韋明壯 羅綺寧 司建榮 黃坤平 曹煥光 宋衛(wèi)軍

大量文獻(xiàn)報(bào)道鼻腔解剖變異、包括鼻中隔、鉤 突及中鼻甲等結(jié)構(gòu)變異和鼻竇炎的關(guān)系，而有關(guān)中鼻甲垂直部長度的報(bào)道少見[1，2]。中鼻甲是鼻腔重要結(jié)構(gòu)，是現(xiàn)代鼻部手術(shù)需要保護(hù)的結(jié)構(gòu)之一，而臨床治療當(dāng)中常常遇到中鼻甲病變需要部分切除。本研究主要探討慢性鼻竇炎患者中鼻甲垂直部長度和鼻腔鼻竇病變的關(guān)系，為精細(xì)量化切除部分中鼻甲提供依據(jù)，報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

2015年1月～2017年10月間，在我科診治的慢性鼻竇炎患者168例(332側(cè))，男106例，211側(cè)（雙側(cè)病變105例，單側(cè)1例），女62例，121側(cè)（雙側(cè)59例，單側(cè)3例），年齡18～72歲，中位年齡37歲，平均38.009歲，病程1～26年。慢性鼻竇炎診斷必須符合“慢性鼻－鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）”標(biāo)準(zhǔn)[3]。均無前期手術(shù)史。均行常規(guī)鼻竇螺旋CT掃描檢查。

2 方法

2.1 CT掃描檢查

研究對(duì)象全部使用TOSHIBA Activion16層螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描，范圍自額竇水平至上齒槽連續(xù)掃描。層厚5mm，間隔5mm，攝片條件為骨窗（WW：1500，WL：350），軟組織窗（WW：450，WL：40），采用容積數(shù)據(jù)進(jìn)行多方面重建處理。

2.2 中鼻甲測量

選取冠狀位CT成像顯示中鼻甲垂直部最長的層面進(jìn)行測量，上點(diǎn)起自中鼻甲在顱底的附著點(diǎn)，下點(diǎn)根據(jù)病情選定：①鼻腔病變較輕，中鼻甲顯示清晰，下致中鼻甲游離緣（見圖1）。②當(dāng)鼻腔病變嚴(yán)重或多發(fā)息肉而無法辨認(rèn)游離緣時(shí)，下點(diǎn)取中鼻甲骨性游離緣下 1mm（見圖 2）[1，2]，測兩點(diǎn)間的直線距離（見圖3）；通過CT成像系統(tǒng)自動(dòng)測距。可連續(xù)測量三個(gè)相鄰層面的中鼻甲長度，取最大值。

2.3 病變程度評(píng)分

參照“慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）”標(biāo)準(zhǔn)[3]，根據(jù)CT成像，分別對(duì)前、后組鼻竇炎病變程度進(jìn)行Lund-mackey評(píng)分：鼻竇：0分-無混濁，1分-部分混濁，2分-全混濁；竇口鼻道復(fù)合體（OMC）：0分-無堵塞，2分-有堵塞。鼻內(nèi)鏡檢查行Lund-Kenedy評(píng)分：息肉：0分-無息肉，1分-有息肉僅在中鼻道，2分-息肉超出中鼻道；水腫：0分-無，1分-輕，2分-嚴(yán)重；鼻漏：0分-無，1分-清亮稀薄鼻漏，2分-粘稠、膿性鼻漏[3]。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)中鼻甲垂直部長度和患者年齡、性別及相關(guān)病變?cè)u(píng)分結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)果

1 慢性鼻竇炎患者中鼻甲垂直部長度和性別、年齡的關(guān)系

168例（332側(cè)）中甲長度范圍 15～38mm，均值為24.9307±3.6877mm，其中大于等于23mm的257側(cè)（77.4%）（表1）；男性患者的中鼻甲長度大于女性（表 2），差異有高度顯著性（P<0.01）；行 Pearson（雙側(cè)）相關(guān)分析，中鼻甲垂直部長度和性別顯著相關(guān)(r=-0.168，P=0.002，定義組：男=1，女=2）；而中鼻甲長度和年齡（38.009±13.63歲）相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=0.08，P=0.144）。

表1 168例(332側(cè))慢性鼻竇炎患者中鼻長度分布情況

表2 168例(332側(cè))慢性鼻竇炎患者中鼻甲垂直部長度和性別關(guān)系

2 中鼻甲垂直部長度和竇口鼻道復(fù)合體（OMC）堵塞的關(guān)系

中鼻甲垂直長度（24.9307±3.6878mm）和OMC堵塞 Lund-mackey評(píng)分（1.0422±1.0006）的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=0.257，P=0.000），說明 OMC 堵塞（因變量）變化有25.7%可用中鼻甲長度（自變量）變化來解釋；而且OMC堵塞組的中鼻甲垂直部長度大于無堵塞組（表3），差異有高度顯著性（P<0.01）。

表3 168例 (332側(cè))慢性鼻竇炎患者中鼻甲垂直部長度和OMC堵塞情況

3 中鼻甲垂直部長度和Lund-mackey CT評(píng)分及內(nèi)鏡檢查Lund-Kenedy評(píng)分的關(guān)系

168例(332側(cè))慢性鼻竇炎患者的中鼻甲垂直部長度均數(shù)為24.9307±3.6877mm，前組鼻竇炎Lund-mackey CT評(píng)分為 3.8464±1.3319，后組為1.9036±1.0089；經(jīng)行 Pearson相關(guān)（雙側(cè)）分析，中鼻甲長度和前組鼻竇炎的相關(guān)性（r=0.382，P=0.000）大于后組（r=0.270，P=0.000）均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見兩組關(guān)系散點(diǎn)圖（圖4、圖5）。鼻內(nèi)鏡檢查Lund-Kenedy評(píng)分結(jié)果為3.3855±1.5377分，和中鼻甲垂直部長度顯著相關(guān)（r=0.374，P=0.000。）見兩組關(guān)系散點(diǎn)圖（圖 6）。

圖1 中鼻甲下緣清晰易辨

圖2 中甲游離緣難辨

圖3 中甲呈弧形（反向偏曲）

圖4 中鼻甲長度和前組鼻竇炎散點(diǎn)圖

圖5 中鼻甲長度和后組鼻竇炎散點(diǎn)圖

討論

有關(guān)鼻腔結(jié)構(gòu)的大量研究是通過鼻部CT掃描分析探討，認(rèn)同鼻部解剖變異和鼻腔鼻竇疾病的關(guān)系，也有人認(rèn)為鼻部的一些變異和鼻竇炎相關(guān)性不大，研究變異更重要的是為了制定手術(shù)計(jì)劃，避免或減少手術(shù)并發(fā)癥[4，8]?，F(xiàn)代診斷和手術(shù)治療鼻竇炎過程中，CT檢查作用非常大，而且必不可少，因?yàn)镃T可顯示鼻竇黏膜病變、基本的阻塞性病變和內(nèi)鏡不能直接看到的深部結(jié)構(gòu)（如后篩、蝶竇等）[9，10]。

相關(guān)中鼻甲結(jié)構(gòu)解剖變異的報(bào)道很多[9-10]，而對(duì)慢性鼻竇炎的中鼻甲垂直部長度的研究鮮見報(bào)道；我們的前期研究初步探討了慢性鼻竇炎和和中鼻甲垂直部長度的相關(guān)性是有顯著性意義的，且病變組中鼻甲垂直部長度大于健康對(duì)照組[1]。由于中鼻甲是鼻腔內(nèi)較小的結(jié)構(gòu)部分，位置較隱蔽，盡管有鼻內(nèi)鏡等現(xiàn)代設(shè)備的應(yīng)用，要在鼻腔內(nèi)測量中鼻甲垂直部的整體長度是比較困難。隨著影相技術(shù)的發(fā)展，如X線計(jì)算機(jī)體層攝影技術(shù)（CT）、錐束CT（Cone Beam Computer Tomography，CBCT） 等應(yīng)用，在顯示確認(rèn)鼻腔形態(tài)結(jié)構(gòu)方面有明顯的優(yōu)勢(shì)[4，9，10]，使得中鼻甲的準(zhǔn)確測量成為可能，本研究通過螺旋CT成像系統(tǒng)對(duì)中鼻甲垂直部進(jìn)行觀察和測量，并進(jìn)一步分析中鼻甲垂直部長度和鼻腔鼻竇病變的關(guān)系。

圖6 中鼻甲長度和鼻內(nèi)鏡檢查Lund-Kenedy評(píng)分散點(diǎn)圖

本研究結(jié)果顯示：①大多數(shù)（77.4%）鼻竇炎患者中甲垂直部長度大于23mm，男性患者中鼻甲長度（25.3918±3.8966mm）比女性（24.1157±3.1443mm）長；除了性別的個(gè)體差異外，是否跟男女患者的生活方式和習(xí)慣（比如勞動(dòng)強(qiáng)度、煙酒嗜好等）有關(guān)，值得進(jìn)一步探討。②OMC堵塞者的中鼻甲長度（25.8382±4.1129mm）較無堵塞者（23.9434±2.8623 mm）長，而且相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=0.257，P=0.000），是否說明中鼻甲垂直部長度大更易引起竇口鼻道復(fù)合體病變，有待更多的前瞻性研究證實(shí)。③中鼻甲垂直部長度和前組鼻竇炎的相關(guān)性（r=0.382）大于后組（r=0.270），可能是因?yàn)榇怪辈课挥诒乔磺安浚颓敖M鼻竇關(guān)系更密切，較長的垂直部可能更容易影響前組鼻竇的通氣和引流而發(fā)病。

CT掃描能較好反映了中鼻甲的成像。但通過CT測量亦有不足之處：①由于部分中鼻甲是呈弧形或不規(guī)則形彎曲，而測量的是其顱底附著點(diǎn)到下端游離緣的直線距離，測量結(jié)果不能反映所有中鼻甲的真實(shí)長度（見圖3）；②當(dāng)鼻腔病變嚴(yán)重或分泌物較多且粘稠時(shí)，CT上中鼻甲游離緣難以確認(rèn)，容易造成測量結(jié)果偏差。盡管如此，對(duì)于考慮行中鼻甲部分切除的鼻竇炎患者來說，測量其長度還是有一定的臨床指導(dǎo)意義的：明確了鼻竇炎患者中鼻甲垂直部的長度，就可決定大概要切除多少中鼻甲游離緣組織；因?yàn)榍捌谘芯匡@示正常人的中鼻甲垂直部長度為21mm左右，為“量化切除”部分中鼻甲提供比較具體的參考數(shù)據(jù)[1，8]。期待更多、更深入的多中心研究共同關(guān)注中鼻甲垂直部長度和鼻腔鼻竇病變的關(guān)系。