劉祖軍，蔡小勇，江文樞，黃玉斌

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣西 南寧，530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院)

自1991年Reich等[1]完成世界上第一例腹腔鏡肝臟手術(shù)，尤其近年，腹腔鏡肝切除術(shù)取得了長足進(jìn)步。我們是國內(nèi)最早開展腹腔鏡肝切除術(shù)的中心之一[2-4]，隨著理念的更新、技術(shù)的改進(jìn)，新器械的研發(fā)得到很大發(fā)展。2013年1月至2017年10月我院共施行34例腹腔鏡左半肝切除術(shù)(laparoscopic left hepatectomy，LLH)，療效滿意，現(xiàn)將體會總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 34例患者中男20例，女14例；25～56歲。病程1個(gè)月至3年。經(jīng)病史、體檢、B超、超聲造影、CT、MRI、MRCP或ERCP等明確診斷，原發(fā)性肝癌22例，肝內(nèi)膽管結(jié)石8例，肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管癌4例，術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)。7例結(jié)石患者術(shù)前行ERCP檢查及內(nèi)鏡下取石，23例合并慢性乙肝。肝功能Child分級均為A級。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 患者體位及Trocar布局 患者取仰臥分腿位，術(shù)者立于患者兩腿之間，助手立于患者兩側(cè)，采用五孔法施術(shù)。臍下緣弧形切開皮膚1 cm，穿刺建立人工氣腹，壓力維持在12 mmHg，置入30°腹腔鏡，根據(jù)肝臟情況分別于左、右鎖骨中線肋下3～4 cm處穿刺12 mm一次性Trocar，左、右鎖骨中線腋前線之間肋緣下穿刺5 mm一次性Trocar。

1.2.2 游離肝臟 用超聲刀或電凝鉤依次離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶，顯露肝靜脈，離斷左冠狀韌帶、左三角韌帶，緊貼肝臟面離斷肝胃韌帶，完成左半肝肝周韌帶的游離。控制入肝血流：25例采用Glisson鞘膜內(nèi)解剖(圖1～圖3)，分離肝動脈左支，血管夾夾閉離斷，靠近肝圓韌帶裂分離出門靜脈左支，用絲線結(jié)扎阻斷或血管夾夾閉離斷，辨認(rèn)顯露左肝管，不進(jìn)行充分解剖性游離。9例采用下降肝門板后于Glisson鞘外整束控制左側(cè)肝蒂的方法?？刂瞥龈窝鳎喝绻巫箪o脈與肝中靜脈在肝外分離，可于肝外解剖肝左靜脈主干，留置預(yù)備束帶。多數(shù)肝左靜脈游離困難，不必強(qiáng)求肝外解剖，待肝實(shí)質(zhì)離斷至左肝靜脈根部時(shí)，于肝內(nèi)處理。

1.2.3 肝臟離斷 結(jié)扎或離斷左肝蒂血管后，肝臟表面可看見缺血分界線，沿肝表面缺血分界線或稍偏左側(cè)用電刀標(biāo)記預(yù)切線，用電刀切開肝包膜，用超聲刀自肝臟下緣切開肝實(shí)質(zhì)，沿預(yù)切線離斷肝實(shí)質(zhì)直至第一肝門，繼續(xù)分離肝門周圍肝組織，充分顯露包含左肝管的左側(cè)肝蒂，肝癌患者用Endo-GIA閉合離斷，結(jié)石患者于左肝蒂各管道分別夾閉或結(jié)扎離斷，循肝中靜脈行程繼續(xù)離斷肝實(shí)質(zhì)，注意辨認(rèn)保護(hù)肝中靜脈主干，仔細(xì)分離出各肝中靜脈分支，直徑>3 mm的屬支，可用血管夾夾閉后離斷；直徑<3 mm的屬支，可直接用LigaSure離斷，直至肝中靜脈根部。如果肝中靜脈細(xì)小分支撕裂后的篩孔出血壓迫止血后仍滲血，可用Prolene線縫扎修補(bǔ)靜脈破口。離斷肝實(shí)質(zhì)至肝左靜脈根部時(shí)，用Endo-GIA將剩余肝組織連同肝左靜脈閉合離斷。見圖4～圖6。

圖1 分離肝動脈左支,血管夾夾閉離斷 圖2 分離門靜脈左支用絲線結(jié)扎牽拉、血管夾夾閉

圖3 分離門靜脈左支,血管夾夾閉離斷 圖4 循肝中靜脈行程順行離斷肝實(shí)質(zhì)至肝左靜脈根 部，>3 mm的屬支用血管夾夾閉后離斷

圖5 肝左靜脈根部，用Endo-GIA閉合離斷 圖6 左半肝切除后殘肝斷面(確認(rèn)無滲血、膽漏)

1.2.4 膽道鏡檢查 根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石的術(shù)中情況及術(shù)前影像學(xué)評估，置入膽道鏡，自左肝管斷端探查右肝內(nèi)膽管及膽總管，取盡結(jié)石，縫合關(guān)閉左肝管斷端。

1.2.5 肝斷面處理 肝斷面細(xì)小滲血可用雙極電凝止血，活動性出血或膽漏必須縫扎，肝斷面噴灑生物蛋白膠或覆蓋生物止血棉。左肝斷面放置腹腔引流管。

2 結(jié) 果

34例腹腔鏡手術(shù)均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹，切下的肝組織放入標(biāo)本袋經(jīng)延長臍下切口或恥骨上小切口取出。手術(shù)時(shí)間平均(164.54±50.32)min，出血量平均(161.67±50.86)mL，術(shù)后平均住院(6.30±0.85)d。術(shù)后2～3 d拔除引流管，無術(shù)后出血、膽漏、腹腔感染及死亡病例。

3 討 論

腹腔鏡肝切除術(shù)具有顯微視野、術(shù)野清晰、操作精細(xì)等特點(diǎn)，符合精準(zhǔn)肝臟外科的現(xiàn)代理念[5]。近年有關(guān)腹腔鏡肝切除術(shù)的報(bào)道越來越多，但由于肝臟功能及解剖的特殊性，腹腔鏡肝切除術(shù)仍被認(rèn)為是難度很大的手術(shù)，尤其腹腔鏡半肝切除術(shù)，仍在不斷探索成熟過程中。

LLH的難點(diǎn)與關(guān)鍵是出血的控制[6-7]。腹腔鏡肝切除術(shù)因?yàn)轱@微視野、操作精細(xì)、控制氣腹壓力與中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、各種斷肝止血器械等，出血控制較開腹手術(shù)甚至更好[8]。自2002年開始我院開展腹腔鏡肝切除術(shù)，開展初期出血、并發(fā)癥較開腹手術(shù)并無優(yōu)勢，近年隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、設(shè)備的完善，取得了很大進(jìn)步，我們體會：(1)穩(wěn)定的手術(shù)團(tuán)隊(duì)及默契配合是順利開展腹腔鏡手術(shù)的必備條件。自2002年成立中心，我們的腹腔鏡手術(shù)比例在60%以上，逐漸成為技術(shù)全面、成熟的團(tuán)隊(duì)，通過各種腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累，具備了應(yīng)對復(fù)雜腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的能力及心理素質(zhì)。手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合默契是腹腔鏡術(shù)者自信及手術(shù)質(zhì)量安全的重要保證，在手術(shù)應(yīng)急處理時(shí)可提供清晰的視野、最適合的操作空間、最佳的處理時(shí)機(jī)。(2)術(shù)前影像學(xué)精確評估是保證手術(shù)安全與質(zhì)量的前提。根據(jù)我院的設(shè)備條件，術(shù)前完善CT、MRI、MRCP或ERCP等影像學(xué)檢查，盡可能術(shù)前明確病灶與肝動脈、門靜脈、肝靜脈的位置關(guān)系，判斷肝中靜脈的走行及毗鄰，明確變異血管、變異膽管的走行。我們通過術(shù)前精確的影像學(xué)評估，討論制定手術(shù)計(jì)劃，保證手術(shù)的順利完成，本組均無手術(shù)大出血發(fā)生，無一例中轉(zhuǎn)開腹。(3)入肝血流阻斷。開展初期我們自行設(shè)計(jì)了腹腔鏡肝門阻斷器阻斷第一肝門，取得一定成效，由于大部分肝癌、部分肝內(nèi)膽管結(jié)石患者合并肝硬化，全肝血流阻斷對肝硬化患者影響較大，偏離精準(zhǔn)肝臟外科的現(xiàn)代理念，目前基本棄用。在后來的實(shí)踐中，我們探索經(jīng) Glisson鞘路徑行肝切除[9-10]，體會到左肝蒂Glisson鞘內(nèi)逐一分離結(jié)扎左肝動脈、門靜脈左支簡便可靠、安全實(shí)用，但不建議在肝門周圍肝組織分離前肝外離斷左肝管、門靜脈左支，可能存在增加誤傷右肝管或引起右肝管狹窄等風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致術(shù)后梗阻性黃疸。(4)出肝血流的控制。多數(shù)肝左靜脈與肝中靜脈在肝內(nèi)合干后匯入下腔靜脈，在第二肝門分離肝左靜脈費(fèi)時(shí)并增加撕裂血管導(dǎo)致大出血的風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤擠壓等原因?qū)е赂巫箪o脈根部不容易用Endo-GIA閉合離斷，我們采用縫扎法處理肝左靜脈根部，充分游離第二肝門，于左肝上緣鐮狀韌帶左側(cè)，將肝左靜脈連同肝組織一并縫扎，然后離斷肝左靜脈，此方法簡單可靠、安全實(shí)用。(5)肝臟組織的離斷。術(shù)中我們依據(jù)缺血分界線結(jié)合術(shù)前影像學(xué)精確評估及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)確定肝臟組織離斷面，沿缺血線切肝可以比較準(zhǔn)確、容易顯露肝中靜脈，同時(shí)沿肝中靜脈引導(dǎo)、離斷肝組織。術(shù)中結(jié)合超聲定位，可彌補(bǔ)腹腔鏡手術(shù)直接觸覺感的缺陷，增強(qiáng)術(shù)者精準(zhǔn)操作的自信心與能力，有效避免血管、膽管的副損傷。王宏光等[11]報(bào)道，采用吲哚菁綠熒光融合影像引導(dǎo)行腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)取得滿意結(jié)果。國外學(xué)者[12]采用改良的懸吊肝方法對于精確引導(dǎo)腹腔鏡左半肝切除橫斷面及控制出血取得很好效果，左半肝切除懸吊肝包括吊帶環(huán)繞左肝蒂及肝中靜脈、左肝靜脈主干兩個(gè)重要步驟，改良后將吊帶上端位置改為肝左靜脈外側(cè)，使得技術(shù)簡單、安全、可重復(fù)，可作為腹腔鏡左半肝切除的有效方法。腹腔鏡下斷肝技巧仍然秉承開腹手術(shù)的鉗夾法，小口蠶食，分層推進(jìn)。目前有多種斷肝工具，我們以超聲刀為主，輔以雙極電凝、LigaSure、Endo-GIA，效果滿意。劉榮等[13]也認(rèn)為，超聲刀是理想的斷肝工具。使用超聲刀切割凝閉肝組織的同時(shí)配合刀頭仔細(xì)分層鉗夾破碎、推撥分離肝組織，可顯露管道、肝中靜脈平面及其屬支。蔡秀軍[14]認(rèn)為，腹腔鏡肝切除術(shù)最常見的肝相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥為膽漏與出血，仔細(xì)解剖肝內(nèi)血管、膽管是解決肝相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。我們早期實(shí)踐體會，肝斷面過度深燒灼可能增加延遲性膽漏的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，術(shù)中遇較大管道，仔細(xì)辨認(rèn)分離夾閉離斷，直徑<3 mm的肝中靜脈屬支，直接用LigaSure離斷，離斷肝組織過程中遇到較小的出血點(diǎn)，用雙極電凝精準(zhǔn)止血，如果仍然無法止血，則用Prolene線縫扎止血，離斷肝臟至左肝上緣，用Endo-GIA將剩余肝組織連同肝左靜脈閉合離斷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)殘肝斷面膽漏時(shí)用Prolene線縫扎，術(shù)后無一例發(fā)生膽漏與出血。用Prolene線縫扎處理肝斷面，可有效防止術(shù)后膽漏的發(fā)生。(6)腹腔鏡肝切除術(shù)發(fā)生嚴(yán)重氣體栓塞罕見，仍應(yīng)重視預(yù)防。國外文獻(xiàn)[15]報(bào)道，2 962例腹腔鏡肝切除術(shù)發(fā)生2例氣體栓塞，發(fā)生率0.06%(2/2962)，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)在麻醉師指導(dǎo)下控制氣腹壓力與CVP可預(yù)防嚴(yán)重的氣體栓塞?？刂茪飧箟毫τ兄谥寡?，這是腹腔鏡肝切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)之一，然而過多的氣腹壓力可能增加氣體栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。因此經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉師配合尤為重要，在判斷血液循環(huán)動力學(xué)與出血程度時(shí)進(jìn)行調(diào)控，肝中靜脈小的篩孔出血通過控制CVP結(jié)合止血紗布壓迫可以止血，從而利于縮短手術(shù)時(shí)間。本組病例術(shù)中控制CVP為3～5 cmH2O，同時(shí)維持動脈收縮壓大于90 mmHg，尿量大于25 mL/h，手術(shù)過程順利，控制出血效果好，未出現(xiàn)氣體栓塞。必須強(qiáng)調(diào)，患者生命安全永遠(yuǎn)是第一位的，術(shù)中發(fā)生下腔靜脈及其屬支損傷，應(yīng)適當(dāng)降低CO2氣腹壓力，盡快修補(bǔ)血管，如處理困難應(yīng)馬上中轉(zhuǎn)開腹，一旦發(fā)生嚴(yán)重氣體栓塞，后果將是災(zāi)難性的。

LLH被認(rèn)為具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、切口疼痛輕、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但如何降低手術(shù)難度并具備可重復(fù)性，近年各地都在開展進(jìn)一步探索，確定一種標(biāo)準(zhǔn)化的模式化手術(shù)方式。國內(nèi)學(xué)者[16-17]根據(jù)LLH斷肝方法命名為“兩步法”、“三步法”。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)有兩個(gè)關(guān)鍵，首先是有效控制出入肝血流，也叫肝血流區(qū)域性控制，這是保障手術(shù)成功的重要步驟，其次是精確找準(zhǔn)層面離斷肝組織，這是有效減少出血、避免副損傷的重要技術(shù)。自2002年我院開展腹腔鏡肝切除術(shù)，在早期積累的經(jīng)驗(yàn)上，近年進(jìn)一步探索LLH，本組病例采用肝血流區(qū)域性控制，隨著肝組織離斷技術(shù)越來越嫻熟、斷肝工具的恰當(dāng)應(yīng)用，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，出血量少，手術(shù)安全可靠。我們認(rèn)為，有條件的醫(yī)院LLH可作為左半肝疾病治療的首選術(shù)式。

綜上所述，LLH的研究取得了很大的進(jìn)展，得到廣泛認(rèn)可，基本上做到手術(shù)方式的標(biāo)準(zhǔn)化、模式化，但仍然有它的局限性，技術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，無法完全替代開腹手術(shù)。我們通過總結(jié)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，參考國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，較早提出了LLH的適應(yīng)證與禁忌證[4]，時(shí)至今日，仍然合理，但這些適應(yīng)證與禁忌證都是相對的，可根據(jù)術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)能力適當(dāng)調(diào)整。鄭樹國等[18]認(rèn)為，腹腔鏡肝切除術(shù)的發(fā)展就是外科醫(yī)師不斷探索、不斷突破技術(shù)瓶頸,將不可能變?yōu)榭赡?。他們還認(rèn)為，任何開腹肝臟手術(shù)適應(yīng)證都可視為腹腔鏡肝切除術(shù)的適用范圍。我們認(rèn)為，對于剛開展LLH的醫(yī)院，保證手術(shù)質(zhì)量安全除嚴(yán)格掌握適應(yīng)證外，還需要一個(gè)穩(wěn)定的、配合默契的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，根據(jù)具體情況確定好學(xué)習(xí)曲線，始終必須將患者生命安全放在第一位。