秦鋒 郭思荃 關兵

上頜竇出血壞死性息肉，是臨床上少見的良性和非腫瘤性病變。以上頜竇腔內(nèi)息肉伴反復出血，出血壞死物蓄積、機化為特征，可伴骨質破壞。其臨床表現(xiàn)和影像學特征與真菌性上頜竇炎、內(nèi)翻性乳頭狀瘤、上頜竇惡性腫瘤等相似。然而，上頜竇出血壞死性息肉可以通過外科手術治愈。為探討上頜竇出血壞死性息肉的診斷、治療方法，本研究回顧分析2016年8月～2019年2月收治的26例上頜竇出血壞死性息患者的臨床資料，總結如下。

資料與方法

1 臨床資料

本組26例，男21例，女5例，年齡48.077±13.547歲。病程2～4個月，患者主要的臨床表現(xiàn)和局部體征，見表1。

表1 26例上頜竇出血壞死性息肉的臨床表現(xiàn)（例，%）

癥狀/局部體征 例體征鼻腔外側壁內(nèi)移 20（76.92）鼻腔暗紅色壞死物 5（19.23）鼻腔血凝塊或血痂 19（73.08）鼻腔膿性分泌物 14（53.84）鼻腔息肉樣新生物 6（23.08）

26例均行CT檢查，均發(fā)現(xiàn)上頜竇密度增加，伴周圍骨質破壞，其中6例行CT增強檢查（圖1），可見上頜竇內(nèi)不均勻強化，9例行MRI檢查，均見上頜竇內(nèi)混合信號影，邊緣見低信號環(huán)，其中4例行MRI增強檢查，均見不均勻明顯強化，呈菜花樣或局部斑片強化，見表2、表3。

圖1 （a）CT平掃：左側上頜竇內(nèi)見軟組織密度影填充，內(nèi)部可見鈣化灶，左側上頜竇上外側壁可見骨質吸收破壞，骨質變薄，局部骨質缺損。（b）MRI平掃：左側上頜竇內(nèi)見混雜信號影26mm×19mm，內(nèi)部可見低信號灶，周圍積液。左側上頜竇后外側壁可見骨質吸收，骨質變薄。

表2 上頜竇出血性息肉的CT表現(xiàn)（例，%）

表3 上頜竇出血性息肉的MRI表現(xiàn)（例，%）

鼻竇MRI表現(xiàn) 例T2WI腫物邊緣低信號環(huán)增強（4例） 9（100.00）多發(fā)結節(jié)狀強化 3（75.00）斑片狀強化 1（25.00）

2 治療方法

2.1 鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然開口入路手術。在鼻內(nèi)鏡下切除鉤突，擴大上頜竇竇口，修剪竇口邊緣。選用不同角度鼻內(nèi)鏡觀察上頜竇內(nèi)病變，黏膜鉗及動力系統(tǒng)徹底清除上頜竇內(nèi)病變組織，保留上頜竇內(nèi)正常黏膜。

2.2 鼻內(nèi)鏡上頜竇自然開口擴大+下鼻道開窗病變位于上頜竇前壁、內(nèi)下角等離自然開口較遠、視野受限的位置，可聯(lián)合下鼻道開窗。術中常規(guī)切除鉤突、擴大上頜竇竇口，并于下鼻道距下鼻甲前端1.5cm處行下鼻道開窗，聯(lián)合入路竇腔并徹底清除病變。

2.3 鼻內(nèi)鏡上頜竇自然開口擴大+柯陸聯(lián)合入路由于部分患者病變廣泛，單純使用鼻內(nèi)鏡手術不能徹底清除上頜竇內(nèi)病損，故采用鼻內(nèi)鏡+柯陸聯(lián)合入路，使用鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔擴大的上頜竇自然開口和上頜竇前壁開窗口觀察了解上頜竇內(nèi)病變情況，并清除病變。術中注意保護眶下神經(jīng)。

2.4 鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然開口入路+淚前隱窩入路病變位于齒槽隱窩和淚前隱窩等部位時，可以合用淚前隱窩入路。內(nèi)鏡由此路徑觀察竇腔，可以充分暴露上頜竇各壁，可以很好地處理此處的病變。并行下鼻道開窗，便于術后觀察竇腔黏膜及引流。術中注意鼻淚管的保護。

術中取下病變組織送病理檢查，術中根據(jù)影像結果選擇術式。術后鼻腔填塞膨脹海綿、凡士林紗條及明膠海綿，常規(guī)使用抗生素及止血、止痛藥物，48h后取出鼻腔填塞物，出院前均在鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥，觀察鼻腔、鼻竇情況。出院后定期門診復診并行鼻內(nèi)鏡、CT檢查，觀察術后恢復情況，門診隨訪0.5～2年。

結果

16例患者在全麻下行鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然開口入路手術，3例行鼻內(nèi)鏡+柯陸式聯(lián)合入路手術，4例行鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然開口入路+淚前隱窩入路手術，3例行鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然開口+下鼻道開窗，術中徹底清除鼻竇及鼻腔內(nèi)病變、開放竇腔。

手術中見竇腔內(nèi)大量壞死組織，凝血塊及息肉樣新生物，術后病理為上頜竇息肉、黏膜慢性炎癥伴出血壞死，或伴息肉樣變。術后4d出院。所有病例隨訪0.5~2年。

臨床上尚無專門評價上頜竇出血壞死性息肉的恢復效果的指標，本研究采用視覺模擬量表（VAS），鼻竇CT掃描Lund-Mackay評分表（LMS），鼻內(nèi)鏡檢查Lund-Kennedy評分表（LKES）對患者療效進行評估。該表被中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）用于鼻竇炎病人的療效主客觀評估，在此作為參考，對患者術前、術后VAS、LMS、LKES分別進行配對t檢驗，患者術后1年各項評分均較術前明顯下降，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0．01），見表 4。

表4 術前及術后主、客觀指標比較

討論

上頜竇出血壞死性息肉是一種以上頜竇腔內(nèi)息肉伴反復出血，出血壞死物蓄積、機化為特點的疾病，病變發(fā)展可破壞周圍骨質。上頜竇出血壞死性息肉發(fā)病原因及機制不清[1]。有研究認為其與鼻息肉有密切關系。息肉蒂部受壓或扭轉致其血供不暢，引起息肉組織缺血壞死，機化膨脹，最終纖維化[2]，另有學說認為病因為上頜竇手術或外傷引起的血腫機化[3]，該病命名混亂，有血管瘤性息肉或血管擴張型息肉等稱呼。我國學者多稱之為出血壞死性息肉，它既反映了該病并非真性腫瘤，又表明其具有與炎性息肉不同的出血壞死的臨床特征[4]。

本病可在各個年齡段發(fā)病，多為單側發(fā)病，病史較長，多表現(xiàn)為鼻塞、頭痛、涕中帶血、鼻出血，可伴眼球突出、面部腫痛?；颊叱Ｒ詥蝹缺侨樘橹袔а?、鼻塞異味或單純鼻出血就診，臨床、及影響表現(xiàn)與真菌性上頜竇炎，上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤、上頜竇良惡性腫瘤等相似，較易混淆[5]。

鼻竇CT檢查對上頜竇出血性壞死性息肉診斷意義重大，鼻竇CT平掃可以較好地顯示病變組以及周圍骨質的破壞情況，并且具有檢查速度快、費用較低等優(yōu)點，可作為目前門診鼻竇病變的首選檢查。當患者出現(xiàn)如上頜竇骨壁不均勻膨脹變形，吸收變薄，發(fā)生邊緣光滑的骨質破壞且不侵犯周圍軟組織等特征性改變，要考慮本病的可能[6]，CT增強掃描可進一步明確該病的診斷。影像學、內(nèi)鏡檢查不能排除惡性腫瘤患者應于術前行活檢明確診斷，并根據(jù)病變累及范圍制定手術方案。MRI可以區(qū)分壞死組織、出血、水腫的粘膜和周圍潴留物，可以較好地判斷病變范圍，有研究認為T2WI上的低信號環(huán)是上頜竇出血壞死性息肉特征性表現(xiàn)[7]，可以用作術前補充檢查[8]。

治療上頜竇出血壞死性息肉首的選方式是手術。手術原則是徹底清除鼻腔及鼻竇病變組織，保證術后竇腔引流，目前臨床主要采用鼻內(nèi)鏡手術，鼻內(nèi)鏡手術具有照明條件好，視野清晰，有利于判斷病變范圍及徹底清除病變，手術損傷小，術后恢復快，術后復發(fā)率低，可選取不同的角度內(nèi)鏡觀察竇腔，并根據(jù)病變范圍聯(lián)合其他入路觀察上頜竇腔，并徹底清除病變。下鼻道開窗除了術中能更全麻的暴露竇腔、清除病變，術后復查時鼻內(nèi)鏡可以通過下鼻道開窗觀察上頜竇內(nèi)黏膜生長情況[9]，但該開口不能改善竇腔自然引流，部分術后患者竇腔有分泌物。鼻內(nèi)鏡聯(lián)合改良柯陸手術可以較完整地觀察竇腔病變情況，有利于徹底清除病變，防止復發(fā)，但術后會出現(xiàn)面部感覺異常，麻木等缺點，本研究中3例行柯陸手術患者術后都出現(xiàn)不同程度的面部不適，故應適當調(diào)整其手術適應證[10]。由于上頜竇自身解剖特點、發(fā)育狀況等原因，單純使用鼻內(nèi)鏡手術不能觀察并徹底處理上頜竇前內(nèi)下部位的病變[11]，此時可以聯(lián)合淚前隱窩入路手術治療，淚前隱窩入路手術視野開闊清晰，能充分顯露上頜竇腔徹底切除病變，術中保留膜性鼻淚管－下鼻甲黏膜瓣，保護鼻腔正常形態(tài)和功能，術后恢復較快[12]，并可通過此路徑進入翼腭窩、顳下窩和眶底等部位。術后并發(fā)癥少，避免面部切口、麻木、瘢痕等風險，術中出血少，方便術后復查，及時發(fā)現(xiàn)竇腔病變，清理竇腔，該術式適用于病變累及到上頜竇前壁或者前內(nèi)下壁的患者[10]。本研究中4例行該術式患者術后均未見復發(fā)。

綜上所述，上頜竇出血壞死性息肉預后良好，大部分患者可經(jīng)手術治愈，術前應充分結合影像學及組織活檢鑒別上頜竇出血壞死性息肉與真菌性上頜竇炎、內(nèi)翻性乳頭狀瘤、上頜竇腫瘤等疾病，合理選擇術式。確定各型鼻內(nèi)鏡手術能處理的最大手術范圍非常重要。