周春玲 馮華君 張從紅 王丁婷 趙飛鵬 趙沖 許勝恩 覃綱

下咽后壁癌臨床上較少見，大多數為鱗狀細胞癌，約占下咽癌的5%～22%[1]。下咽后壁癌因位置隱蔽，早期臨床癥狀不明顯而難以發(fā)現，因此當出現吞咽困難、聲嘶等臨床癥狀時大多數患者已處于晚期，這對喉功能的保留產生了極大挑戰(zhàn)。同時，腫瘤切除導致的上消化道缺損一期修復對患者術后吞咽功能的恢復至關重要。近來，在晚期下咽后壁癌無法保留喉功能的前提下，我們利用殘喉氣管瓣或其與前臂皮瓣的復合瓣對術后咽及食管的缺損進行修復，取得了一些經驗，現就修復方法及治療效果報道如下。

資料與方法

1 臨床資料

自2017年2月～8月我科收治的晚期下咽后壁癌3例，均為男性，年齡54～63歲，平均58歲，其中鱗狀細胞癌2例，肉瘤樣癌1例。2例鱗狀細胞癌腫瘤均累及頸段食管入口，其中1例累及口咽，1例肉瘤樣癌呈外生性生長，腫瘤基底局限于下咽后壁。按2009年UICC分期，2例鱗狀細胞癌分別為T4aN2bM0、T4aN1M0，1 例肉瘤樣癌為 T3N0M0。

2 手術方法

3例患者根據術前影像學檢查及內鏡評估，均采用不保留喉功能的手術方式。局麻下行低位第4～5氣管環(huán)氣管切開，插入全麻帶氣囊氣管導管全身麻醉。行頸部大“U”形切口，頸闊肌深面翻瓣，行雙側頸部擇區(qū)性淋巴結清掃術。沿中線分離雙側帶狀肌，顯露舌骨、喉體及氣管，術中注意保留雙側喉上動靜脈。沿甲狀軟骨后緣切開咽下縮肌，剝離子剝離并顯露一側甲狀軟骨板后1/3，切除一側甲狀軟骨板的后1/3及舌骨，于咽前及咽側徑路聯(lián)合切開并進入咽腔，充分暴露腫瘤。其中1例肉瘤樣癌因腫瘤巨大無法滿意暴露，將喉體正中剖開后完整暴露下咽后壁腫瘤（圖1）。分離甲狀腺，橫斷氣管，將氣管遠端與頸部皮膚永久性造瘺。將殘喉氣管與食管分離并抬起，直視下探查下咽后壁腫瘤范圍，在距瘤體1.5cm～2.0cm的界限下完整切除腫瘤，瘤體周圍切緣術中冰凍證實陰性。剔除殘喉的甲狀軟骨、杓狀軟骨和環(huán)狀軟骨，保留氣管軟骨環(huán)。根據咽食管缺損范圍，單獨利用喉氣管瓣或聯(lián)合游離前臂皮瓣修復咽食管缺損。其中1例肉瘤樣癌切除后下咽后壁黏膜直接縫合，將殘喉氣管瓣的氣管殘端與食管斷端吻合，上端與咽部黏膜縫合關閉咽腔。2例鱗狀細胞癌因咽部黏膜近全周或全周缺損，采用游離前臂皮瓣修復咽食管后壁缺損，殘喉氣管瓣修復咽食管前壁缺損，再將前臂皮瓣與殘喉氣管瓣縫合后關閉咽腔（圖2）。

圖1 (A)下咽后壁肉瘤樣癌，喉體正中剖開充分暴露下咽腫瘤，箭頭所示為瘤體。(B)腫瘤切除后喉氣管瓣及下咽缺損情況，箭頭所示為下咽后壁缺損。(C)瘤體為一外生性腫瘤，箭頭所示為位于下咽后壁的瘤體基底部。

圖2 (A)下咽后壁鱗狀細胞癌，箭頭所示為腫瘤切除后咽食管缺損。(B)游離前臂皮瓣修復咽食管后壁缺損，喉氣管瓣修復咽食管前壁缺損，喉氣管瓣與前臂皮瓣縫合關閉咽腔，箭頭提示喉氣管瓣左側游離，無喉上營養(yǎng)血管。(C)術后喉氣管瓣左側壞死導致咽瘺，箭頭所示為咽部巨大瘺口，胸大肌皮瓣轉移修復瘺口。

3 輔助治療

2例鱗狀細胞癌術后均行同步放化療治療，放療劑量為66Gy～70Gy，化療采用TP方案。1例肉瘤樣癌因患者拒絕進一步治療，未行放化療。

結果

3例中1例鱗狀細胞癌術后出現咽瘺，探查發(fā)現為喉氣管瓣左側部分壞死，經清創(chuàng)、換藥及胸大肌皮瓣修復后愈合；3例術后均經口進食良好，無吻合口狹窄。1例肉瘤樣癌術后3月復發(fā)并全身多處轉移死亡，2例鱗狀細胞癌隨訪至今仍存活，無復發(fā)，經口進食良好。

討論

下咽后壁在上消化及呼吸道中占有重要地位，其范圍上起至會厭谷水平，下至食道入口，覆蓋于椎前筋膜前的肌層筋膜，相當于第3～6頸椎。發(fā)生于下咽后壁的鱗癌約占所有上消化呼吸道腫瘤的1.5%～2.3%[2]。近來，國內有學者報道稱下咽后壁癌的發(fā)病有增高趨勢[3]。下咽后壁癌常呈多發(fā)，可沿咽后壁上下浸潤生長，向上可累及鼻咽及口咽，向下易累及食道入口及環(huán)后區(qū)，較少累及椎前肌，并且腫瘤易轉移至咽后淋巴結，約10%發(fā)生雙側頸淋巴結轉移。目前，下咽后壁癌國內外多主張以手術為主的綜合治療，其5年生存率約33.4%[4]。本文中的2例鱗狀細胞癌均采用手術加術后同步放化療的綜合治療方案，隨訪至今仍存活，無腫瘤復發(fā)。1例下咽后壁肉瘤樣癌術后3月出現腫瘤復發(fā)和全身多處轉移導致死亡，考慮與該腫瘤特殊的生物學行為和患者術后未接受放化療治療有關[5]。

下咽后壁癌的手術總體可分為保留喉功能和不保留喉功能兩種方式。下咽后壁癌喉功能保留的理論基礎在于下咽后壁位于喉的后方，與喉之間有一定距離，并且下咽后壁癌多不累及喉或僅部分累及；同時下咽的淋巴引流向外側到頸深淋巴結，下咽后壁癌易向咽后淋巴結及頸深淋巴結轉移而不常累及至喉部[6，7]。由于下咽癌有向四周黏膜下浸潤的特點，最遠可達瘤體外37mm，并且部分浸潤術中難以發(fā)現[8]。因此，術中要求必須有足夠的手術切緣以保證腫瘤的完整切除。理論上，當腫瘤切除后，只要存在較為完整的軟骨支架和一側活動完好的環(huán)杓關節(jié)，均可考慮行保留喉功能的術式[9]。但臨床實踐中下咽后壁癌喉功能保留與否，與手術醫(yī)生的經驗、技巧和所掌握的修復方法有很大關系。本文中的3例患者均采用了不保留喉功能的手術方式，這與術者結合患者術前增強CT、MRI及內鏡檢查提示下咽腫瘤病變范圍廣、頸段食管受累和術中暴露腫瘤困難、手術切除安全界受限有關。

晚期下咽癌切除后針對較大的咽食管缺損，重建方法較多，常見的有局部肌皮瓣、游離皮瓣、游離空腸和管狀胃等[10]。喉氣管瓣在咽食管重建中的應用于1954年由Asherson首次報道[11]，我國由王天鐸教授于1964年引入國內并推廣[12]。結合下咽后壁癌的生物學特性及喉的胚胎發(fā)育特點，當喉功能無法保留、喉氣管未受累或喉部分受累時可利用殘喉氣管瓣重建咽食管缺損。喉氣管瓣的血供主要來源于雙側喉上血管束，術中關鍵在于雙側喉上血管束的保留。本文中的1例鱗狀細胞癌因術中損傷了一側喉上血管束，導致術后出現該側喉氣管瓣的壞死并伴發(fā)咽瘺，經清創(chuàng)、換藥及胸大肌皮瓣轉移修復后愈合。1例肉瘤樣癌患者因腫瘤巨大，術中經咽前及咽側入路無法滿意暴露瘤體，為了保護雙側喉上血管束，術者于正中縱行裂開殘喉，在直視下充分暴露腫瘤并切除后重新縫合裂開之殘喉，術后未出現皮瓣壞死及咽瘺等并發(fā)癥。

喉氣管瓣在咽食管重建中的一個主要并發(fā)癥是吻合口狹窄導致的吞咽困難[13]。當下咽形成環(huán)形缺損時，單獨利用喉氣管瓣會出現氣管與食管吻合口處的狹窄，術后患者進食受限明顯[14]。目前單獨采用殘喉氣管瓣能修復咽食管缺損的范圍尚不明確。由于喉氣管瓣術后無肌肉收縮引起的吞咽功能，因此患者術后吞咽功能的恢復關鍵在于保證重建的咽食管通道要足夠寬大。本文中的1例肉瘤樣癌，腫瘤呈外生性生長，瘤體巨大但基底局限于下咽后壁，手術切除腫瘤后下咽黏膜保留較多，將下咽后壁缺損直接拉攏縫合，利用殘喉氣管瓣形成下咽前壁，術后患者進食良好，未出現吻合口狹窄。2例鱗狀細胞癌因腫瘤切除后下咽黏膜缺損大，一期行了游離前臂皮瓣重建咽食管后壁缺損，以殘喉氣管瓣重建咽食管前壁缺損，術后均未出現吻合口狹窄導致的吞咽困難。因此，當下咽黏膜保留較多時可單獨利用殘喉氣管瓣重建咽食管，而下咽近全周或全周缺損時采取聯(lián)合其他皮瓣的復合瓣重建咽食管，可有效防止術后吻合口的狹窄。

綜上所述，晚期下咽后壁癌在喉功能無法保留時，殘喉氣管瓣或其復合瓣修復術后咽食管缺損是一個切實可行的方法，就近取材，操作簡便。術中注意雙側喉上血管束的保留、咽食管缺損較大時復合瓣的運用可有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。