安娟 余力 林懷安 鄭丹寧 張波 王健 周佳 張一凡

假體隆乳手術(shù)是一項(xiàng)使用乳房植入物改善乳房體積不足，調(diào)整乳房形態(tài)的整形手術(shù)。近年來，假體隆乳手術(shù)量逐年上漲并位居整形手術(shù)數(shù)量的前列。在內(nèi)窺鏡的輔助下，腋窩入路可以精準(zhǔn)剝離假體腔隙，準(zhǔn)確離斷胸大肌，并形成雙平面釋放組織張力，獲得理想的隆胸效果。但是，我國尚缺乏對(duì)于假體隆乳患者的長期術(shù)后隨訪和評(píng)估研究。因此，我們對(duì)在本院行內(nèi)窺鏡輔助下腋窩入路雙平面假體隆乳患者進(jìn)行回顧性研究，為評(píng)估假體隆乳術(shù)的長期效果提供客觀依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

查閱2014 年7 月至2016 年12 月期間，同一術(shù)者在我科完成的內(nèi)窺鏡腋下入路假體隆乳患者的電子病歷。入選標(biāo)準(zhǔn)：①自愿接受本次隨訪患者；②均在我科完成假體隆乳手術(shù)；③能夠獨(dú)立完成問卷調(diào)查；④健康成年女性，年齡20～50 歲；⑤BMI＜28。排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪期間已行乳房假體取出手術(shù)；②另行其他乳房整形手術(shù)，如自體脂肪隆乳；③BMI≥28；④器質(zhì)性病變并對(duì)生活質(zhì)量造成影響的患者；⑤未能完成超過1 年半隨訪時(shí)間的患者。共查閱病例209 例，符合入選標(biāo)準(zhǔn)并完成隨訪共53 例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)

患者站立位，雙臂自然下垂，測(cè)量雙側(cè)乳房的胸乳線、鎖乳線、乳頭間距、乳頭至下皺襞距離、經(jīng)乳頭胸圍及經(jīng)下皺襞胸圍，并根據(jù)患者乳房寬度（cm）減去1 cm（width-1 cm）得到患者可使用的最大假體直徑，由此得出可選擇的假體尺寸范圍，經(jīng)醫(yī)患充分交流后由患者選擇適當(dāng)?shù)碾p側(cè)假體的大小和類型。

患者麻醉后取平臥位，再次確認(rèn)標(biāo)記雙側(cè)胸骨旁線、腋前線以及新乳房下皺襞位置。腋前線為預(yù)定剝離腔隙的外側(cè)緣，胸骨旁線為預(yù)定剝離腔隙的內(nèi)側(cè)緣。選擇腋窩處第一處褶皺皺紋為入路，設(shè)計(jì)長約4.5～5.0 cm 的手術(shù)切口。

1.2.2 手術(shù)操作

患者氣管插管全身麻醉，仰臥位，雙手呈外展近90 °位。常規(guī)消毒鋪巾，雙側(cè)乳頭貼上塑料薄膜防止污染。按設(shè)計(jì)切口切開皮膚，并分離皮下組織至胸大肌外側(cè)緣。以食指探入胸大肌與胸小肌間隙，如為疏松泡沫層則考慮為胸大肌下間隙。在設(shè)計(jì)的新下皺襞線界通過注水管每側(cè)注入45 mL 腫脹液（250 mL NS+2%利多卡因15 mL+1%腎上腺素0.25 mL）。使用內(nèi)窺鏡電鉤逐步分離假體植入腔隙，確保不離斷內(nèi)側(cè)胸大肌起點(diǎn)，不損傷第4 肋間皮神經(jīng)，下方分離至新下皺襞水平，使用電鉤在分離腔隙的下緣處離斷胸大肌，形成Ⅰ型雙平面。

乳房假體浸于含止血藥物（巴曲亭）及抗生素（頭孢呋辛納）的生理鹽水中備用。完成分離腔隙后，術(shù)者更換無粉手套，將乳房假體置入，并調(diào)整假體位置，確保假體無旋轉(zhuǎn)、折疊。常規(guī)留置雙側(cè)負(fù)壓引流管，以5-0 可吸收線分層關(guān)閉切口，切口處使用凡士林紗布及毛紗覆蓋。乳房上極及內(nèi)外側(cè)用黏性彈力繃帶適當(dāng)加壓固定。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染。每日觀察雙側(cè)腋下引流量變化。當(dāng)引流液顏色呈淡紅色且引流量小于40 mL 時(shí)可以拔除引流管。術(shù)后3 d 更換傷口紗布，將胸部黏性彈力繃帶更換為自黏繃帶，繃帶固定于乳房上極，其余乳房位置不予外固定。術(shù)后7 d拆除腋下縫線及自黏繃帶。囑患者1 個(gè)月內(nèi)避免佩戴鋼圈胸罩及負(fù)重。

1.3 術(shù)后隨訪及效果評(píng)價(jià)

由術(shù)者團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行一般資料采集、乳房影像資料的采集，并對(duì)乳房外觀、乳房徑線、假體隆乳術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行評(píng)估。

乳房攝影采取正位、左斜側(cè)位及右斜側(cè)位，并調(diào)取術(shù)前患者攝影照片進(jìn)行對(duì)比、歸檔。乳房外觀評(píng)價(jià)由醫(yī)患共同完成，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括乳房大小及乳房對(duì)稱性。乳房徑線測(cè)量包括雙側(cè)乳房鎖骨中線至乳頭距離、胸骨上凹至乳頭距離、乳頭間距、經(jīng)乳頭胸圍和經(jīng)下皺襞胸圍。隆乳術(shù)后并發(fā)癥主要包括Ⅲ/Ⅳ級(jí)包膜攣縮、乳房假體移位、雙側(cè)乳房不對(duì)稱、假體破裂、乳頭乳暈感覺異常等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SAS 9.4 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析。定量資料將使用例數(shù)、均數(shù)、最小值、最大值進(jìn)行描述，組間差異性檢驗(yàn)依據(jù)數(shù)據(jù)分布形式采用配對(duì)t 檢驗(yàn)（正態(tài)）或Wilcoxon 符號(hào)秩檢驗(yàn)（非正態(tài)）；定性資料將使用各類的頻數(shù)及百分比進(jìn)行描述，組間差異性檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 檢驗(yàn)。

采用線性相關(guān)模型分析胸圍差與假體大小的相關(guān)關(guān)系。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后隨訪21～52 個(gè)月，平均隨訪時(shí)長為37 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為41 個(gè)月。

2.1 一般資料

本組53 例患者均完成了術(shù)后至少18 個(gè)月的隨訪?；颊吣挲g23～43 歲（平均32 歲）?；颊連MI 范圍15.1～23.4（均值為19.1）。其中，偏瘦體型患者（BMI＜18.5）占34.0%，體重正?；颊撸?8.5＜BMI＜24）占66.0%，無超重患者。假體使用數(shù)量共106 枚，其中解剖型假體98 枚，圓形假體8 枚，型號(hào)包括曼托CPG 號(hào)、321 型假體、332 型假體及曼托SILTEX 圓形假體；假體規(guī)格范圍215～355 cc。其中，最常用的為245 cc CPG321 型乳房假體。

2.2 術(shù)前術(shù)后乳房徑線對(duì)比

患者雙側(cè)鎖乳線、胸乳線長度及經(jīng)乳頭胸圍術(shù)后均較術(shù)前明顯增加（P＜0.05），而經(jīng)下皺襞胸圍術(shù)前術(shù)后數(shù)值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后經(jīng)乳頭胸圍與經(jīng)下皺襞胸圍的差值為8～19 cm（平均12.3 cm），而術(shù)前差值為1～19 cm（平均6.5 cm），兩者相比有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。將術(shù)后胸圍差值與置入假體大小行相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)r=0.2473（P＞0.05），提示胸圍差和假體大小無線性相關(guān)關(guān)系。術(shù)后乳頭間距（N-N）較術(shù)前有所增加，術(shù)前平均17.25 cm，術(shù)后平均18.5 cm，術(shù)前術(shù)后有明顯差異（P＜0.05）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及安全性評(píng)估

并發(fā)癥評(píng)估主要內(nèi)容包括乳房下皺襞感覺減退、乳房表面波紋感、乳房外下方可觸及假體邊緣、乳房下皺襞處可觸及假體邊緣、乳房疼痛、Ⅲ～Ⅳ級(jí)包膜攣縮。本組中，29 例患者術(shù)后出現(xiàn)各類并發(fā)癥，絕大多數(shù)（98%）屬于輕癥并發(fā)癥（如乳頭感覺改變或乳房假體邊緣可觸及等），僅1 例（2%）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[1]（Ⅲ～Ⅳ級(jí)包膜攣縮）。本組中未出現(xiàn)需手術(shù)干預(yù)的并發(fā)癥，如乳房感染等；無患者診斷為原發(fā)性乳腺癌及乳房假體相關(guān)性間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）；無疑似或確診假體破裂；無與假體相關(guān)的再手術(shù)病例（圖1）。

圖1 隆乳術(shù)后各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率Fig.1 Incidence of complications after breast implant augmentation

3 典型病例

患者，女，34 歲，哺乳后雙側(cè)乳房萎縮而就診，要求改善。以“小乳癥”收治入院后，擇期于內(nèi)窺鏡輔助下行腋窩入路假體隆乳術(shù)。術(shù)中雙側(cè)乳房均植入CPG321 系列245 cc 假體。術(shù)后1 周腋下切口愈合拆線，術(shù)后乳房形態(tài)明顯改善，患者對(duì)雙側(cè)乳房形態(tài)及大小滿意（圖2）。

圖2 典型病例Fig.2 Typical case

4 討論

國內(nèi)外單純?nèi)榉考袤w隆乳手術(shù)量逐年上升。2018 年美國共實(shí)施了313 735 例假體隆乳手術(shù)，具所有沒有手術(shù)量之首。下皺襞入路隆乳在國外是最為普遍的術(shù)式[2]，但亞裔人群特別是我國患者，因瘢痕隱蔽性等原因多偏向于選擇腋下切口[2-3]。內(nèi)窺鏡輔助下的雙平面假體隆乳，使手術(shù)效果有了進(jìn)一步提升：患者乳房上極形態(tài)更自然，更趨近真實(shí)乳房形態(tài)，且包膜攣縮發(fā)生率較低，使得該技術(shù)應(yīng)用廣泛[4]。

隆乳手術(shù)后各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生率是考量安全性的重要指標(biāo)。嚴(yán)重并發(fā)癥主要包括：纖維囊包膜攣縮、假體移位、假體相關(guān)的間變性大細(xì)胞淋巴瘤（BIA-ALCL）、遲發(fā)乳房血腫、血清腫等[5]。包膜攣縮是假體隆乳手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一。影響包膜攣縮發(fā)生率的因素有許多，亞臨床感染是主要的原因。因此，使用乳頭屏障、抗生素灌洗假體腔隙等措施預(yù)防感染，是降低包膜攣縮的有效方式[6-7]。本組中有1例患者出現(xiàn)單側(cè)乳房Ⅲ級(jí)包膜攣縮，發(fā)生率為2%，與Doren 等[8]10 年隨訪結(jié)果相仿（1.8%），且與許多亞洲患者胸大肌下隆乳長期隨訪數(shù)據(jù)相仿[10]；低于其他研究中毛面假體術(shù)后2 年4%的發(fā)生率[11]。原因主要有①本組患者置入假體均為曼托毛面假體，置入平面均為雙平面，該術(shù)式選擇較乳腺下平面及單純胸大肌下平面包膜攣縮發(fā)生率低[11]。內(nèi)窺鏡輔助下對(duì)假體腔隙精準(zhǔn)分離、確切止血，有助于減少鈍性創(chuàng)傷。毛面假體包膜攣縮率顯著低于光面假體[11]，且曼托毛面假體首次單純隆乳包膜攣縮發(fā)生率低于Sientra 和Allergen 公司假體[8]；②本組所有患者均使用抗生素灌洗假體腔隙，術(shù)后常規(guī)留置負(fù)壓引流管，盡可能減少亞臨床感染和術(shù)后血腫、血清腫的發(fā)生；③患者隨訪時(shí)間較短，并無隨訪至術(shù)后5 年甚至術(shù)后10 年的患者，考慮仍有部分并發(fā)癥尚未發(fā)生[12]；④隆乳手術(shù)患者失訪率較高，不排除失訪患者出現(xiàn)包膜攣縮并已進(jìn)行相應(yīng)治療的可能性。

本組中有7 例患者術(shù)后出現(xiàn)乳頭乳暈復(fù)合體感覺異常，其中6 例為感覺減退，1 例為感覺過敏，發(fā)生率為13%，與其他研究術(shù)后6 個(gè)月至術(shù)后5 年12%～20%的發(fā)生率相仿[13-15]。Swanson 等[16]的隨訪研究指出，幾乎所有的患者（95.6%）認(rèn)為乳頭感覺十分重要，因此降低該并發(fā)癥發(fā)生率顯得極為重要。乳頭乳暈復(fù)合體的神經(jīng)支配主要為第4 肋間外側(cè)皮支及第3、4 肋間神經(jīng)前皮支共同支配[17]。第3、4 肋間神經(jīng)前皮支走行表淺，不在術(shù)野內(nèi)。在分離假體腔隙時(shí)，若第4 肋間外側(cè)皮支的走行干擾假體置入通道，術(shù)中將離斷該神經(jīng)，從而導(dǎo)致術(shù)后乳頭乳暈復(fù)合體的觸覺受到影響。Swanson 等[16]使用下皺襞切口分離外側(cè)腔隙時(shí)，使用手指鈍性分離，保留第4 肋間外側(cè)皮支，使得該并發(fā)癥發(fā)生率在術(shù)后33 個(gè)月時(shí)降至2.3%，證實(shí)隆乳術(shù)中保留第4 肋間外側(cè)皮支對(duì)于保留術(shù)后乳頭乳暈復(fù)合體的感覺十分重要。我們?cè)谛g(shù)中條件允許時(shí)盡量對(duì)該神經(jīng)予以保留。另有文獻(xiàn)報(bào)道指出，患者置入體積較大的乳房假體會(huì)導(dǎo)致乳頭乳暈區(qū)或下皺襞處皮膚感覺改變[18]。但本組患者置入假體大小適中，似乎并不支持該理論。因此，不能排除第3、4 肋間神經(jīng)的解剖變異可能。另有5 例患者出現(xiàn)乳房表面波紋，發(fā)生率為9%，遠(yuǎn)較其他隨訪研究結(jié)果高（0%～2.7%）[8]。文獻(xiàn)證據(jù)表明，BMI＜18.5的患者更易出現(xiàn)乳房表面波紋[8]。本研究中除1 例患者BMI 值為22.2 外，其余患者均BMI＜18.5，4 名體型偏瘦患者皮下軟組織覆蓋量均不足，乳房外下方皮下組織厚度0.4～0.8 cm，我們認(rèn)為假體表面覆蓋軟組織量不足是出現(xiàn)乳房波紋感的主要原因。此外，研究表明CPG 型假體發(fā)生乳房表面波紋的概率為Natrelle 410 的5 倍[19-20]，因此假體的選擇也是乳房表面波紋發(fā)生率較高的因素之一。

術(shù)后患者乳房能否觸及假體邊緣也是需要考量的隨訪標(biāo)準(zhǔn)之一。患者將可觸及假體邊緣視作為術(shù)后乳房觸感不真實(shí)的表現(xiàn)。主要可觸及假體邊緣的區(qū)域?yàn)槿榉客庀路郊叭榉肯掳欞盘帯Ｔ摬糠只颊連MI 均值為18.2，患者普遍體型纖瘦，皮下脂肪量不足，胸部軟組織覆蓋量較少。解剖上，乳房外下方已無胸大肌覆蓋，乳房下皺襞處已離斷胸大肌，亦無胸大肌附著。這兩處組織較其他部位軟組織覆蓋量更少，因此更易觸及假體。這一問題可用局部自體脂肪填充的方式獲得局部改善。但由于患者出現(xiàn)可觸及假體邊緣的原因是皮下脂肪厚度不足，完全可能可用于脂肪填充的脂肪儲(chǔ)量也不足。因此，在臨床中，乳房外下方觸及假體仍是術(shù)后常見問題之一。

評(píng)價(jià)術(shù)后美學(xué)效果，主要是乳房的形態(tài)。大部分患者先天乳房發(fā)育不良，體積小于正常人群，女性第二性征缺乏，患者自信心下降。因此，適度增大患者胸部體積是滿足患者美學(xué)要求的一大準(zhǔn)則。為了給患者提供一個(gè)更為具象化的術(shù)后乳房大小的概念，我們?cè)谛g(shù)前通過試用sizer 將患者意見加入到假體大小選擇中，又通過乳房徑線測(cè)量與患者討論合適安全的乳房假體大小選擇范圍，這一術(shù)前假體選擇方式患者滿意度高，減少了因假體尺寸更換而進(jìn)行二次手術(shù)的發(fā)生率[4，20-22]。在術(shù)后最后一次隨訪問詢中，90%的患者對(duì)目前乳房大小表示滿意。術(shù)后90%的患者乳房為B 或C 罩杯，說明我國患者對(duì)于該尺寸的乳房大小接受程度高，而不像歐美人群患者更偏好大尺寸高凸度的乳房[23-24]。報(bào)道認(rèn)為，每一罩杯所代表的乳房體積變化為130～150 cc[25-26]，根據(jù)該數(shù)據(jù)，說明我國女性乳房容積偏好為260～450 cc。

綜上所述，內(nèi)窺鏡輔助下腋窩入路雙平面假體隆乳可明顯增大患者乳房體積，改善乳房形態(tài)，提升患者對(duì)乳房的滿意度。包膜攣縮仍是假體隆乳手術(shù)最需關(guān)注的并發(fā)癥之一，應(yīng)用毛面乳房假體、雙平面隆乳以及術(shù)中使用乳頭貼、抗生素沖洗腔隙等方式，可降低纖維囊攣縮發(fā)生率。改善乳房表面波紋、可觸及假體邊緣、乳頭乳暈復(fù)合體感覺異常等并發(fā)癥的改善是未來研究的方向。