葉 菲

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院濱江院區(qū) 310052

頸椎后路單開(kāi)門術(shù)是脊柱外科醫(yī)生治療多節(jié)段頸段脊髓壓迫的經(jīng)典術(shù)式，其主要適應(yīng)癥是3個(gè)節(jié)段及以上的連續(xù)型后縱韌帶骨化癥3節(jié)及以上椎間盤突出導(dǎo)致的脊髓型頸椎病或多節(jié)段頸椎管狹窄癥[1-2]

1 臨床資料

患者，女，43歲，因“雙上肢麻木不適2月,加重1周”于2016-07-04，14:00入院。查體：神清，精神可，生命體征平穩(wěn)，心肺聽(tīng)診無(wú)特殊，腹平軟，全腹無(wú)壓痛，反跳痛。頸軟，無(wú)抵抗，頸椎部無(wú)壓痛，叩擊痛可疑陽(yáng)性，全身皮膚L4水平平面以下感覺(jué)麻木，雙上肢握力5級(jí)，肌張力可，霍夫曼氏征（-），雙下肢肌力3級(jí)，雙下肢生理反射亢進(jìn)，病理反射未引出。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頸椎MR提示：頸椎管狹窄，頸髓受壓，術(shù)前完善檢查后予2016年7月6日在全身麻醉下行頸椎管狹窄頸椎后路單開(kāi)門椎管減壓術(shù)。手術(shù)后予抗炎，補(bǔ)液，護(hù)胃，鎮(zhèn)痛治療。7月8日拔除傷口引流管，導(dǎo)尿管，下床活動(dòng)。7月11日上午出現(xiàn)呼吸急促，中午加重，氧飽和度下降至72%，請(qǐng)急診五官科，心內(nèi)科，呼吸科，監(jiān)護(hù)室會(huì)診，后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室。在監(jiān)護(hù)室予呼吸機(jī)支持，抗感染，減輕肺水腫，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，雙側(cè)胸管引流胸腔積液，輔以化痰，護(hù)胃治療。7月13日情況穩(wěn)定后，拔除氣管插管，轉(zhuǎn)入骨科病房繼續(xù)對(duì)癥治療，予7月22日步行出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

2.1.1 由于頸椎管狹窄手術(shù)治療部位特殊，難度大，所以患者在手術(shù)前難免有所顧慮和恐懼心理[3]，心理包袱也大，怕手術(shù)不成功而導(dǎo)致癱瘓，此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)該及時(shí)察覺(jué)患者的心理變化[4]。首先應(yīng)該普及外科手術(shù)的知識(shí)，宣傳我科頸椎管狹窄手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，再者應(yīng)該請(qǐng)經(jīng)過(guò)手術(shù)治療而恢復(fù)的患者，讓他們講訴手術(shù)過(guò)程和恢復(fù)過(guò)程，這樣能提升患者的信心。

2.1.2 焦慮和抑郁是呼吸衰竭常見(jiàn)的心理反應(yīng)。由于肺功能下降，呼吸困難誘發(fā)的窒息和面對(duì)死亡的恐懼，患者精神高度緊張有瀕死感，語(yǔ)言交流障礙，患者出現(xiàn)情緒低落。所以給予患者心理滿足，護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬交談，耐心解答患者及家屬提出的問(wèn)題，傾聽(tīng)患者對(duì)疾病的感受。解除患者緊張心理，給予患者臥床休息，保持體位舒適，坐位或半坐臥位以利于呼吸。對(duì)于呼吸困難的患者，盡量減少病人說(shuō)話次數(shù)，保持病室安靜，減少環(huán)境中嘈雜聲音的干擾。

2.2 生命體征的觀察

頸椎管狹窄癥后路單開(kāi)門手術(shù)難度大，手術(shù)節(jié)段多，術(shù)中失血量多，手術(shù)后回病房，給予患者心電監(jiān)護(hù)，吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征的變化。觀察患者粘膜，指甲的顏色，患者有無(wú)昏昏欲睡的情況?；颊咴谧≡浩陂g出現(xiàn)呼吸衰竭，給予持續(xù)低流量吸氧，呋塞米利尿，甲強(qiáng)龍減輕肺水腫治療，后氧飽和度一直在69-93%之間，轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室氣管插管治療。病情穩(wěn)定后，由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回病房后，生命體征一直在正常范圍。

2.3 脊髓神經(jīng)功能的觀察

手術(shù)創(chuàng)傷可能出現(xiàn)血腫壓迫脊髓導(dǎo)致肢體感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)以及括約肌功能障礙，手術(shù)后每小時(shí)詢問(wèn)并觀察患者四肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況，患者肢體的溫度，顏色，觀察排尿、排便情況并及時(shí)記錄。與術(shù)前做對(duì)比，警惕遲發(fā)性損傷及并發(fā)癥的發(fā)生，如患者主訴雙下肢麻木，沉重，不能活動(dòng)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

2.4 引流管的觀察

患者手術(shù)后帶回2根傷口負(fù)壓引流管。妥善固定引流管，保持引流通暢，注意引流管有無(wú)扭曲，反折，受壓和脫出。注意觀察和記錄引流液的量，顏色性狀。翻身及護(hù)理操作時(shí)，避免牽拉引流管，定時(shí)擠壓管壁，防止逆行感染和硬膜外血腫。

2.5 傷口的觀察

本手術(shù)方式因切口大，術(shù)中出血量多，術(shù)后需及時(shí)觀察敷料情況，如有滲出，及時(shí)通知醫(yī)生，并做好滲出量的記錄。因該患者BMI指數(shù)為30，為肥胖，顧傷口的滲出應(yīng)做好脂肪液化和傷口感染的區(qū)分，做到跟醫(yī)查房。

2.6 功能鍛煉的指導(dǎo)

有研究者建議進(jìn)行術(shù)前的床上肢體功能鍛煉，術(shù)后指導(dǎo)患者主動(dòng)或被動(dòng)地伸屈肢體，進(jìn)行持重上舉與手足活動(dòng)，注意動(dòng)作輕緩，循序漸進(jìn)，切忌急于求成，或半途而廢。有利于術(shù)后功能恢復(fù)，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，又有利于增加心排出量，提高機(jī)體抵抗能力，為術(shù)后康復(fù)建立良好的動(dòng)力基礎(chǔ)[5-6]。

2.7 飲食指導(dǎo)

科室正開(kāi)展快速康復(fù)，故頸椎管狹窄患者行后路單開(kāi)門手術(shù)，患者是清醒的狀態(tài)，沒(méi)有惡心嘔吐，胃部不適，即可進(jìn)食。適當(dāng)搖高床頭15-30度[7]?；颊哌M(jìn)清淡、易消化、高熱量、高蛋白、高維生素 飲食，多飲水，少食多餐，保持大便通暢。

2.8 呼吸衰竭的護(hù)理

2.8.1 觀察病人的神志，意識(shí)，精神狀態(tài)；

2.8.2 觀察呼吸的頻率，幅度，胸廓的活動(dòng)度；區(qū)分呼吸困難屬于吸氣性還是呼氣性呼吸困難。仔細(xì)聽(tīng)診胸部的情況，是否有呼吸音的改變，痰鳴音，啰音或哮鳴音。

2.8.3 觀察皮膚、粘膜及循環(huán)功能的變化。①皮膚：面部皮膚潮紅，多提示CO2潴留；發(fā)紺提示缺O(jiān)2，應(yīng)注意口唇、舌色和甲床色澤和溫度。②脈搏、心率和血壓：脈搏洪大、心率失常，血壓異常。③球結(jié)膜：充血、水腫提示CO2潴留。觀察出入量，是否有蛋白尿。

該患者在并發(fā)呼吸衰竭期間，轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室對(duì)癥支持治療。病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)病房治療。

3 小結(jié)

頸椎管狹窄癥患者行手術(shù)治療，術(shù)前完善相關(guān)檢查，術(shù)后密切觀察生命體征變化，脊髓神經(jīng)功能，傷口引流管，功能鍛煉的指導(dǎo)，飲食的指導(dǎo)，術(shù)后注重有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生以及發(fā)生并發(fā)癥后及時(shí)處理。