尚培中，張金江，李曉武，苗建軍，張 偉，王 金，呂瑞昌，劉 冰，杜 鵑

(中國人民解放軍第二五一醫(yī)院，河北 張家口，075000)

小體積萎縮性膽囊炎膽囊長徑<4 cm，較大體積萎縮性膽囊炎的病理解剖改變更為復(fù)雜，尤其膽囊三角、膽囊管纖維化閉塞、攣縮或消失的患者，傳統(tǒng)經(jīng)典腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)損傷肝外膽管的風(fēng)險(xiǎn)較大，一直是膽道外科領(lǐng)域微創(chuàng)治療最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一[1-5]。近年，我們以“膽囊廢棄術(shù)”新理念為指導(dǎo)，成功采用腹腔鏡手術(shù)治療小體積萎縮性膽囊炎患者184例，在不中轉(zhuǎn)開腹的前提下，未發(fā)生醫(yī)療性意外膽管損傷，患者恢復(fù)良好，取得了滿意的近期與遠(yuǎn)期療效。現(xiàn)將其技術(shù)要點(diǎn)與安全性分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年3月至2018年2月我院共采用腹腔鏡手術(shù)治療膽囊良性疾病7 712例，其中小體積萎縮性膽囊炎184例，占同期手術(shù)的2.4%；男20例，女164例；18～94歲，平均(58.9±15.3)歲。術(shù)前曾有右上腹不適或隱痛反復(fù)發(fā)作157例，病程1～28年，平均(8.3±4.4)年，術(shù)前均行彩超及膽管MRI成像檢查；無明顯癥狀偶然由彩超查體發(fā)現(xiàn)27例。單發(fā)結(jié)石孤立型36例，多發(fā)結(jié)石充滿型147例，膽囊管結(jié)石性梗阻膽囊無結(jié)石空虛型1例；其中合并膽總管結(jié)石26例。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻。按照病理解剖改變區(qū)分5種情況采用不同的膽囊廢棄術(shù)。(1)膽囊管、膽囊三角均可分離：采用經(jīng)典腹腔鏡膽囊切除術(shù)，常規(guī)游離膽囊管、膽囊動(dòng)脈，分別施夾離斷或一并處理(圖1～圖3)；(2)膽囊管可分離，膽囊三角閉塞：游離膽囊管并施夾、切斷，三角區(qū)的膽囊壁可曠置或剖開膽囊取石后再切除(圖4～圖6)；(3)膽囊管閉塞或消失，膽囊三角可分離：游離膽囊三角區(qū)一側(cè)的膽囊壁，從容處理膽囊動(dòng)脈，采用壺腹縫合術(shù)關(guān)閉膽囊殘腔(圖7～圖9)；(4)膽囊管與膽囊三角均閉塞消失：酌情采取壺腹縫合術(shù)或壺腹曠置術(shù)。膽囊壁與膽總管之間缺損較大，或?yàn)轵T跨性膽囊管結(jié)石，甚至形成Mirizzi綜合征，需利用殘存的膽囊壁修復(fù)缺損(圖10～圖12)；(5)膽囊壁與周圍臟器嚴(yán)重纖維化粘連甚至形成內(nèi)瘺：剖開膽囊，將與周圍臟器粘連的膽囊壁留給粘連的臟器，保留肝側(cè)膽囊壁與膽總管側(cè)膽囊壁，取凈結(jié)石后根據(jù)前述4種情況分類處理膽囊管及膽囊三角，酌情縫合或放置引流(圖13～圖15)；(6)合并膽總管結(jié)石的處理：酌情選擇膽囊管入路、膽囊管膽總管匯合部微切開入路、膽總管前壁切開入路等方式。

圖1 彩超示膽囊單發(fā)結(jié)石孤立型萎縮 圖2 游離膽囊管 圖3 膽囊完全切除

圖4 膽管MRI顯示膽囊多發(fā)結(jié)石充滿型萎縮 圖5 游離膽囊管 圖6 膽囊大部切除取石后曠置三角區(qū)膽囊壁

圖7 彩超示膽囊單發(fā)結(jié)石孤立型萎縮 圖8 游離切斷膽囊動(dòng)脈 圖9 膽囊部分切除取石后縫合壺腹

2 結(jié) 果

184例均順利完成手術(shù)，158例未合并膽總管結(jié)石，86例3孔法施術(shù)，72例4孔法施術(shù)；無一例中轉(zhuǎn)開腹及膽管損傷。術(shù)中出血量0～15 mL，平均(6.4±4.5)mL。術(shù)后膽漏2例，引流量30～80 mL/d，持續(xù)引流2～4 d自愈。術(shù)后住院3～7 d，平均(4.1±1.6)d；26例合并膽總管結(jié)石，4孔法施術(shù)，其中經(jīng)膽囊管入路3例，經(jīng)匯合部微切開11例，取石后均直接夾閉膽囊管，或縫合膽囊管及切開的膽總管側(cè)壁；前壁切開12例，其中放置膽管內(nèi)支撐管一期縫合3例，放置T管9例，術(shù)后均無出血、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生，30 d造影正常后拔除T管。通過電話、微信隨訪152例，隨訪率82.6%，隨訪6～72個(gè)月，平均(36.2±27.8)個(gè)月，無肝下積液、小膽囊炎及結(jié)石復(fù)發(fā)。

圖10 膽囊單發(fā)結(jié)石孤立型萎縮合并膽總管結(jié)石 圖11 分別切開膽囊與膽總管取出結(jié)石 圖12 膽總管內(nèi)放置T管支撐引流

圖13 膽囊多發(fā)結(jié)石充滿型萎縮 圖14 膽囊壁與周圍臟器嚴(yán)重粘連 圖15 保留肝側(cè)膽囊壁與膽總管側(cè)膽囊壁，縫合膽囊側(cè)膽囊管開口

3 討 論

萎縮性膽囊炎系膽囊壁長期炎性增生纖維化形成瘢痕攣縮引起，結(jié)石慢性刺激下常導(dǎo)致膽囊管攣縮、梗阻、閉塞，使膽囊逐漸失去濃縮與排泄膽汁功能，以膽囊長徑4 cm為界可將萎縮性膽囊炎分為大體積、小體積兩種類型，大體積萎縮性膽囊炎膽囊變形、變位不明顯，尚存基本解剖狀態(tài)，小體積萎縮性膽囊炎膽囊變形、變位很明顯，基本失去正常解剖狀態(tài)。目前，腹腔鏡治療雖然已不再將其列為相對禁忌證，但的確存在較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，尤其小體積萎縮性膽囊炎，需要對其病理解剖改變有清晰的認(rèn)識(shí)、豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、分類處理的操作技巧，才能妥善安全地完成手術(shù)[6]。近年，我們將“膽囊廢棄術(shù)”作為腹腔鏡治療的通用原則，在確保不發(fā)生醫(yī)療性肝外膽管損傷的前提下解決了術(shù)中諸多困難，實(shí)現(xiàn)了病例均通過腹腔鏡治療的理想目標(biāo)[7-8]。

3.1 膽囊廢棄術(shù)新理念對小體積萎縮性膽囊炎手術(shù)的指導(dǎo)意義 傳統(tǒng)經(jīng)典LC強(qiáng)調(diào)或追求膽囊完全切除，面對復(fù)雜的病理解剖變化，難免發(fā)生醫(yī)療性膽管損傷。膽囊廢棄術(shù)的主旨是將膽囊切除方式由“腔外切除法”轉(zhuǎn)變?yōu)椤扒粌?nèi)切除法”，即先切開膽囊，取出結(jié)石，然后破壞膽囊腔，廢棄膽囊功能，把正確辨識(shí)膽囊壺腹、膽囊管的腹腔鏡應(yīng)用解剖關(guān)系作為手術(shù)的核心，靈活選擇適當(dāng)?shù)奶幚矸绞阶鳛槭中g(shù)的關(guān)鍵，以確保安全性為原則決定膽囊壁切除的多寡，將過去追求膽囊完全切除的舊觀念轉(zhuǎn)變?yōu)槟芮卸嗌倬颓卸嗌俚男乱庾R(shí)，便可拓寬術(shù)者思路，妥善紓解傳統(tǒng)經(jīng)典LC困局，最終實(shí)現(xiàn)腹腔鏡治療小體積萎縮性膽囊炎“無中轉(zhuǎn)開腹”、“無膽管損傷”、“無明顯出血”的三無目標(biāo)[9-11]。

3.2 小體積萎縮性膽囊炎的分類處理技巧 根據(jù)萎縮始源部位及趨向性，小體積萎縮性膽囊炎的萎縮趨向可分為3個(gè)方向，即膽囊底、膽囊三角區(qū)、膽囊頸部或膽囊管，趨向膽囊底的患者，原膽囊形態(tài)可能呈葫蘆狀，也可能膽囊腔內(nèi)有分隔，膽囊壺腹較小或呈軸位Ⅱ型；趨向膽囊三角區(qū)的患者，原膽囊可能為三點(diǎn)區(qū)位膽囊壺腹；趨向膽囊頸部或膽囊管的患者，原膽囊可能為軸位Ⅰ型、六點(diǎn)區(qū)位、九點(diǎn)區(qū)位或十二點(diǎn)區(qū)位膽囊壺腹，萎縮后的膽囊整體位于膽總管右側(cè)，剖開后殘腔位于軸位或偏向于背側(cè)、尾側(cè)、腹側(cè)，膽囊管開口可參照膽囊腔內(nèi)鐘表定位法在其殘腔中份或?qū)?cè)尋找[12-15]。(1)膽囊管與膽囊三角均可分離：此種萎縮趨向于膽囊底或可理解為膽囊萎縮始源于底部，引起頸部向底部方向攣縮，萎縮后的膽囊整體距膽總管及肝門較遠(yuǎn)，對膽囊管、膽囊三角影響較小，膽囊管長度不僅無縮短，甚至或可能相對拉長些許，膽囊三角脂肪組織多已吸收或纖維化，使膽囊三角相對清晰、變薄，更易于分離關(guān)鍵視野[16-17]，此種情況采用經(jīng)典手術(shù)路徑即可順利完成手術(shù)。(2)膽囊管可分離，膽囊三角閉塞：此種萎縮始源于膽囊三角區(qū)或可理解為膽囊萎縮方向主要趨向于右側(cè)肝門部，結(jié)石長期慢性刺激導(dǎo)致膽囊三角閉塞，多數(shù)情況對膽囊管的影響不顯著，或雖有縮短但仍可游離、施夾，切斷膽囊管后，對閉塞的三角區(qū)可區(qū)分兩種情況處理：①膽囊炎波及三角區(qū)形成纖維化致密粘連，強(qiáng)行分離必然損傷肝總管或三角區(qū)膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副肝管等管樣結(jié)構(gòu)，只能選擇剖開膽囊取石，妥善處理膽囊管，不再分離膽囊壁或壺腹壁，將其曠置殘留即可。②結(jié)石擠壓占據(jù)膽囊三角區(qū)，但膽囊壁尚未與肝總管形成嚴(yán)重粘連，切開膽囊取出結(jié)石，膽囊壁即可松動(dòng)，提起殘留的膽囊壁便可將之與肝總管、右肝門結(jié)構(gòu)分開，從而可安全地切除剩余膽囊壁。(3)膽囊管閉塞或消失，膽囊三角可分離：此種萎縮始源于膽囊頸部或膽囊管，導(dǎo)致膽囊管閉塞或消失，有時(shí)膽囊與膽總管緊密粘連，或融為一體，如果意識(shí)不到此種病理改變，稍有不慎即可將膽總管誤認(rèn)為膽囊管切斷。此種情況可在剖開膽囊取出結(jié)石后盡可能游離膽囊管周圍膽囊壁，適當(dāng)修剪，采用壺腹縫合術(shù)縫合關(guān)閉膽囊殘腔，放置引流管即可。(4)膽囊管與膽囊三角均閉塞消失：此種病理改變只能在剖開取石后酌情采取壺腹縫合術(shù)或壺腹曠置術(shù)；雖然無法尋找膽囊動(dòng)脈，但囊壁出血多不嚴(yán)重，采用直接施夾或縫合即可。有些結(jié)石騎跨于膽囊與膽總管之間，切開膽囊取出結(jié)石后發(fā)現(xiàn)膽囊管與膽總管匯合部消失，或者膽囊壁與膽總管之間已形成較大缺損，甚至形成Mirizzi綜合征，取石后應(yīng)注意用纖維膽道鏡探查膽總管，以免遺漏結(jié)石，然后根據(jù)缺損大小利用殘存的膽囊壁縫合關(guān)閉，修復(fù)缺損，必要時(shí)膽總管內(nèi)放置T管支撐，以免術(shù)后狹窄。(5)膽囊壁與周圍臟器嚴(yán)重纖維化粘連甚至形成內(nèi)瘺：剖開膽囊的切線應(yīng)根據(jù)與周圍臟器粘連的部位確定，多沿肝側(cè)緣直接縱向剖開，也可采用橫向或不規(guī)則線切開，以不損傷與膽囊粘連的周圍臟器為原則。取凈結(jié)石后，再根據(jù)前述4種情況分類處理膽囊管與膽囊三角。如果發(fā)現(xiàn)粘連的臟器，如十二指腸、橫結(jié)腸等存在瘺口，應(yīng)修剪后縫合關(guān)閉。

3.3 小體積萎縮性膽囊炎術(shù)中膽囊動(dòng)脈的處理原則 控制與減少膽囊動(dòng)脈出血是保障手術(shù)安全的重要措施，正確辨識(shí)膽囊動(dòng)脈的解剖細(xì)節(jié)，利于采取精準(zhǔn)的處理方法，減少或避免術(shù)中出血[18]。膽囊的供血來源有5個(gè)途徑：(1)起源于肝右動(dòng)脈等處的膽囊動(dòng)脈血管干分支；(2)膽囊三角區(qū)纖維結(jié)締組織中的纖細(xì)小動(dòng)脈；(3)肝臟穿出的動(dòng)脈向膽囊供血；(4)肝總管與膽總管壁間毛細(xì)血管網(wǎng)經(jīng)膽囊管壁向膽囊供血；(5)膽囊游離面附著的網(wǎng)膜向膽囊供血。根據(jù)上述途徑向膽囊的供血量不同又可分為顯性供血與隱性供血，前者術(shù)中可見明確的動(dòng)脈干，后者則無明確獨(dú)立的血管支[19]。萎縮性膽囊炎膽囊動(dòng)脈可發(fā)生不同程度的纖維硬化，使血管管腔變窄，血流不同程度地減少，加之膽囊壁纖維硬化，術(shù)中基本不出血，即使出血也多不嚴(yán)重，易于控制。膽囊三角無閉塞時(shí)，可采用常規(guī)方法施夾處理；膽囊三角閉塞時(shí)，應(yīng)在殘留的膽囊壁上處理膽囊動(dòng)脈出血，不可強(qiáng)行尋找膽囊動(dòng)脈，以免損傷肝外膽管或肝臟組織[6,20]。

3.4 同期腹腔鏡手術(shù)治療膽總管結(jié)石 膽囊管粗短直，可直接經(jīng)膽囊管入路探查取石，結(jié)石較大取石困難時(shí)，也可切開匯合部3～5 mm，或直接切開膽總管前壁；合并膽總管末端結(jié)石時(shí)，可用生理鹽水加壓沖洗或網(wǎng)籃套取，如取石困難，可用微電極、液電、激光等碎石儀先行碎石，再?zèng)_洗或套取結(jié)石[21-24]。合并膽道感染或膽管壁顯著增厚時(shí)，需考慮放置T管支撐。小體積萎縮性膽囊炎可在膽囊管與膽總管匯合部形成騎跨性結(jié)石，此種情況膽囊管多已消失，均不宜牽拉膽囊，游離“膽囊管”(實(shí)為膽總管)，而應(yīng)剖開膽囊，取出結(jié)石，再用纖維膽道鏡直接經(jīng)此口探查膽總管，對<8 mm的細(xì)徑膽總管，應(yīng)縫合保留的膽囊壁，以免術(shù)后膽總管狹窄；>8 mm的膽總管，術(shù)后也可直接縫合膽總管側(cè)壁，如果膽總管側(cè)壁缺損較大，也應(yīng)利用保留的膽囊壁修復(fù)。