李葉俊

(山西省懷仁市疾病預(yù)防控制中心，山西 朔州037500)

糖尿病是當(dāng)前威脅全球人類健康最重要的終生慢性疾病之一，2011年全球糖尿病患者人數(shù)已達(dá)3.7億，其中發(fā)展中國家有80%，估計到2030年全球?qū)⒂薪?.5億糖尿病患者。2011年全球共有460萬人死于糖尿病，糖尿病不僅給患病個體帶來肉體及精神上的損傷，導(dǎo)致壽命縮短，還給家庭、國家?guī)沓林氐慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。對糖尿病患者的治療策略應(yīng)該是綜合性的，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體質(zhì)量及改善生活方式等。研究顯示，院內(nèi)膳食干預(yù)和社區(qū)健康管理有助于改善2型糖尿病患者的體質(zhì)量指數(shù)、腰圍等體格指標(biāo)和血糖血脂等生化指標(biāo)[1]，但兩種干預(yù)方式尚未形成全程健康干預(yù)管理。因此，本研究旨在探討“醫(yī)院-疾控-社區(qū)”全程膳食健康管理模式治療2型糖尿病患者的效果，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年8月至2018年12月某醫(yī)院招募的40例2型糖尿病患者作為觀察組，干預(yù)對象所在社區(qū)招募的40例2型糖尿病患者作為對照組。對照組男21例，女19例；平均年齡(55.8±3.9)歲；初中學(xué)歷及以下17例，高中學(xué)歷及以上23例；離退休27例，其他13例；月人均收入＜1 500元9例，1 500～4 000元31例。觀察組男21例，女19例；平均年齡(56.0±3.8)歲；初中學(xué)歷及以下23例，高中學(xué)歷及以上17例；離退休28例，其他12例；月人均收入＜1 500元10例，1 500～4 000元30例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國2型糖尿病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)檢查確診為2型糖尿??；對本研究知悉知情，并自愿配合；病程不足10年，常規(guī)藥物治療1年以上。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 精神障礙性疾病者；有多種并發(fā)癥者；非自愿配合者；重大器官病變者。

2 治療方法

疾控中心匯總患者相關(guān)檔案，并及時反饋至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)做進(jìn)一步完善，如體格、血液生化檢查等。

2.1 對照組 實施常規(guī)管理，如每季度組織患者參加糖尿病健康宣教會，并對糖代謝、體格測量指標(biāo)進(jìn)行定期監(jiān)測。療程為6個月。

2.2 觀察組 在對照組干預(yù)基礎(chǔ)上實施全程膳食管理干預(yù)。膳食攝入量標(biāo)準(zhǔn)參考《中國2型糖尿病膳食指南》[3]，并由專業(yè)營養(yǎng)師制定個性化膳食用量，具體如下。①發(fā)放限鹽勺、腰圍尺、膳食干預(yù)宣傳圖冊等健康干預(yù)用具，醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)患者正確使用。②定期邀請營養(yǎng)科專業(yè)醫(yī)師開展“2型糖尿病膳食專題講座”，詳解日常生活中正確的飲食干預(yù)方法，糾正不良飲食習(xí)慣。③監(jiān)督患者定期復(fù)查，匯總近期病況，以此作為醫(yī)護(hù)人員開展個性化飲食指導(dǎo)的理論依據(jù)。指導(dǎo)患者膳食結(jié)構(gòu)能量平衡，減少升糖指數(shù)高食物的攝入，鼓勵多食用粗糧和蔬菜，保證攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)；飲食以新鮮蔬菜及維生素、纖維素豐富食物為主，每日蔬菜攝入量約500 g，深色蔬菜占1/2以上，多食用牛奶、瘦肉等蛋白質(zhì)含量豐富的食物；全谷物、雜豆類宜占主食攝入量的1/3，選擇主食時，可參考血糖指數(shù)(GI)與血糖負(fù)荷(GL)兩個參數(shù)，提倡選擇低GI的主食；少食高糖、多鹽及辛辣刺激性食物，每日不超過一只雞蛋；食物烹調(diào)方式以涼拌、煮、蒸等為主，嚴(yán)格控制油量、食鹽的攝入，每日攝入量≤6 g；飲食搭配合理，養(yǎng)成先食蔬菜，后食主食的習(xí)慣，營養(yǎng)均衡，少量多餐，細(xì)嚼慢咽(30次左右)，有效控制患者體質(zhì)量，降低胰島素負(fù)擔(dān)。療程為6個月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 血液指標(biāo)空腹血糖(FPG)采用葡萄糖氧化酶法檢測，血清三酰甘油(TG)、糖化血紅蛋白(Hb A1c)采用半自動生化檢測儀檢測；體格檢查采用皮尺、便攜式體質(zhì)量秤、水銀血壓計，測量患者身高、體質(zhì)量和血壓(SBP/DBP)，并計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)；膳食情況參照《中國居民膳食指南》[4]換算為每日總熱量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物攝入量。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)血液生化指標(biāo)變化比較 干預(yù)后，觀察組FPG、TG、Hb1 Ac均較干預(yù)前顯著改善(P＜0.05)。對照組中FPG、Hb1 Ac呈下降趨勢，TG提升，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組2型糖尿病患者血液生化指標(biāo)變化比較(s)

表1 兩組2型糖尿病患者血液生化指標(biāo)變化比較(s)

注：與本組干預(yù)前比較，△P＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) FPG(mmol/L)TG(mmol/L)Hb1 Ac(%)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 40 8.3±2.9 6.8±1.4△▲3.2±2.0 2.7±1.6△▲7.6±1.6 6.7±0.9△▲對照組 40 8.0±1.9 7.9±2.0 3.1±1.5 3.1±1.5 7.7±1.1 7.6±1.3

(2)膳食結(jié)構(gòu)和熱量攝入情況比較 干預(yù)后，觀察組總能量、蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物每日攝入量均呈下降趨勢，總能量和碳水化合物均較干預(yù)前顯著改善(P＜0.05)；對照組干預(yù)前后以上指標(biāo)變化比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

(3)體格測量指標(biāo)變化比較 干預(yù)后，觀察組體質(zhì)量、BMI、血壓均較干預(yù)前顯著改善(P＜0.05)，對照組體質(zhì)量和BMI呈上升趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表2 兩組2型糖尿病患者膳食結(jié)構(gòu)和熱量攝入情況比較(s)

表2 兩組2型糖尿病患者膳食結(jié)構(gòu)和熱量攝入情況比較(s)

注：與本組干預(yù)前比較，△P＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，▲P＜0.05

總能量 蛋白質(zhì) 脂肪 碳水化合物組別 例數(shù)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 40 1 531.1±679.0 1 417.8±587.0△▲ 68.6±39.1 61.7±20.3 55.7±41.7 44.6±22.1 190.72±74.2 169.3±62.4△▲對照組 40 1 528.7±602.2 1 443.2±536.9 68.2±34.4 61.2±22.1 52.9±35.2 44.3±16.5 196.90±118.8 201.7±115.1

表3 兩組2型糖尿病患者體格測量指標(biāo)變化情況比較(s)

表3 兩組2型糖尿病患者體格測量指標(biāo)變化情況比較(s)

注：與本組干預(yù)前比較，△P＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，▲P＜0.05；1 k Pa＝7.5 mm Hg

組別 例數(shù)體質(zhì)量(kg)BMI(kg/m2)SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 40 67.7±10.2 65.1±10.3△▲ 26.3±3.0 25.3±3.9△▲ 133.3±13.5 129.3±8.9△▲ 82.3±8.6 80.2±7.8△▲對照組 40 67.6±5.9 67.7±6.5 27.1±3.6 27.1±3.7 133.6±10.5 132.2±9.8 82.5±5.7 81.8±6.5

4 討論

2型糖尿病作為一種進(jìn)展性疾病，其發(fā)病機制較為復(fù)雜，受遺傳、肥胖、年齡及飲食等因素影響，胰島B細(xì)胞分泌胰島素的量難以維持正常的代謝或由胰島素作用的靶細(xì)胞上胰島素受體及受體后缺陷產(chǎn)生胰島素抵抗。臨床以多種手段聯(lián)合治療為主，生活方式(飲食、運動等)干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，若單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)加強藥物治療[5]。

營養(yǎng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，2型糖尿病發(fā)病原因為肝臟代謝紊亂，患者日常生活中不科學(xué)的飲食習(xí)慣造成肝調(diào)節(jié)血糖代謝能力減弱，從而引發(fā)糖尿病[6]。給予2型糖尿病患者院內(nèi)、社區(qū)膳食營養(yǎng)干預(yù)可顯著改善血糖相關(guān)指標(biāo)，提高治療依從性，但兩者之間脫節(jié)較為嚴(yán)重，導(dǎo)致科學(xué)合理的膳食管理缺乏延續(xù)性，反而引起血糖較大波動[1]。林兵等[7]研究發(fā)現(xiàn)，3個月的營養(yǎng)干預(yù)可改變2型糖尿病患者的飲食習(xí)慣及膳食成分，有利于降低患者血糖、體脂率、內(nèi)臟脂肪指數(shù)；干預(yù)后BMI減輕幅度越大，F(xiàn)PG、餐后血糖水平越低。朱傳美等[8]研究強調(diào)，糖尿病患者應(yīng)在專業(yè)人士的綜合評估下，設(shè)定合理的體質(zhì)量目標(biāo)，控制膳食總能量的攝入，合理分配各種營養(yǎng)素，達(dá)到代謝控制目標(biāo)。大量研究表明，社區(qū)與三甲醫(yī)院聯(lián)合建立糖尿病管理檔案，可取得較為滿意的臨床療效[9-10]。

本組研究不同于以往研究，主要表體現(xiàn)為：①患者納入方式不同。觀察組從綜合性醫(yī)院招募，患者院內(nèi)治療階段已經(jīng)建立相對完整的健康檔案，專業(yè)可信度高的大醫(yī)院醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行社區(qū)跟進(jìn)治療，患者依從性高，可提高管理效率。②飲食專業(yè)性、個性化指導(dǎo)。組織觀察組定期參加糖尿病膳食管理專題講座，增加患者與專業(yè)醫(yī)師、營養(yǎng)師之間的互動，通過監(jiān)督患者定期反饋病情狀況，增加醫(yī)師個性化指導(dǎo)的針對性，使患者治療依從性顯著提高。糖尿病治療中，飲食在血糖變化中具有非常重要的影響。本組研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)全程膳食干預(yù)后碳水化合物日均攝入量、總熱量均呈現(xiàn)顯著下降趨勢，筆者認(rèn)為可能是患者體質(zhì)量減輕、BMI降低和血糖等指標(biāo)下降的關(guān)鍵。③疾控中心發(fā)揮科學(xué)、合理統(tǒng)籌管理作用。疾控中心收集綜合醫(yī)院建立的病案資料，信息匯總后分發(fā)至相關(guān)社區(qū)，促進(jìn)社區(qū)快速開展隨訪、監(jiān)測等延續(xù)性干預(yù)，疾控中心定期將社區(qū)反饋的數(shù)據(jù)整理匯總后返回綜合性醫(yī)院，保障醫(yī)師開展個性化膳食干預(yù)的理論依據(jù)，從而建立醫(yī)院、疾控中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的三級系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，分級系統(tǒng)各司其職，顯著提高療效。本組研究發(fā)現(xiàn)，觀察組實施全程膳食健康管理后，患者體質(zhì)量、BMI、SBP、DBP、FPG、Hb A1c、TG等指標(biāo)改善顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)，表明通過三級網(wǎng)絡(luò)實施飲食強化干預(yù)，對患者血糖相關(guān)指標(biāo)改善效果顯著，而對照組治療前后療效改善甚微。分析原因，可能是社區(qū)糖尿病常規(guī)管理模式落后、人員專業(yè)技能不足、設(shè)備陳舊，難以適應(yīng)新形勢下糖尿病強化管理，欠缺專業(yè)技能高的醫(yī)生，難以滿足個性化指導(dǎo)需要。

本組研究證實全程膳食管理的干預(yù)效果顯著，但仍存在一些問題：信息系統(tǒng)的共享與建立欠缺完善的系統(tǒng)，且本研究納入病例數(shù)較少，飲食習(xí)慣及文化水平存在差異，對疾病認(rèn)知及依從性可能出現(xiàn)偏差。同時城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間衛(wèi)生事業(yè)結(jié)構(gòu)不合理、發(fā)展不協(xié)調(diào)、基層疾病預(yù)防控制機構(gòu)仍處于投入不足等，亦對干預(yù)效果造成影響。希望上級部門嚴(yán)格貫徹新醫(yī)改方針，加大對公共衛(wèi)生的投入，加強信息化建設(shè)及人才培養(yǎng)，打造高效的疾病預(yù)防控制隊伍，加強以“不同管理模式、不同膳食控制、不同運動鍛煉組合”為重點的糖尿病干預(yù)研究。