應(yīng)元婕 楊旭 張勇 袁灝 楊悅來 張?jiān)娎?/p>

頜骨畸形造成患者語言、咀嚼等生理功能障礙，并損傷容貌美觀，影響患者身心健康[1]，正頜手術(shù)是改變骨性畸形的有效治療方案。部分正頜患者在術(shù)前與術(shù)后需正畸治療，常會(huì)佩戴一些正畸物品，如托槽、牽引鉤、舌側(cè)扣等，以確保術(shù)中建立新的咬牙合關(guān)系，從而得到有效的矯正。但術(shù)中因手術(shù)視野局限、操作不當(dāng)、正畸物品材料結(jié)合性等多種因素，造成正畸物品不易觀察、易脫出或脫落的潛在安全隱患，盡管最終都將遺失的正畸物品找尋到，但無效手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間增加，存在手術(shù)安全隱患。因此，合理有效地清點(diǎn)術(shù)中正畸物品尤為重要。

節(jié)點(diǎn)管理是將一項(xiàng)較復(fù)雜的工作按時(shí)間或任務(wù)進(jìn)行分割，細(xì)化成多個(gè)節(jié)點(diǎn)，讓工作人員明確自己在每個(gè)節(jié)點(diǎn)的職責(zé)和任務(wù)，定期進(jìn)行檢查和管理。企業(yè)管理中常用此方法來提高員工的責(zé)任心，實(shí)現(xiàn)流程化、規(guī)范化管理，從而提高員工的工作效率和企業(yè)的經(jīng)營(yíng)水平[2]。應(yīng)用節(jié)點(diǎn)管理把控每一個(gè)可能會(huì)發(fā)生正畸物品掉落的手術(shù)環(huán)節(jié)，從而進(jìn)行細(xì)節(jié)管理，能夠使護(hù)理質(zhì)量控制更加科學(xué)化、規(guī)范化，避免正畸物品掉落或脫落后未察覺的情況發(fā)生，把握找尋時(shí)機(jī)，從而防止對(duì)患者造成更大的危害。

為此，本研究首先分析正畸物品遺失的原因，其次對(duì)傳統(tǒng)的正頜手術(shù)口內(nèi)正畸物品清點(diǎn)流程進(jìn)行優(yōu)化，應(yīng)用節(jié)點(diǎn)管理重建正頜手術(shù)口內(nèi)正畸物品清點(diǎn)流程，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年6 月至2019 年1 月的正頜手術(shù)患者763 例，口內(nèi)均佩戴有正畸物品。其中，2018年6 月至9 月的372 例為對(duì)照組（干預(yù)前），采用傳統(tǒng)清點(diǎn)流程；2018 年10 月至2019 年1 月的391 例為實(shí)驗(yàn)組（干預(yù)后），采用節(jié)點(diǎn)管理。

1.2 方法

1.2.1 成立研究管控團(tuán)隊(duì)

成立以科主任為組長(zhǎng)，正頜外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、麻醉護(hù)士、正頜?？谱o(hù)士為組員的研究管控團(tuán)隊(duì)，明確小組各個(gè)成員的職責(zé)。

1.2.2 調(diào)查現(xiàn)狀并分析原因

研究管控團(tuán)隊(duì)調(diào)查對(duì)照組術(shù)中口內(nèi)正畸物品遺失情況，有15 例術(shù)中正畸物品遺失（4.03%）。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)中口內(nèi)正畸物品遺失的主要原因?yàn)椋呵妩c(diǎn)流程不細(xì)化（7 例）、清點(diǎn)不及時(shí)（5 例）、醫(yī)護(hù)經(jīng)驗(yàn)不足（2 例）及正畸物品材料原因（1 例）。

每臺(tái)手術(shù)均遵循傳統(tǒng)清點(diǎn)流程清點(diǎn)手術(shù)物品，即按照常規(guī)外科清點(diǎn)，但是傳統(tǒng)清點(diǎn)流程不能滿足正畸物品的清點(diǎn)需求，造成了正畸物品術(shù)中遺失，需花費(fèi)無效手術(shù)時(shí)間進(jìn)行尋找。

1.2.3 對(duì)照組采用傳統(tǒng)清點(diǎn)流程

傳統(tǒng)清點(diǎn)流程包括4 次清點(diǎn)。術(shù)前，洗手護(hù)士、巡回護(hù)士及手術(shù)醫(yī)生共同對(duì)正頜手術(shù)患者口內(nèi)正畸物品進(jìn)行清點(diǎn)，并將數(shù)目與種類記錄于正畸物品安全核查清點(diǎn)單、看板；關(guān)閉創(chuàng)面前、后各1 次，洗手護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生共同唱點(diǎn)上述正畸物品數(shù)目及種類，巡回護(hù)士核對(duì)并記錄；取出咽紗后再清點(diǎn)最后1 次。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)組采用節(jié)點(diǎn)管理

研究管控小組提出可能導(dǎo)致正頜術(shù)中患者口內(nèi)正畸物品掉落的環(huán)節(jié)，歸納控制管理流程，總結(jié)出8個(gè)控制節(jié)點(diǎn)和3 個(gè)模塊（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）。術(shù)前模塊包括麻醉開始前、手術(shù)開始前、填塞咽紗后3 個(gè)控制節(jié)點(diǎn)；術(shù)中模塊包括截骨后、上下頜骨結(jié)扎鋼絲后、關(guān)閉創(chuàng)面前、關(guān)閉創(chuàng)面后4 個(gè)控制節(jié)點(diǎn)；術(shù)后模塊即咽紗取出后1 個(gè)控制節(jié)點(diǎn)。按上述模塊和控制節(jié)點(diǎn)，制作出正畸物品清點(diǎn)流程圖和清點(diǎn)單（圖1）。

圖1 清點(diǎn)流程單Fig.1 Inventory process list

1.2.4.1 術(shù)前模塊

麻醉開始前，即患者進(jìn)入手術(shù)房間或誘導(dǎo)室至麻醉插管前的時(shí)間段，主要責(zé)任人為手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生與巡回護(hù)士。此節(jié)點(diǎn)將對(duì)患者口內(nèi)的正畸物品進(jìn)行第1 次清點(diǎn)，核對(duì)無誤后將清點(diǎn)種類及數(shù)目記錄于清點(diǎn)單。

手術(shù)開始前，即患者口內(nèi)消毒至填塞咽紗前的時(shí)間段，主要負(fù)責(zé)人為手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士、巡回護(hù)士。此節(jié)點(diǎn)為第2 次清點(diǎn)，核對(duì)無誤后記錄。

填塞咽紗后，主要負(fù)責(zé)人為手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士、巡回護(hù)士。此節(jié)點(diǎn)對(duì)患者口內(nèi)正畸物品進(jìn)行第3次清點(diǎn)，確認(rèn)種類與數(shù)量無誤后記錄。

1.2.4.2 術(shù)中模塊

在此模塊中，主要負(fù)責(zé)人為手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士、巡回護(hù)士?？刂乒?jié)點(diǎn)包括①截骨后，即上下頜截骨完成后進(jìn)行第4 次清點(diǎn)；②上下頜骨結(jié)扎鋼絲后進(jìn)行第5 次清點(diǎn)；③關(guān)閉創(chuàng)面前，即鈦板固定完成至即將關(guān)閉手術(shù)創(chuàng)面的時(shí)間段，此節(jié)點(diǎn)進(jìn)行第7 次清點(diǎn)；④關(guān)閉創(chuàng)面后，進(jìn)行第7 次清點(diǎn)。

1.2.4.3 術(shù)后模塊控制管理

咽紗取出后，進(jìn)行最后1 次清點(diǎn)，主要負(fù)責(zé)人為手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士與巡回護(hù)士。物品種類與數(shù)量與切開黏膜前完全一致，則整個(gè)清點(diǎn)流程結(jié)束。

1.2.4.4 必要時(shí)增加清點(diǎn)次數(shù)

如術(shù)中取出拭血紗布時(shí)，洗手護(hù)士認(rèn)真仔細(xì)地檢查紗布是否帶有脫落的正畸物品，如有發(fā)現(xiàn)需立即交予巡回護(hù)士保管，并當(dāng)即按照記錄表進(jìn)行清點(diǎn)。

1.2.4.5 特殊情況

2～8 次清點(diǎn)時(shí)如發(fā)現(xiàn)與記錄單不符時(shí)，應(yīng)立即尋找遺失物品。洗手護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)臺(tái)上尋找，巡回護(hù)士在房間內(nèi)尋找。如找到遺失物品，應(yīng)保管穩(wěn)妥并記錄，由手術(shù)室護(hù)士在轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)與蘇醒室護(hù)士交接。若尋找未果，應(yīng)立即通知放射科攝片，以確認(rèn)物品不在傷口及氣管內(nèi)，方可關(guān)閉創(chuàng)面。術(shù)后由手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士、巡回護(hù)士共同簽字并將資料存檔保留。

1.3 效果評(píng)價(jià)

記錄正頜手術(shù)正畸物品遺失率、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中正畸物品遺失原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異顯著。

2 結(jié)果

對(duì)照組發(fā)生術(shù)中口內(nèi)正畸物品遺失共15 例，實(shí)驗(yàn)組0 例，差異顯著（P<0.05）。

對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組的麻醉時(shí)間分別為（5.23±1.38）h和（4.15±0.39）h，手術(shù)時(shí)間分別為（4.61±1.53）h 和（3.58±0.42）h。實(shí)驗(yàn)組麻醉時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均明顯減少（P<0.01）。

3 討論

本研究針對(duì)正畸物品遺失的薄弱環(huán)節(jié)，利用節(jié)點(diǎn)管理方式優(yōu)化正畸物品清點(diǎn)流程，使干預(yù)后的正畸物品遺失率降至0%。且總麻醉時(shí)間及手術(shù)時(shí)間均明顯減少（P<0.01），工作效率明顯提高。

3.1 加強(qiáng)清點(diǎn)過程質(zhì)量管理，細(xì)化清點(diǎn)流程

根據(jù)制定的清點(diǎn)流程，可清晰地了解每個(gè)環(huán)節(jié)的清點(diǎn)情況與物品遺失發(fā)生原因，便于后期追溯與回顧分析。我們將正畸物品清點(diǎn)貫穿于手術(shù)全過程，將每一個(gè)環(huán)節(jié)細(xì)化，對(duì)每一個(gè)可能出現(xiàn)正畸物品遺失的環(huán)節(jié)都進(jìn)行把控。在梳理流程的過程中發(fā)現(xiàn)以往清點(diǎn)工作中存在的問題，并進(jìn)行針對(duì)性的優(yōu)化，從而提高了清點(diǎn)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。

3.2 促進(jìn)多學(xué)科合作，提升手術(shù)參與者的協(xié)作能力

正頜手術(shù)參與者較多，包括主刀醫(yī)生、助手、麻醉醫(yī)生、麻醉護(hù)士及其他相關(guān)人員，是多科室、多學(xué)科、多部門共同合作的。8 個(gè)控制節(jié)點(diǎn)負(fù)責(zé)人側(cè)重不同，因此在執(zhí)行清點(diǎn)流程節(jié)點(diǎn)管理過程中，不僅有效地促進(jìn)了多學(xué)科的溝通，而且多科室的配合使術(shù)中因正畸物品遺失造成的安全隱患降至最低[3]。傳統(tǒng)的清點(diǎn)流程中，各參與者對(duì)清點(diǎn)意識(shí)淡薄，缺乏相互配合的意識(shí)，醫(yī)生希望快速結(jié)束手術(shù)，通常不會(huì)停止操作等待護(hù)士清點(diǎn)結(jié)束；洗手護(hù)士在清點(diǎn)過程中，常會(huì)因穿針遞線和傳遞器械而導(dǎo)致注意力分散，或?qū)е虑妩c(diǎn)中斷，增加風(fēng)險(xiǎn)。優(yōu)化正畸物品清點(diǎn)流程提高了醫(yī)護(hù)對(duì)正畸物品清點(diǎn)的重視程度，提高了正畸物品清點(diǎn)的準(zhǔn)確率。

3.3 提高對(duì)正畸物品的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)清點(diǎn)意識(shí)

因?yàn)椴牧霞皬S家的不同，正畸物品種類及性質(zhì)亦有差別，很難保證所有正畸物品的牢固性，術(shù)中易造成物品遺失或清點(diǎn)不清等情況[4]。應(yīng)用節(jié)點(diǎn)管理，可優(yōu)化清點(diǎn)流程，提高了醫(yī)護(hù)對(duì)不同正畸物品的認(rèn)識(shí)度，強(qiáng)化了對(duì)正畸物品的清點(diǎn)意識(shí)。

3.4 降低正頜手術(shù)口內(nèi)正畸物品的遺失率

減少影響物品清點(diǎn)準(zhǔn)確性的因素發(fā)生，是確保手術(shù)順利完成的基礎(chǔ)，是杜絕物品清點(diǎn)過程中產(chǎn)生錯(cuò)漏的關(guān)鍵[5-6]。本研究針對(duì)物品易遺失的主要原因，進(jìn)一步細(xì)化各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)每位手術(shù)參與者的職責(zé)，敦促相互監(jiān)督，杜絕手術(shù)過程中的清點(diǎn)失誤，有效縮短了無效手術(shù)時(shí)間，以消除安全隱患。

綜上所述，將節(jié)點(diǎn)管理運(yùn)用于正頜手術(shù)患者口內(nèi)正畸物品清點(diǎn)，進(jìn)行細(xì)節(jié)化管理，針對(duì)清點(diǎn)流程中的薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)整個(gè)手術(shù)的過程進(jìn)行把控，有效降低了正畸物品遺失率，縮短了無效麻醉和手術(shù)時(shí)間，提高了工作效率，確保了手術(shù)安全。同時(shí)，提升了醫(yī)護(hù)人員的協(xié)作精神，提高了清點(diǎn)的準(zhǔn)確性。

本研究中所有的時(shí)間節(jié)點(diǎn)均由研究管控團(tuán)隊(duì)自行決定，存在人為變量及一定的主觀性，對(duì)于流程的運(yùn)行具有一定的影響[7]。今后，隨著人工智能和手術(shù)機(jī)器人的應(yīng)用，手術(shù)過程中可能會(huì)出現(xiàn)新的影響因素，因此節(jié)點(diǎn)管理也將因時(shí)而動(dòng)，以適應(yīng)新的變化。