腸吻合口前方及后方留置腹腔引流管，逐層縫合切口。手術(shù)時(shí)間240 min，術(shù)中出血量100 mL，術(shù)中未輸血，術(shù)后病理報(bào)告為膽總管囊腫，慢性膽囊炎，腺肌癥。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，予以抗炎、抑酸、抑酶、營(yíng)養(yǎng)等治療，膽腸吻合口引流量逐漸減少，于術(shù)后第3天開(kāi)始逐漸退管，術(shù)后1周拔除引流管，術(shù)后第10天患者一般情況可，恢復(fù)良好，出院。于術(shù)后2個(gè)月、半年來(lái)院復(fù)診，無(wú)明顯異常。

圖1 冠狀位 圖2 探查見(jiàn)膽總管巨大囊腫 圖3 膽管囊腫減壓

圖4 完整剝離膽囊 圖5 切斷空腸 圖6 膽管上段整形

圖7 膽腸吻合 圖8 膽腸吻合牢固效果確切 圖9 體內(nèi)人工腸腸吻合

討 論 先天性膽總管擴(kuò)張癥即先天性膽總管囊腫，表現(xiàn)為膽總管呈囊狀或梭狀擴(kuò)張，伴(或不伴)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的先天性膽道畸形，在東方國(guó)家較常見(jiàn)，女性多見(jiàn)，男女發(fā)病率約為1:4[1]。臨床表現(xiàn)可有腹痛、腹部腫塊、黃疸，也可伴發(fā)畏寒、發(fā)熱等，囊腫破裂可繼發(fā)膽汁性腹膜炎[2-3]。其發(fā)病原因可能為先天性胰膽管合流異常導(dǎo)致胰液反流入膽管，損害膽管內(nèi)膜，繼而導(dǎo)致膽總管囊腫；也可能為膽管上皮空泡化等先天性膽道發(fā)育不良，致使膽總管壁薄弱發(fā)生囊性擴(kuò)張[4]。一般根據(jù)膽管擴(kuò)張的部位、范圍及形態(tài)可分為五種類(lèi)型，I型為膽總管擴(kuò)張，最常見(jiàn)，占70%～90%；Ⅱ型為膽總管憩室樣擴(kuò)張，占2%～5%；Ⅲ型為膽總管十二指腸壁內(nèi)段擴(kuò)張，占4%，又稱(chēng)為膽總管末端囊腫；Ⅳ型為膽管多發(fā)性擴(kuò)張，占10%～20%；V型為肝內(nèi)膽管單發(fā)或多發(fā)性囊狀擴(kuò)張，占1%，又稱(chēng)為Caroli病。目前更推薦將董氏分型作為分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：A型為周?chē)喂苄透蝺?nèi)膽管擴(kuò)張，分為2個(gè)亞型，A1型：病變局限于部分肝段，A2型：病變彌漫分布于全肝。B型為中央肝管型肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，分為2個(gè)亞型，B1型：?jiǎn)蝹?cè)肝葉中央肝管擴(kuò)張；B2型：病變同時(shí)累及雙側(cè)肝葉主肝管及左、右肝管匯合部。C型為肝外膽管型膽管擴(kuò)張，分為2個(gè)亞型，C1型：病變未累及胰腺段膽管；C2型：病變累及胰腺段膽管。D型為肝內(nèi)外膽管型膽管擴(kuò)張,分為2個(gè)亞型，D1型：病變累及2級(jí)及2級(jí)以下中央肝管;D2型：病變累及3級(jí)及3級(jí)以上中央肝管。該分型將肝外膽管擴(kuò)張的分型化繁為簡(jiǎn)[5-6]。因反復(fù)發(fā)作的膽管炎可導(dǎo)致肝硬化、癌變、囊腫破裂或膽管結(jié)石等嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其癌變率較高，因此本病一經(jīng)確診，應(yīng)盡早手術(shù)[7]。

完全膽總管囊腫切除+膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)是其主要治療手段，療效較好。微創(chuàng)化已成為外科手術(shù)發(fā)展的主流方向，對(duì)于膽總管囊腫切除+膽腸Roux-en-Y已從傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)逐漸向腹腔鏡手術(shù)發(fā)展[8]。然而腹腔鏡手術(shù)多使用有限自由度的器械進(jìn)行剛性操作，缺乏類(lèi)似于人類(lèi)手腕、關(guān)節(jié)的靈活運(yùn)動(dòng)，加之二維成像的特點(diǎn)，使手術(shù)操作難有深度感及平穩(wěn)直觀的術(shù)野，因而降低了手眼的協(xié)調(diào)性[9]。膽管空腸吻合要求精準(zhǔn)的縫合技術(shù)，且操作空間狹小，對(duì)持針的技術(shù)要求尤其高，因而在腹腔鏡下施行此術(shù)式有一定的局限性、挑戰(zhàn)性，而且由于吻合技術(shù)及條件的限制，很多中心在腸腸吻合中往往采取體外吻合，增加了操作的不便利性[10]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在很大程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的不足，突破了傳統(tǒng)腹腔鏡的限制。術(shù)中消除了外科醫(yī)生的運(yùn)動(dòng)震顫，使操作更加精準(zhǔn)、安全，避免了不必要的損傷；手術(shù)視野的三維可視化，更利于暴露上腹部組織器官結(jié)構(gòu)，可正確識(shí)別解剖變異；機(jī)器人手術(shù)平臺(tái)上的腕式器械，更能勝任精確控制技術(shù)的挑戰(zhàn)性任務(wù)，如精細(xì)的解剖、縫合，可靠的吻合；為外科醫(yī)生改進(jìn)的人體工程學(xué)也是機(jī)器人系統(tǒng)的一個(gè)重要優(yōu)勢(shì)，它使外科醫(yī)生能舒適地坐在控制臺(tái)，進(jìn)行復(fù)雜的解剖與精確的縫合[10]。也正是基于達(dá)芬奇機(jī)器人提供的操作便利與技術(shù)突破，手術(shù)效果、安全性方面的優(yōu)勢(shì)也逐漸顯現(xiàn)，據(jù)報(bào)道[7,11]，相較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人輔助治療膽總管囊腫的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥(如出血、膽漏)發(fā)生率更低；患者對(duì)手術(shù)直觀體驗(yàn)滿(mǎn)意度更高，進(jìn)一步增強(qiáng)了術(shù)后重返社會(huì)的信心[12]。在我國(guó)，根據(jù)劉斐、黃憲強(qiáng)等研究結(jié)合其早期的臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，機(jī)器人輔助手術(shù)在肝門(mén)暴露、膽腸吻合方面的優(yōu)勢(shì)明顯，手術(shù)效果及遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果顯示，達(dá)芬奇機(jī)器人治療膽總管囊腫的安全性、可靠性顯著[13-15]。

結(jié)合本團(tuán)隊(duì)全機(jī)器人下胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及成熟的膽腸吻合技術(shù)，我們認(rèn)為，機(jī)器人膽總管囊腫手術(shù)的安全可靠性及手術(shù)效果明顯：膽腸吻合時(shí)采用可吸收縫線PD-SⅡ于膽管前后壁進(jìn)行雙向連續(xù)吻合，機(jī)器人清晰放大的3D影像，使術(shù)者對(duì)吻合情況的觀察更清楚，尤其后壁吻合確切，確保了吻合效果，降低了術(shù)后膽漏發(fā)生率；其次，本例患者由于膽總管囊腫巨大，占據(jù)了腹腔大部分空間，使操作空間受到限制，但因?yàn)闄C(jī)器人視野清晰，腕式結(jié)構(gòu)的靈活性突出，對(duì)膽總管內(nèi)壁的觀察更加清晰，并且在精確結(jié)扎膽總管下段的同時(shí)，對(duì)膽總管胰腺段的殘余黏膜進(jìn)行完全燒灼，從而減少了胰液反流、胰瘺、殘余膽管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)然達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)也存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用昂貴、缺乏觸覺(jué)反饋等局限性，相信隨著學(xué)習(xí)曲線及設(shè)備的不斷優(yōu)化，其局限性會(huì)不斷減少。隨著技術(shù)的進(jìn)步、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，對(duì)于膽總管囊腫，機(jī)器人手術(shù)是可行的，可能給患者帶來(lái)更多的裨益，并成為新趨勢(shì)。