劉 勇，吳海濱

(延安市人民醫(yī)院，陜西 延安，716000)

治療性切除后輔助化療目前仍是T4期結腸癌患者的標準治療方法。腹腔鏡手術治療T4期結腸癌可能是可以嘗試的方式，并可能提供與開放手術結果相當?shù)牧己门R床結果與腫瘤學結果[1-3]。腹腔鏡手術治療T4期結腸癌仍然存在爭議，因為可能存在較高的不完全切除率，并且經(jīng)常需要在術中調整手術方案。此外，T4期結腸癌需要進行廣泛的整塊切除，以進行治愈性治療。因此，治療指南建議采用開放手術治療T4期結腸癌。多年來，腹腔鏡整塊切除被認為是繁瑣、冗長且對根治性治療具有挑戰(zhàn)性的。此外，對于右側T4期結腸癌，與左側結腸癌腹腔鏡手術相比，整塊切除在技術上要求更高、預后更差。考慮到腹腔鏡手術技術的進步，目前尚不清楚腹腔鏡手術治療T4期結腸癌的腫瘤結果[4-7]。因此，本研究的目的是比較腹腔鏡與開放手術治療右側及左側T4期結腸癌的腫瘤學及臨床結果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2010年1月至2013年12月接受結腸癌治愈性手術治療的患者。本研究得到我院倫理機構審查委員會的批準。823例結腸癌病例中，126例為T4期原發(fā)性結腸癌且證實為腺癌。T4期的標準是在外膜或漿膜層之外的腫瘤侵襲，通過病理檢查確認。排除標準：(1)T1～T3期結腸癌；(2)姑息性手術；(3)除腺癌外的組織學類型；(4)遺傳性癌癥；(5)同步結腸癌或數(shù)據(jù)不充分。將患者分為右側結腸癌組(right colon cancer，RCC組)與左側結腸癌組(left colon cancer，LCC組)。從遠端橫結腸至闌尾被分類為RCC，結腸脾曲至乙狀結腸被分類為LCC。126例患者中65例接受腹腔鏡手術，61例行開放手術，其中腹腔鏡組中7例中轉開腹。53例T4期RCC患者中，27例行腹腔鏡手術，26例行開腹手術，4例中轉開腹。73例T4期LCC患者中，38例行腹腔鏡手術，35例行開腹手術，3例中轉開腹。

1.2 手術方法 患者均接受標準化外科手術，包括完整的結腸切除術及中央血管結扎術。腹腔鏡手術的原則與開腹手術相同。如果通過腹腔鏡手術難以切除鄰近器官或進一步切除鄰近組織，則中轉開腹。從術中恢復結果看，建議對T4期患者進行輔助治療。輔助方案包括5-FU(氟尿嘧啶)、口服卡培他濱及FOLFOX(5-氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、奧沙利鉑)。本研究中112例(88.9%)接受輔助化療。術后進行隨訪，直至最后一次門診檢查或死亡。分析的主要終點是腫瘤學結果，包括5年無病生存期(desease free survival，DFS)及5年總生存期(overall survival，OS)。次要終點是R0(完整切除，所有切緣陰性)切除率及臨床結果，包括并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的連續(xù)變量計算均值及標準差以描述其分布特征，偏態(tài)分布或非正態(tài)分布連續(xù)變量計算中位數(shù)以描述其分布特征，分類變量則計算頻率及百分比(%)。采用χ2檢驗、t檢驗比較分類資料及連續(xù)資料組間差異。本研究應用Kaplan-Meier方法估計存活率，并采用Log-Rank檢驗比較組間生存時間的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 腹腔鏡組與開放組治療RCC的臨床療效分析 兩組患者臨床特征差異無統(tǒng)計學意義。兩組CEA差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；腹腔鏡組手術時間長于開腹組(P<0.05)，但失血量較少(P<0.05)。在術后恢復方面，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，10例患者發(fā)生術后并發(fā)癥，其中8例Clavien-Dindo分級小于Ⅱ級(4例切口裂開或感染、2例長期腸梗阻、1例輕微滲漏、1例尿潴留)；2例Clavien-Dindo分級大于Ⅲ級(1例腸瘺、1例出血)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

組別年齡(年)男性(n)體重指數(shù)(kg/m2)術前CEA(ng/mL)位置(n)盲腸升結腸橫結腸腹腔鏡組61.23±31.081222.64±1.2812.63±1.088163開放組59.82±30.421023.11±1.0612.82±1.268144t/χ2值0.6790.6840.647-0.5900.257P值0.4230.4240.3360.5580.879

續(xù)表1

組別手術時間(min)出血量(mL)住院時間(d)Clavien-Dindo分級(n)Ⅰ,ⅡⅢ,Ⅳ合計輔助化療(n)腹腔鏡組186.47±6.22260.28±5.1810.82±1.2431424開放組172.26±5.46325.42±8.2612.61±1.8651622t/χ2值1.6621.9761.3560.6810.0010.1741.319P值0.0460.0320.1280.4090.9780.6760.168

2.2 腹腔鏡組與開放組RCC腫瘤學及隨訪結果 腹腔鏡組腫瘤直徑小于開放組(P<0.05)。總體而言，7例患者接受腹腔鏡聯(lián)合開放切除術(3例腹壁/腹膜/腹膜后腫瘤切除術、2例小腸腫瘤切除術、1例十二指腸腫瘤切除術、1例肝臟腫瘤切除術)。腹腔鏡組與開放組(7.41% vs.19.23%)聯(lián)合切除率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，并且R0切除率(92.59% vs.96.15%)相似，且組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。對T4期RCC患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)，患者中位數(shù)持續(xù)時間為40個月(5～92個月)，腹腔鏡組與開放組5年DFS(48.62% vs.59.13%，P=0.090)、5年OS(59.02% vs.69.01%，P=0.282)差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 腹腔鏡組與開放組LCC的臨床療效 腹腔鏡組手術時間長于開放組，出血量少于開放組，其余指標兩組差異均無統(tǒng)計學意義。13例患者術后發(fā)生并發(fā)癥，11例Clavien-Dindo分級小于Ⅱ級(6例切口裂開或感染、2例長期腸梗阻、1例輕微滲漏、1例尿潴留、1例尿路感染)；2例Clavien-Dindo分級大于Ⅲ級(1例腸瘺、1例出血)。見表3。

組別例數(shù)(n)腫瘤大小(cm)淋巴結數(shù)量(n)淋巴結轉移(n)N0N+轉移淋巴結數(shù)量(n)分期(n)T4aT4b腹腔鏡組276.24±0.7279181.63±0.22720開放組268.41±1.03810161.84±0.61620t/χ2值2.6780.6870.4330.3250.433P值0.0080.2860.8660.9280.862

續(xù)表2

組別淋巴侵襲[n(%)]聯(lián)合切除[n(%)]R0切除率[n(%)]5年DFS(%)5年OS(%)腹腔鏡組19(70.37)2(7.41)25(92.59)48.6259.02開放組17(65.38)5(19.23)25(96.15)59.1369.01t/χ2值0.5690.7490.6791.6750.689P值0.6020.3870.3980.0900.282

組別例數(shù)(n)年齡(年)男性(n)體重指數(shù)(kg/m2)術前CEA(ng/mL)位置(n)脾曲降結腸乙狀結腸直腸乙狀結腸腹腔鏡組3861.34±30.672323.21±1.6320.63±2.1227209開放組3561.40±30.422022.84±1.2119.8±1.8826189t/χ2值0.3880.5571.6650.3900.059P值0.9720.6080.1180.9040.996

續(xù)表3

組別手術時間(min)出血量(mL)住院時間(d)Clavien-Dindo分級(n)Ⅰ,ⅡⅢ,Ⅳ合計輔助化療(n)腹腔鏡組203.22±7.20276.10±8.2210.84±1.4251634開放組179.31±4.28315.26±10.6812.61±1.6961732t/χ2值3.21217.6361.2930.2260.0040.6781.285P值0.002<0.0010.1320.6340.9530.3020.168

2.4 腹腔鏡組與開放組LCC的腫瘤學及隨訪結果 腹腔鏡組腫瘤直徑小于開放組(P<0.05)。盡管腹腔鏡組顯示出更高的淋巴結陽性率，但兩組轉移淋巴結數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。15例患者接受聯(lián)合切除術(5例腹壁/腹膜/腹膜后腫瘤切除術、3例泌尿器官腫瘤切除術、3例婦科器官腫瘤切除術、2例小腸腫瘤切除術、2例多器官腫瘤切除術)。與RCC組結果相似，腹腔鏡組與開放組聯(lián)合切除率(15.79% vs. 25.71%，P>0.294)差異無統(tǒng)計學意義，且兩組R0切除率(94.74% vs. 94.29%)相近。對T4期LCC患者進行隨訪，中位數(shù)持續(xù)時間為48個月(2～96個月)，腹腔鏡組與開放組5年DFS(62.22% vs. 60.81%，P=0.542)、5年OS(72.13% vs.71.62%，P=0.608)差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

3 討 論

腹腔鏡手術可用于治療T4期腫瘤，但由于切除不完全的可能性及頻繁轉為開放手術的需要，是否適于T4結腸癌患者仍存有爭議。傳統(tǒng)開腹手術時，我們能清晰看到病變相關情況及部位，可徹底清除病灶，但創(chuàng)傷較大。本研究中，腹腔鏡手術后并發(fā)癥發(fā)生率與開放手術差異無統(tǒng)計學意義，術中出血量較開放手術組少(P<0.05)，主要因腹腔鏡手術創(chuàng)面較開放手術小，因此出血量也更少。開放手術中最常見并發(fā)癥為切口相關感染，與以往報道一致[8]。但各組間的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率相似。腹腔鏡手術時，我們體會，相較開腹手術，腹腔鏡的視野更清晰，可更容易地顯示腫瘤的解剖位置。行腹腔鏡結腸癌根治術時，應注意以下幾點，首先，Toldt筋膜間隙的游離，可用紗球鈍性游離，以避免損傷結腸系膜后層或腎前筋膜。第二，結腸脾曲的游離及脾臟的保護，脾曲的游離我們采用橫向入路法[9]；游離結腸脾曲，牽拉時應避免暴力，在外側方游離時，應盡可能早些切斷脾結腸韌帶。而對于腹側游離時，應盡可能全程看見脾臟，這樣能指引切線方向且能避免損傷脾臟。第三，淋巴結清掃與血管保護，針對不同部位的結腸癌采取不同的方式，如果為降結腸、升結腸或乙狀結腸上端，則保留結腸中動脈分支血管，并清掃腸系膜下血管根部區(qū)域淋巴結；如果為橫結腸，則保留乙狀結腸血管下方分支及直腸上動脈，根部斷扎結腸中血管+結腸中血管根部淋巴結清掃。最后，神經(jīng)與輸尿管的保護，對于神經(jīng)，研究顯示[10]，上腹叢的左右側束及束間交通支與腸系膜下動脈根部的關系比較密切。右側束由于位于腎前筋膜下，只需分離層面正確即可；左側束降支距腸系膜下動脈起點的距離不是恒定的，游離時容易損傷上腹下叢左側束，但如果能辨認出左側束降支，在下方斷扎腸系膜下動脈，這樣就能對上腹叢左側束起到保護作用。對于輸尿管，我們透過菲薄的腎前筋膜顯露出生殖血管及輸尿管。此外，腹腔鏡手術治療T4期結腸癌的關注點之一是腫瘤組織的切除不完全，這與預后較差有關。本研究中，腹腔鏡組與開放組均達到90%以上的治愈性切除率。

組別例數(shù)(n)腫瘤大小(cm)淋巴結數(shù)量(n)淋巴結轉移(n)N0N+轉移淋巴結數(shù)量(n)分期(n)T4aT4b腹腔鏡組386.71±0.42611270.93±0.161028開放組358.94±0.89718170.82±0.14827t/χ2值3.2111.2943.5670.5450.678P值0.0020.122<0.0010.5620.496

續(xù)表4

組別淋巴侵襲[n(%)]聯(lián)合切除[n(%)]R0切除率[n(%)]5年DFS(%)5年OS(%)腹腔鏡組26(68.42)6(15.79)36(94.74)62.2272.13開放組24(68.57)9(25.71)33(94.29)60.8171.62t/χ2值0.4341.0990.4340.6690.505P值0.8680.2940.8680.5420.608

RCC組中轉開腹率為14.81%，LCC組為7.89%。主要原因為腫瘤較大，需要延長切口并處理累及的相鄰器官。文獻報道[11-12]，改變手術方案的患者有不良的腫瘤學結果，這是我們研究中確定的一種趨勢。但總體而言，中轉率相對較低。值得注意的是，病情嚴重的晚期癌癥患者行腹腔鏡手術時更改方案的可能性較高，主要得益于本研究中腹腔鏡手術的外科醫(yī)生具有豐富的臨床經(jīng)驗(400次以上腹腔鏡手術)。因此，我們無法得出結論，從腹腔鏡到開放手術轉換相關的不良腫瘤學結果是由于回顧性設置(本研究的局限性)還是轉換本身的多重偏差。需要進一步的前瞻性研究解決此問題。

關于腫瘤學結果，本研究結果表明腹腔鏡手術對于T4期LCC患者可能是更加安全的手術方法。盡管腹腔鏡手術的長期生存率并不差，但腹腔鏡手術治療T4期 RCC并不像開放手術那樣有效。有學者提出了RCC與LCC臨床、病理、遺傳特征的差異，導致RCC生存率低于LCC，尤其晚期患者。本研究結果相似，與LCC組相比，RCC生存率較低(5年DFS：48.62% vs.62.22%，P=0.007，5年OS：59.02% vs.72.13%，P=0.036)。T4期結腸癌可能是浸潤性并且可擴散至鄰近器官，與LCC相比，對RCC相鄰器官的浸潤可能導致根治性切除的困難更大。因此，采用腹腔鏡手術的標準原則實現(xiàn)T4期 RCC的完全切除可能更困難。盡管本研究中腹腔鏡組達到了良好的R0切除率，但在沒有病理檢測的情況下可能存在缺失或隱藏的微轉移。

T4期已被確定為Ⅱ期、Ⅲ期癌癥預后不良的主要組織病理學指標[13]。T4期結腸癌患者腹膜癌的風險顯著增高，這是部分患者唯一的轉移部位[14-15]。本研究中，RCC(21/53，39.62%)的全身及不可切除復發(fā)率高于LCC(23/73，31.51%)。這可能是T4期 RCC患者可能出現(xiàn)的長期腫瘤不良結果，應謹慎考慮腹腔鏡手術，以確保腫瘤的安全性。然而，基于腫瘤位置的哪些生物學差異轉化為對預后的顯著影響尚不清楚。右側結腸的T4期腫瘤在接受根治性切除術患者中的行為尚未得到充分解決，需要進一步研究[16-18]。

總體而言，本研究結果表明，腹腔鏡手術可為開放手術提供安全的替代方案，用于治療T4期 LCC的腫瘤學結果可與開放手術相媲美。