施 展，曲發(fā)軍，胡傳義，褚 健，葉劍青，干思舜，儲(chǔ)傳敏，曹建偉，章 璟，鄭景存，徐冀東，張向民，張 鶴，崔心剛,

(1.浙江省臺(tái)州市第一人民醫(yī)院，浙江 臺(tái)州，318020；2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬上海公利醫(yī)院；3.第二軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院)

近年，隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科手術(shù)領(lǐng)域的日益普及，腹腔鏡腎部分切除術(shù)越來越受到臨床泌尿外科醫(yī)師的青睞。研究表明，相較傳統(tǒng)開放手術(shù)，腹腔鏡腎部分切除術(shù)可達(dá)到良好的手術(shù)效果及腫瘤治療目的，具有相同的遠(yuǎn)期與近期效果[1]。但其中腎門部中央型腎腫瘤，由于自身特性，包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、切緣陽性率高、術(shù)后并發(fā)癥多等，使得腹腔鏡腎部分切除術(shù)受到了極大挑戰(zhàn)[2]。2016年4月至2018年12月我中心共采用腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎門部中央型腎腫瘤18例，手術(shù)效果較好，隨訪結(jié)果滿意。現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年4月至2018年12月共收治18例腎門部中央型腎腫瘤患者，其中男10例，女8例，平均(51.1±15.2)歲；左側(cè)8例，右側(cè)10例。腫瘤最大徑(2.8±1.1)cm，R．E．N．A．L評(píng)分(8.5±1.2)分?；颊呔鶠轶w檢或因其他疾病行B超或CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腎腫瘤。術(shù)前行腎動(dòng)脈CTA明確腎動(dòng)脈情況，行智能型定性定量分析(intelligent qualitative and quantitative analysis，IQQA)三維重建明確腎動(dòng)脈分支情況及與腫瘤的關(guān)系[3]，并行腎臟腎小球?yàn)V過率檢查評(píng)估分腎功能。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，患者取健側(cè)臥位，頭低足低折刀位，腰部適當(dāng)墊高。健側(cè)下肢屈曲、患側(cè)下肢伸直，雙腿間墊厚墊，妥善固定上述體位。根據(jù)腫瘤位置、大小及偏向腎臟背側(cè)或腹側(cè)，決定采用相應(yīng)的經(jīng)腹膜后入路(n=6)或經(jīng)腹腔入路(n=12)。

1.2.1 手術(shù)入路選擇[4](1)經(jīng)腹膜后入路：于腋后線12 肋下做縱向切口，長(zhǎng)1～2 cm，切開皮膚與皮下組織，置入中彎鉗垂直戳入、穿透腰背筋膜，鈍性分離肌層與腰背筋膜。置入食指將腹膜推向腹側(cè)，將腹膜外脂肪推向內(nèi)側(cè)。置入氣囊擴(kuò)張器，充入1 000 mL氣體，維持1 min后退出，以此擴(kuò)張腹膜后間隙。于腋前線肋弓下及腋中線髂嵴上各做1～2 cm小切口，分別穿刺Trocar。充入CO2建立氣腹，壓力維持在13～15 mmHg。沿腎臟背側(cè)分離出腎動(dòng)脈(圖1)，沿腰大肌分離出輸尿管。(2)經(jīng)腹腔入路：于腹直肌外側(cè)緣臍上2 cm做切口，切開皮膚及皮下組織，穿刺氣腹針，突破腹直肌前鞘、后鞘及腹膜，充入CO2建立氣腹，壓力維持在14 mmHg，穿刺12 mm Trocar，置入腹腔鏡。在腹腔鏡直視下分別于鎖骨中線肋緣下2 cm、髂前上棘內(nèi)上方3 cm處穿刺12 mm Trocar。打開結(jié)腸旁溝附近的側(cè)腹膜，下拉腸管。分離出輸尿管，分離顯露腎蒂，先找到腎靜脈，在腎靜脈深面分離顯露腎動(dòng)脈，用血管吊帶環(huán)繞備用。

1.2.2 暴露及切除腎腫瘤 通過術(shù)前及術(shù)中閱讀CT片，對(duì)腎腫瘤位置、大小及生長(zhǎng)方式仔細(xì)判斷。充分游離腫瘤周邊區(qū)域，完全顯露腎腫瘤(圖2)。顯露腫瘤的同時(shí)，進(jìn)一步顯露腎動(dòng)脈、腎靜脈的分支血管及輸尿管的毗鄰關(guān)系，以防誤傷腎蒂血管與輸尿管。應(yīng)用腔內(nèi)超聲準(zhǔn)確判斷腫瘤邊界。阻斷腎動(dòng)脈或分支動(dòng)脈，必要時(shí)阻斷腎靜脈，結(jié)合鈍性推剝與銳性切割，完整切除腫瘤(圖3)。觀察腎臟創(chuàng)面，采用單極或雙極電凝預(yù)止血操作。

1.2.3 縫合創(chuàng)面、早期開放血流技術(shù) 使用Quill 0號(hào)可吸收倒刺縫線連續(xù)縫合腎臟內(nèi)層髓質(zhì)創(chuàng)面，遇血管斷端及腎盂破口時(shí)，需要重點(diǎn)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)縫合(圖4)。此后，用Quill 1號(hào)可吸收倒刺縫線縫合外層皮質(zhì)創(chuàng)面(圖5)，遇創(chuàng)面張力大、難以完全對(duì)合或不適合行創(chuàng)緣對(duì)合時(shí)，采用鎖邊縫合的方法予以縫合。此后開放腎臟血流，恢復(fù)腎臟供血。此時(shí)再次采用1號(hào)可吸收倒刺縫線連續(xù)縫合腎臟皮質(zhì)創(chuàng)面進(jìn)行加固縫合(圖6)。根據(jù)術(shù)前IQQA三維重建的影像，明確腎動(dòng)脈分支情況。明確腫瘤由分支血管供血時(shí)，可于術(shù)中完全分離腎門動(dòng)脈血管，結(jié)合IQQA的血管重建結(jié)果，尋及供應(yīng)腫瘤的分支動(dòng)脈，此時(shí)可采用序貫血流阻斷法，即先行腎動(dòng)脈全阻斷，縫合完內(nèi)層創(chuàng)面后僅行分支動(dòng)脈阻斷。

1.3 標(biāo)本的取出 將標(biāo)本置入標(biāo)本袋，沖洗手術(shù)區(qū)域。放置引流管，取出標(biāo)本并縫合切口。

圖1 分離顯露腎動(dòng)脈 圖2 分離顯露腎腫瘤及周圍結(jié)構(gòu)

圖3 完整切除腎腫瘤 圖4 使用Quiil 0號(hào)線縫合內(nèi)層創(chuàng)面

圖5 使用Quill 1號(hào)線縫合外層創(chuàng)面 圖6 加固縫合腎臟外層創(chuàng)面

2 結(jié) 果

16例患者均在腹腔鏡下順利完成腎部分切除術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)行腎部分切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均(134.5±18.4)min，平均熱缺血時(shí)間(19.1±3.8)min，術(shù)中出血量平均(88.5±10.2)mL，術(shù)后引流管平均留置(4.8±0.5)d，術(shù)后平均住院(6.5±0.5)d。術(shù)后囑患者絕對(duì)臥床48～72 h，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止劇烈活動(dòng)。3例患者出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重出血，2例經(jīng)數(shù)字減影血管造影及選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療后痊愈，1例患者保守治療無效而行開放腎切除術(shù)；1例患者術(shù)后出現(xiàn)漏尿，經(jīng)保守治療后痊愈。術(shù)后隨訪患腎腎小球?yàn)V過率，2例患者較術(shù)前下降明顯，其中1例合并腎動(dòng)脈硬化疾病，另1例術(shù)后曾接受選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)，余者術(shù)后患腎腎小球?yàn)V過率下降幅度不明顯，提示患腎功能恢復(fù)良好。術(shù)后病理結(jié)果：14例為透明細(xì)胞癌，4例為嫌色細(xì)胞癌。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的日臻成熟，腹腔鏡腎部分切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證也逐漸放寬。以往手術(shù)難度巨大的腎門部中央型腎腫瘤，也可嘗試接受腹腔鏡腎部分切除術(shù)，從而獲得很好的治療效果。所謂腎門部中央型腎腫瘤，國(guó)際上也存有爭(zhēng)議。比較公認(rèn)的定位為[5]：腫瘤靠近腎門，腫瘤的邊界距腎蒂血管或腎盂集合系統(tǒng)的距離小于5 mm。本研究囊括的腎門部中央型腎腫瘤，也是采用的這一定義方法。這種類型的腫瘤有其自身的特點(diǎn)[6]，主要包括：(1)腫瘤靠近腎門結(jié)構(gòu)，術(shù)中極易損傷腎臟血管或腎盂輸尿管；(2)術(shù)中腫瘤切除困難，容易導(dǎo)致腫瘤包膜破損，從而造成腫瘤殘留或種植轉(zhuǎn)移；(3)腫瘤創(chuàng)面邊緣可能缺少正常腎組織，從而導(dǎo)致創(chuàng)面對(duì)合困難、張力大；(4)術(shù)后創(chuàng)面出血的可能性大，術(shù)后易出現(xiàn)需要急診處理的延遲性出血等突發(fā)情況；(5)術(shù)中腎臟熱缺血時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后易出現(xiàn)患腎功能不全甚至腎萎縮；(6)術(shù)中創(chuàng)面縫合效果不佳，術(shù)后創(chuàng)面出血時(shí)血液可進(jìn)入破潰的集合系統(tǒng)，從而使出血難以自限。

因?yàn)榇嬖谝陨现T多挑戰(zhàn)性，因此對(duì)于腎門部中央型腎腫瘤而言，通常面臨術(shù)式的諸多綜合考慮，某些情況下為保證手術(shù)整體的安全性，而采用根治性腎切除術(shù)。但對(duì)于某些特殊群體而言，術(shù)后腎功能的保留可極大地提高生活質(zhì)量，如孤立腎腎腫瘤。因此，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)師而言，在充分評(píng)估并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身腹腔鏡技術(shù)水平，可嘗試行腎部分切除術(shù)。在所有并發(fā)癥中，我們認(rèn)為，術(shù)后出血、漏尿、腎功能不全是最為嚴(yán)重的情況[7]。首先，出血是最為兇險(xiǎn)的，本研究中3例患者發(fā)生嚴(yán)重出血，術(shù)后分析原因考慮為腫瘤較大，切除后創(chuàng)面張力大，導(dǎo)致對(duì)合困難，從而影響了術(shù)后創(chuàng)面對(duì)合的止血效果。其次，患腎功能嚴(yán)重受損甚至患腎萎縮，往往意味著“保腎”價(jià)值的無法體現(xiàn)，對(duì)于腎部分切除術(shù)而言是最為“得不償失”的情況。造成患腎功能不全的原因很多[8]，如腫瘤過大、切除了較多的腎組織；切除腫瘤及縫合創(chuàng)面過程中，切斷、阻斷了腎實(shí)質(zhì)的血供；術(shù)中腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間較長(zhǎng)，腎臟熱缺血時(shí)間較長(zhǎng)，造成腎組織較重的熱缺血再灌注損傷。其中，腎組織熱缺血再灌注損傷是可通過技術(shù)改良而獲益的最主要方面[9]。我們通過對(duì)早期開放血流技術(shù)進(jìn)行改良，在保證縫合效果確切的基礎(chǔ)上，縮短了腎臟的熱缺血再灌注時(shí)間，從而為術(shù)后腎功能的恢復(fù)提供了有利條件。我們的技術(shù)優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在：(1)通過對(duì)術(shù)前IQQA重建，對(duì)腎門處的血管及供應(yīng)腫瘤的血管充分了解，從而為術(shù)中的精確縫合及序貫血流阻斷技術(shù)提供了技術(shù)保障；(2)腎門部位的腫瘤被切除后，創(chuàng)面往往難以在低張力的情況下有效關(guān)閉，此時(shí)需要行鎖邊縫合，即充分利用周圍正常的腎包膜，在低張力的狀態(tài)下有效縫合創(chuàng)面；(3)對(duì)于腎門部腫瘤而言，往往需要充分游離到腎動(dòng)脈的二級(jí)、三級(jí)分支。結(jié)合術(shù)前IQQA三維血管重建的結(jié)果，可選擇行全腎動(dòng)脈阻斷、分支腎動(dòng)脈阻斷及序貫血流阻斷法[10]。三種阻斷法執(zhí)行的都是 “2+1”的縫合操作[11]，即縫合完內(nèi)層與外層創(chuàng)面后，開放血流，在無缺血狀態(tài)下行加固創(chuàng)面縫合。全腎動(dòng)脈阻斷法針對(duì)腎臟、腫瘤血供復(fù)雜或腎動(dòng)脈分支較晚的情況。分支血流阻斷法可應(yīng)用于腫瘤有較明確的分支血管供應(yīng)，阻斷分支腎動(dòng)脈后可獲得良好的手術(shù)視野，這一技術(shù)的應(yīng)用有較為嚴(yán)格的適應(yīng)證，術(shù)中容易出現(xiàn)創(chuàng)面出血、視野不佳的情況，某些情況下需要重新補(bǔ)行全腎動(dòng)脈阻斷。而序貫血流阻斷法可應(yīng)用于更為廣泛的情況。序貫血流阻斷技術(shù)是在結(jié)合分支阻斷及“2+1”縫合技術(shù)上提供的新理念與新方法。具體操作為：分離腎動(dòng)脈主干及分支血管后，行全腎動(dòng)脈及分支動(dòng)脈雙重阻斷；切除腫瘤后行創(chuàng)面內(nèi)雙極電凝止血、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)血管斷端縫合止血、集合系統(tǒng)破損處縫合關(guān)閉的操作，然后開放腎動(dòng)脈主干的阻斷夾，僅行分支動(dòng)脈的阻斷；在分支阻斷的條件下，行切除創(chuàng)面的第2次縫合操作；然后開放分支動(dòng)脈的阻斷夾，行無阻斷操作，在無阻斷血流的條件下，行再次創(chuàng)面加固縫合操作。序貫血流阻斷技術(shù)可達(dá)到“進(jìn)可攻、退可守”的目的。

所謂早期開放血流，一定是在創(chuàng)面出血得到初步有效控制的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，其核心理念是“2+1”縫合技術(shù)，其技術(shù)準(zhǔn)備是IQQA三維血管重建，其技術(shù)革新是序貫血流阻斷技術(shù)。我們認(rèn)為，對(duì)于腎門部中央型腎腫瘤而言，在術(shù)者技術(shù)水平達(dá)到一定程度的基礎(chǔ)上，可常規(guī)開展腎部分切除術(shù)。為了更有效地保護(hù)患腎功能的恢復(fù)，包含一系列技術(shù)保障的早期血流開放技術(shù)對(duì)患腎功能的遠(yuǎn)期恢復(fù)大有裨益，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。