孫 寧 劉梅平* 孫 彬 許 勤 徐 蕾 周慧軍

上海市第一康復(fù)醫(yī)院 200090

丹毒屬于細(xì)菌性感染疾病，β-溶血性鏈球菌常從皮膚的細(xì)微傷口、皴裂處或其他破損處侵入，感染導(dǎo)致皮膚及相關(guān)網(wǎng)狀淋巴管出現(xiàn)急性炎癥。常發(fā)病的部位是下肢和面部[1]。丹毒的臨床表現(xiàn)有局部皮膚出現(xiàn)紅腫、灼熱感、疼痛感，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)全身疼痛和發(fā)熱病癥。丹毒病癥初期為局部皮膚發(fā)炎，開始時是紅腫發(fā)硬的斑塊，迅速向周圍蔓延，皮膚表面表現(xiàn)為大片猩紅色斑狀損害，皮膚表面稍微凸起，有光澤，帶灼熱感，逐漸向周圍蔓延，損害的中央處開始消退變?yōu)樽攸S色伴有脫皮現(xiàn)象，皮膚出現(xiàn)更強(qiáng)烈的灼熱感，觸痛加劇。皮損部出現(xiàn)水皰，包裹漿液或膿性分泌物[2]。本科室于2018年4月收治一名下肢丹毒患者，經(jīng)過嚴(yán)密的診斷，持續(xù)的治療手段和護(hù)理輔助，患者得到康復(fù)?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，男，52 歲，于2018年4月3日無明顯誘因下出現(xiàn)右下肢皮膚紅腫，可見環(huán)狀紅斑約3×4cm2，輕度腫脹，皮溫升高，輕觸痛，體溫39℃，不伴寒顫及惡心嘔吐。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮丹毒，予以青霉素鈉抗感染治療，癥狀稍緩解，今為繼續(xù)治療，于4月8日求診我院。患者自發(fā)病以來，自訴精神尚可，胃納差，二便尚正常，無明顯消瘦。

入院后查體報告顯示：體溫37℃，脈搏74 次/分，呼吸18 次/分，血壓120/72mmHg(患者有高血壓，常規(guī)服降壓藥），患者神志清醒，鞏膜無黃染，心律齊，兩肺呼吸音粗，未及干濕羅音。腹部平軟，無壓痛。右側(cè)小腿皮膚紅腫，邊界清楚，略高于周圍正常皮膚，壓之不褪色，皮溫升高，患者訴述右下肢紅腫部位觸碰時有痛感，不觸碰時僅有灼熱感，判斷為輕度疼痛。足背動脈搏動正常。入院查血常規(guī)：白細(xì)胞11.4*109/L，紅細(xì)胞3.82*1012/L。初步診斷為下肢丹毒病癥，及患者伴有高血壓病?；颊邔儆诮x退休人群，工作壓力較小，對健康問題比較看重。加之右下肢紅腫，患者對病情感到過多的緊張和不安，對病癥的康復(fù)有一定影響。

入院后主要治療措施有：抗感染治療，使用頭孢替安1.5g 靜脈滴注，2 次/d；局部使用50%硫酸鎂濕敷患處；營養(yǎng)支持；繼續(xù)降壓治療，絡(luò)活喜5mg 口服，1 次/d。經(jīng)過積極的治療和護(hù)理，住院16d 后，患者右下肢紅腫消退，熱痛感和觸痛感均消失，足背動脈搏動恢復(fù)正常，病情好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)予出院。

2 護(hù)理措施

2.1 一般護(hù)理

保持病房整潔干凈，定時開窗通風(fēng)，溫濕度適宜、空氣清新、維持病房的安靜，以幫助病人安心休息。及時更換床單，叮囑患者家屬及時幫助患者更換內(nèi)衣褲。患者住院前期患處皮膚紅腫嚴(yán)重時，嚴(yán)格按照無菌原則操作，家屬及護(hù)理人員接觸患者前后及時洗手，做好消毒隔離工作，避免感染。

2.2 皮膚護(hù)理

患者右下肢皮膚紅腫，可見環(huán)狀紅斑約3×4cm2，紅腫部位邊界清楚，輕度腫脹，皮溫升高，輕觸痛，體溫達(dá)39℃。護(hù)理措施包括：①抬高患肢：右下肢用枕頭將小腿墊高，小腿與床面角度超過35°，小于45°。②硫酸鎂濕敷：每日使用硫酸鎂濕敷右下肢紅腫處，每日2 次，每次濕敷30 分鐘，濕敷時詢問患者是否患處有刺痛感。如紅腫部位出現(xiàn)膿液分泌等感覺瘙癢，叮囑患者切勿抓撓紅腫部位。住院5d，患者右下肢紅腫熱痛有所緩解，之后繼續(xù)每日濕敷2 次。住院8d，患者右下肢紅腫熱痛明顯緩解，輕觸痛，繼續(xù)每日2 次濕敷。住院16d，患者無右下肢紅腫熱痛。③避免交叉感染：由于丹毒屬于細(xì)菌性感染，具有一定的傳染性，患者使用過的相關(guān)器械，需要進(jìn)行消毒和燒毀。接觸患者后，需要用消毒液清潔雙手，避免交叉感染。④保持皮膚清潔，加強(qiáng)紅腫部位的皮膚的清潔，定期清洗。

考慮患者為老年男性，長期臥床，血栓發(fā)病率高，需叮囑家屬或陪護(hù)人員給患者準(zhǔn)備寬松柔軟的衣服，盡量避免褲子與右下肢紅腫處進(jìn)行任何摩擦，勤換洗衣服和被褥，并且叮囑家屬或陪護(hù)人員常給患者做翻身，避免患者始終榻臥不起身[3]。

2.3 疼痛護(hù)理

根據(jù)患者對右下肢紅腫部位疼痛的主訴，判斷其為輕度疼痛，輕度疼痛可以采用非藥物止痛措施，如指導(dǎo)患者使用呼吸止痛法，配合分散注意力[4]。當(dāng)感覺患處疼痛時，患者可以深吸一口氣，再緩慢呼出。然后，慢呼慢吸，感受呼吸的頻率。同時，家屬可幫助引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力，通過聊天、看電視、聽音樂等途徑緩解患者疼痛。同時，護(hù)理人員注意檢查患者疼痛的部位，了解疼痛的頻率及持續(xù)時間，疼痛是否加重，疼痛是否緩解，局部肌肉的緊張程度等[5]。

2.4 飲食護(hù)理

基于患者的身體各項指標(biāo)，詳細(xì)測量評估患者每日需要消耗的蛋白質(zhì)、糖、脂肪等，繼而制定營養(yǎng)計劃，補(bǔ)充患者所需營養(yǎng)，選擇適合的食物，避免與病情相沖突的食物，如蔬菜粥、雜糧米粥等，軟面包、糕點等，多吃水果、蔬菜，如芹菜等，保持大便通暢；提高身體的免疫力以及抵抗力。忌食辛辣、刺激的食物，避免飲酒以及咖啡等。保證患者的體重、血壓、血糖、電解質(zhì)等各項指標(biāo)保持穩(wěn)定。同時注意監(jiān)測血糖指標(biāo)，防止血糖指標(biāo)的升高，影響患者創(chuàng)口、傷口的愈合。經(jīng)檢測，患者住院期間血糖穩(wěn)定在正常水平，未出現(xiàn)升高等情況。

2.5 心理護(hù)理

由于患者本身具有高血壓疾病，增加了身體的不適感。右下肢患處疼痛感較為明顯，患者對自身的病癥認(rèn)識較清晰，心理壓力會增大。心理對病情較為擔(dān)憂，比如時時刻刻觀察患處是否加劇疼痛感，患處是否在向四周擴(kuò)散。這時的患者內(nèi)心較為抑郁和悲觀，同時又急切希望病情能立馬康復(fù)。護(hù)理人員應(yīng)向家屬和患者說明病情，首先介紹丹毒的基礎(chǔ)知識，比如丹毒的病因是細(xì)菌感染皮膚，導(dǎo)致皮膚及皮下淋巴出現(xiàn)炎癥，炎癥引發(fā)皮膚表面表現(xiàn)為紅腫疼痛。炎癥屬于目前醫(yī)學(xué)可攻克的病癥，炎癥出現(xiàn)的常規(guī)表現(xiàn)均是紅腫疼痛，比如牙齦腫痛等，均是可治療和控制的病癥?；颊卟槐匾蛴蚁轮t腫感到過于憂慮，放寬心態(tài)，積極配合醫(yī)生治療和輔助護(hù)理，病癥很快會得到治愈。護(hù)理人員對患者進(jìn)行硫酸鎂濕敷患處時，應(yīng)盡量減少摩擦產(chǎn)生的刺激和疼痛，輕柔濕敷，動作緩慢。護(hù)理人員可每日詢問患者疼痛感是否緩解，灼熱感是否緩解，患者通過病情緩解，增加了自信心。

2.6 加強(qiáng)觀察

2.6.1 生命體征觀察

觀察患者生命體征的變化，生命體征直接反應(yīng)了患者病情的變化。本案例病人有高血壓史。因此，護(hù)理人員每日測量患者的體溫、血壓和脈搏，體溫早晚各一次，血壓和脈搏每日測量三次。觀察患者呼吸的頻率、節(jié)律?；颊咴谇捌诎l(fā)病時，體溫達(dá)到39℃。進(jìn)入我院后，患者體溫顯示37.8℃，略微偏高。住院期間體溫維持37℃。住院期間，血壓測量值為130/72mmHG，因持續(xù)的藥物控制，維持在正常水平。住院期間，患者脈搏維持74 次/分，律齊。顯示患者在治療期間，生命體征漸趨正常，病情逐漸緩解。

2.6.2 藥物療效觀察

在觀察藥物療效的同時，注意藥物的副作用，如抗生素頭孢替安可能導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)和菌群失調(diào)，出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振等反應(yīng)。菌群失調(diào)，引起維生素K 缺乏，具有潛在的致出血作用。頭孢菌素由腎臟排泄，可導(dǎo)致血液尿素氮、少尿、蛋白尿等毒副作用的發(fā)生[6]。

降壓藥絡(luò)活喜有擴(kuò)張血管的作用，可能導(dǎo)致低血壓的發(fā)生，較少見的不良反應(yīng)是頭痛、水腫、失眠、心悸和消化不良。本品通過肝臟大量代謝，并且肝功能不全患者的血漿清除半衰期（t1/2）為56 小時，因此重度肝功能不全患者使用時應(yīng)緩慢增量。患者入院檢查報告顯示肝功能正常，醫(yī)囑予以正常用藥，患者血壓控制良好。

護(hù)理人員需每日監(jiān)測患者用藥情況，比如用藥的數(shù)量及應(yīng)達(dá)到的用藥效果，以及藥物在患者身上是否出現(xiàn)以上副作用。當(dāng)用藥未達(dá)到效果，或副作用過于明顯時，及時報告主治醫(yī)師，不可擅自減藥或停藥。本案例患者在住院期間接受頭孢替安靜脈輸液，絡(luò)活喜口服治療，未出現(xiàn)上述各類副作用，并且病人右下肢紅腫熱痛明顯緩解，病情逐漸好轉(zhuǎn)。

2.6.3 并發(fā)癥觀察

丹毒病癥蔓延快，如未及時治療，極易引誘其他并發(fā)癥，如膿毒癥和血栓性靜脈炎。①膿毒癥，膿毒癥常見的發(fā)病表現(xiàn)是發(fā)熱、心動過速、呼吸急促和外周血白細(xì)胞增加，膿毒癥的發(fā)病機(jī)制尚未明了，涉及到復(fù)雜的全身炎癥網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)、凝血功能異常、組織損傷等多個方面[7]。②血栓性靜脈炎，血栓性靜脈炎的主要臨床表現(xiàn)為沿靜脈走行的紅、腫、痛和明顯的壓痛，并可觸及索狀靜脈，病因是血管壁的損傷（由外傷或靜脈插管或輸入刺激性液體所致）及靜脈曲張引起的靜脈內(nèi)血液郁滯。因此，加強(qiáng)巡視患者的皮膚情況，觀察皮膚的完整性、顏色、溫度、水皰等情況；詢問患者的疼痛情況，如疼痛程度、性質(zhì)、部位是否轉(zhuǎn)移及持續(xù)時間等。根據(jù)皮膚和疼痛的實際情況，報告主治醫(yī)師。本案例病人住院期間，病情逐漸好轉(zhuǎn)，紅腫消退，疼痛減弱，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 小結(jié)

本案例患者在右下肢紅腫疼痛五天后，進(jìn)入本院，病癥被診斷為下肢丹毒，安排住院治療和護(hù)理。經(jīng)過16d 的治療和護(hù)理，取得了良好的效果，紅腫消退，灼熱感消退，疼痛感消失，相關(guān)指標(biāo)正常，準(zhǔn)予出院。丹毒屬于細(xì)菌性感染疾病，老年患者機(jī)體免疫力降低，致病菌侵襲導(dǎo)致感染；老年患者起病急，發(fā)展快，病情表現(xiàn)較重，配合醫(yī)生的各項治療安排，并且遵從各項護(hù)理程序。在該例護(hù)理體會中，做好患者的一般護(hù)理、患處皮膚護(hù)理、疼痛和心理護(hù)理對改善病情有積極意義，飲食護(hù)理對患者預(yù)后及往后生存質(zhì)量均起到顯著效果。在疼痛護(hù)理和心理護(hù)理中，加強(qiáng)對患者進(jìn)行健康教育及病痛知識的教育。丹毒出現(xiàn)在下肢患處，表現(xiàn)為紅腫、灼熱感?；颊咭卵?、鞋襪應(yīng)勤更換，分開洗滌，避免交叉感染?；颊咦≡浩陂g，易出現(xiàn)負(fù)面情緒，如焦慮、過度憂思，護(hù)理人員應(yīng)主動構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系，耐心疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。在患者治療的16 天中，密切觀察患者的病情變化，護(hù)理工作的方方面面均貫徹到位，病情控制良好，最終患者獲得康復(fù)。