李 康,李立幟

(1.福建省福州兒童醫(yī)院，福建 福州，350001；2.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院，福建省立醫(yī)院)

先天性肥厚性幽門狹窄(congenital hypertrophic pyloric stenosis，CHPS)是幽門管異常增生肥厚導(dǎo)致幽門管腔狹窄從而引起胃機(jī)械性不全梗阻，是新生兒期最常見的外科疾病[1]。2014年10月至2018年10月我院共為112例患兒行幽門環(huán)肌切開術(shù)，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析我院收治的112例先天性肥厚性幽門狹窄患兒的臨床資料。術(shù)前根據(jù)患兒非膽汁性嘔吐、幽門超聲提示幽門肌增厚(≥3.5 mm)及上消化道造影幽門通過受阻或可見線樣征及鳥嘴征明確先天性肥厚性幽門狹窄的診斷，分為經(jīng)臍腹腔鏡組與開腹組。兩組患兒均無其他先天性疾病，臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)臍腹腔鏡組 采用右側(cè)繞臍切口，長約1.5 cm，分離皮下，4點(diǎn)鐘方向穿刺5 mm Trocar，建立氣腹，壓力維持在8 mmHg[2]，分別于三點(diǎn)鐘、六點(diǎn)鐘方向穿刺3 mm Trocar，建立操作通道，操作者左手持無損傷鉗固定十二指腸起始部，右手持電鉤，于肥厚的幽門前方無血管區(qū)切開幽門漿肌層，分離鉗分離切口深達(dá)黏膜層，并使黏膜膨出，經(jīng)胃管內(nèi)注入氣體，觀察無活動(dòng)性出血、黏膜無破損后，撤去器械排出氣腹，5-0可吸收線皮下縫合，敷貼包扎切口。

表1 兩組患兒臨床資料的比較

組別性別[n(%)]男女年齡(d)體重(kg)幽門管長度(cm)幽門肌層厚度(cm)幽門指數(shù)(%)經(jīng)臍組42(77.8)12(22.2)28(14,45)3.05(2.90,5.00)19.5(13.9,243)4.4(4.0,5.4)61.0(54.5,74.8)開腹組41(70.7)17(29.3)28(15,45)3.2(3.10,5.10)19.8(14.8,23.2)4.6(4.1,5.6)64.3(52.1,75.3)檢驗(yàn)值a0.732-0.269-0.6540.5860.5240.395P值0.5180.7900.5320.6340.6500.634

a卡方值或Z值

1.2.2 開腹組 手術(shù)入路采用臍上切口，長約3.5 cm，逐層入腹，術(shù)者用手指探查肥厚的幽門，將幽門提出切口，于前壁無血管區(qū)縱行切開部分幽門漿膜層，用分離鉗充分撐開幽門肌層，直至幽門管黏膜膨出，經(jīng)胃管內(nèi)注入氣體，觀察無活動(dòng)性出血、黏膜無破損后，將幽門還納腹腔，逐層關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察指標(biāo) 對比觀察兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)疤痕評分。通過術(shù)后3個(gè)月兩組患兒的切口溫哥華瘢痕評分量表[3]得分比較美觀效果，最高15分，最低分0分，分?jǐn)?shù)越高說明瘢痕越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 病歷資料統(tǒng)一編碼后用EpiData 3.0 建立數(shù)據(jù)庫、SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)(連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布則用中位數(shù)(最小值，最大值)描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間及切口評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。開腹組58例中，2例術(shù)后出現(xiàn)切口愈合不良，其中1例切口裂開，予以切口換藥后好轉(zhuǎn)出院，出院后門診換藥，兩周后復(fù)查切口愈合良好。兩組患兒術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，各有1例復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為再次出現(xiàn)進(jìn)食后噴射性嘔吐，行上消化道造影提示幽門狹窄，均予以禁食、胃腸減壓保守治療無效后再次行幽門環(huán)肌切開術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后無再嘔吐，治愈出院。兩組手術(shù)指標(biāo)見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)指標(biāo)的比較

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后排氣時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)疤痕評分并發(fā)癥(n)經(jīng)臍組29(24,35)1(1,3)7(4,10)3(2,5)3(1,7)1開腹組42(35,60)3(1,5)13(8,24)6(5,14)3(1,7)3檢驗(yàn)值a-9.139-8.063-8.824-9.130-8.733-P值b<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0010.219

a卡方值或Z值

3 討 論

先天性肥厚性幽門狹窄是導(dǎo)致小兒嘔吐的常見消化道疾病，發(fā)病率為0.15%～0.4%。男女發(fā)病率約為4:1，發(fā)病年齡為2～6周，出生2～5周后最為明顯，病因未明[4]。目前有學(xué)者認(rèn)為，發(fā)病機(jī)制可能與胃腸激素、遺傳、環(huán)境等因素有關(guān)，由于患兒幽門括約肌異常肥厚，肌層神經(jīng)調(diào)控異常，使周邊肌肉組織松弛無效，臨床表現(xiàn)為嬰兒期食奶后出現(xiàn)嘔吐，進(jìn)行性加重，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)水、電解質(zhì)代謝紊亂、發(fā)育遲緩及營養(yǎng)不良等，如未及時(shí)診治，可并發(fā)吸入性肺炎、敗血癥等，甚至有生命危險(xiǎn)。因此，一旦確診應(yīng)立即手術(shù)治療。目前，幽門環(huán)肌切開術(shù)是治療本病的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。先天性肥厚性幽門狹窄的患兒常伴有不同程度的脫水及營養(yǎng)不良，并且發(fā)育差。傳統(tǒng)幽門環(huán)肌切開術(shù)創(chuàng)傷大，切口感染、裂開等并發(fā)癥發(fā)生率相對增加[6]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡幽門肌切開術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷小而在臨床得到廣泛應(yīng)用，因其早期術(shù)后喂養(yǎng)、快速康復(fù)及低并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)已逐漸成為治療先天性肥厚性幽門狹窄的首選方法[7]。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步成熟，近年單孔腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于成人與兒童，但安全性及臨床療效仍缺乏足夠認(rèn)識(shí)。本文以肥厚性幽門狹窄患者為研究對象，分析比較經(jīng)臍腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的臨床效果。傳統(tǒng)手術(shù)方法無需建立人工氣腹，可完全消除梗阻，但由于手術(shù)時(shí)間長，腹部切口較長，術(shù)中創(chuàng)傷大，腹部器官的生理紊亂明顯，術(shù)后可能發(fā)生切口疝等多種并發(fā)癥，不利于機(jī)體康復(fù)[8]。腹腔鏡手術(shù)彌補(bǔ)了開放手術(shù)的不足，切口相對較小，視野清晰，損傷小,術(shù)后切口美觀，術(shù)后并發(fā)癥少，胃腸功能恢復(fù)快，術(shù)后喂養(yǎng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間均較短，治療效果顯著，因此得到廣大醫(yī)務(wù)人員及家屬的認(rèn)可[9]。但由于CHPS的發(fā)病人群多為新生兒或嬰幼兒，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，手術(shù)耐受性較差，腹腔空間相對小，腹腔內(nèi)部機(jī)械操作更加困難，因此，外科醫(yī)生更需要具備熟練的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)與技巧。隨著臨床醫(yī)師腹腔鏡技術(shù)水平的提高、新型兒童腹腔鏡手術(shù)器械的使用，腹腔鏡手術(shù)逐漸成為新生兒肥厚性幽門狹窄的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方法。

本研究入選標(biāo)準(zhǔn)：患兒非膽汁性嘔吐、幽門超聲提示幽門肌增厚(≥3.5 mm)及上消化道顯示幽門狹窄或鳥嘴征。經(jīng)臍腹腔鏡組只需由右側(cè)繞臍小切口，避免了開、關(guān)腹時(shí)間，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)也減少了麻醉風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中對患兒的打擊。在分離幽門環(huán)肌的過程中，鏡下用電凝鉤打開幽門肌層，分離鉗插入、分離肌層，有效電凝止血，從而可明顯減少術(shù)中出血[10]。腹腔鏡手術(shù)無需將幽門、十二指腸提出腹腔外操作，對腹部器官的干擾很小。因此，經(jīng)臍腹腔鏡組術(shù)后肛門排氣時(shí)間明顯早于傳統(tǒng)開腹組。腹腔鏡組未發(fā)生切口破裂，開腹手術(shù)切口較大，新生兒腹壁一般較薄，術(shù)后反復(fù)哭鬧，腹壓增高，容易發(fā)生切口愈合不良甚至切口裂開，延長了住院時(shí)間。本研究中，開腹組58例患兒中2例術(shù)后出現(xiàn)切口愈合不良，其中1例切口裂開，予以切口換藥后好轉(zhuǎn)出院，出院后門診換藥，兩周后復(fù)查切口愈合良好。兩組患兒術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，各有1例復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為再次出現(xiàn)進(jìn)食后噴射性嘔吐，行上消化道造影提示幽門狹窄，均予以禁食、胃腸減壓保守治療無效后再次行幽門環(huán)肌切開術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后無再嘔吐，治愈出院。其中腔鏡組復(fù)發(fā)1例，發(fā)生在開展腹腔鏡技術(shù)初期，可能因技術(shù)操作不熟練，縱切深度不到位所致，經(jīng)學(xué)習(xí)曲線及按照彩超術(shù)前分析，充分掌握縱切深度及長度后，未再發(fā)生復(fù)發(fā)病例，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)意義。分型按溫哥華瘢痕評定量表提示，腹腔鏡組術(shù)中切口隱藏，更容易被父母接受。

經(jīng)臍腹腔鏡幽門肌切開術(shù)應(yīng)注意以下方面：(1)由于患兒的腹壁較薄，肌肉張力較弱，皮下組織松弛，Trocar容易脫落。建議使用一次性3 mm Trocar，區(qū)別于傳統(tǒng)Trocar，質(zhì)量較輕，容易固定，切口選擇根據(jù)嬰兒臍部天然皺紋。(2)電凝鉤切開幽門環(huán)肌無血管區(qū)的漿肌層及肌肉淺層，一般深度在2～3 mm，切開長度與幽門管縱軸長度相近；切開位置距十二指腸端約2 mm，盡可能避免十二指腸穿孔。如果術(shù)前彩色多普勒提示幽門肌層厚度為5～6 mm或更大，切開深度可適當(dāng)加深，甚至可達(dá)4 mm。(3)使用電鉤分離幽門肌肉時(shí)，雖然選擇了無血管區(qū)域，但往往有一點(diǎn)滲出，無需處理。(4)判斷胃黏膜穿孔一是將少量空氣注入胃管，進(jìn)行空氣試驗(yàn)；二是利用腹腔鏡放大作用，直視下觀察胃黏膜，如果黏膜層完全凸出，則認(rèn)為無損傷；如果黏膜層塌陷，則考慮黏膜有損傷。

經(jīng)臍腹腔鏡下行幽門環(huán)肌切開術(shù)療效確切，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后康復(fù)快，住院時(shí)間短，手術(shù)瘢痕隱蔽性更好，美容效果更好，值得臨床推廣。