曾繁娟

南寧市婦幼保健院 廣西南寧 530001

前置胎盤是指孕28 周后胎盤附著在子宮下段，甚至胎盤下緣到達或者覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎兒先露部。兇險型前置胎盤（PPP）是一類特殊類型的前置胎盤，即前次有剖宮產(chǎn)史，該次妊娠是前置胎盤[1]。據(jù)有關資料顯示[2]，PPP 在我國發(fā)病率為0.3-0.9%，且超過50%產(chǎn)婦合并胎盤植入。PPP 發(fā)病原因暫未明確，且該類患者極易出現(xiàn)胎盤粘連及植入，可導致致命性大出血，嚴重者需將子宮切除，會使其生育能力喪失，已經(jīng)嚴重威脅到母兒生命。本文就PPP 治療進展開展綜述，內(nèi)容如下：

1 終止妊娠時機

對孕周在36 周以上者，其產(chǎn)前出血風險會顯著提升，需開展擇期或限期手術，而對于孕周未滿36 周者，新生兒NICU 治療機率與住院時間均可能增加。有研究表明[3]，孕34-36 周這一時期終止妊娠最佳。

2 手術治療

2.1 術前準備

術前開展多學科參與病例討論，對手術難度及術前風險開展評估，后制定相應治療措施；對孕婦一般狀況進行積極糾正，充足備血；由經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科醫(yī)師與麻醉醫(yī)師開展操作；手術采用全麻，必要時開展頸內(nèi)靜脈置管；術前手術醫(yī)師和家屬進行有效充分溝通；對于有條件的醫(yī)院，術前應備好細胞回收器，以便術中自體血液的回輸使用，該方式再利用的血液血細胞比容是40-60%，輸進患者體機體中相當于兩倍全血，同時經(jīng)白細胞過濾能防止羊水栓塞的出現(xiàn)。

2.2 術中處理

2.2.1 全子宮切除術

剖宮產(chǎn)術中發(fā)現(xiàn)是完全植入性前置胎盤時，需考慮完全保留胎盤在子宮內(nèi)，將子宮切口迅速縫合并開展子宮切除，或及時將子宮切除，以挽救產(chǎn)婦的生命，盲目徒手進行胎盤剝離易導致嚴重性出血，需盡可能避免，對于部分植入性的前置胎盤行保守手術失敗，各項治療措施仍不能控制出血，甚至有DIC 或者失血性休克等出現(xiàn)，需及時進行子宮切除以挽救其生命。若術中觀察到胎盤植入累及到膀胱，通常較難在子宮下段分離膀胱，部分受累膀胱常需和子宮一同切除。若膀胱遠端與膀胱角區(qū)域為完整的，應依據(jù)常規(guī)兩層縫合法開展膀胱修補，同時應考慮移植帶蒂網(wǎng)膜至陰道殘壁與膀胱后壁的縫合線之間。若切除輸尿管遠端與（或）膀胱角，常需在輸尿管鏡下開展輸尿管膀胱吻合術，或行輸尿管造瘺術與輸尿管輸尿管吻合術。吻合端與縫合線應確保處在無張力狀態(tài)。通常而言，極少情況需開展全膀胱切除術以控制術中的出血量[4]。

2.2.2 保守治療

2.2.2.1 子宮壓迫縫合術

目前，臨床采取多種縫合技術開展止血，依據(jù)部位可分成宮體壓迫與子宮下段壓迫兩類縫合技術，其中1997年被提出的B-lynch 縫合術是一類典型的宮體壓迫縫合術[5]。Hayman 等于2002年提出了Hayman 縫合術[6]，即在宮體部的兩條垂直背帶進行子宮前后壁縫合，將前置胎盤作為病例，應于子宮下段開展兩次水平峽部縫合。止血帶捆綁下子宮下段多方位螺旋式成形術是近年來興起的一種新型縫合技術，操作如下：（1）劃分子宮下段內(nèi)側(cè)面為前后左右共四個區(qū)域，首先對出血最兇猛區(qū)域開始操作，選擇0/1 可吸收線由下至上進行快速連續(xù)縫合，第一針達到宮頸內(nèi)口水平，同時縫合達到一定深度，上緣應超出活動出血點上方1cm。（2）結(jié)束1 個區(qū)域縫合后應對出血情況進行觀察，判斷是否需縫合其他區(qū)域，有必要可對4 個區(qū)域進行縫合，對縫合深度進行控制，確保不超過子宮漿膜層，若前壁菲薄，和膀胱連接緊密時，應盡可能避免穿過膀胱黏膜面，將止血帶松開，對宮腔與宮頸有無活動性出血進行觀察，有必要可于子宮內(nèi)側(cè)或者表面采取補片式縫合法進行再次加固，或者加以補充止血方案，該方法承接傳統(tǒng)利用止血帶對子宮血管進行捆綁的方法，將血流阻斷后再開展螺旋式縫合止血，止血效果更佳。

2.2.2.2 髂內(nèi)動脈球囊導管預置術

由介入醫(yī)師開展手術，步驟如下：（1）對雙側(cè)腹股溝行常規(guī)消毒，并觸摸兩側(cè)股動脈的搏動點。（2）選擇Seldinger 穿刺術經(jīng)過兩側(cè)股動脈入路，將動脈鞘置入，插入雙側(cè)血管球囊導管至兩側(cè)髂內(nèi)動脈。（3）開展造影檢查，明確球囊處在兩側(cè)髂內(nèi)動脈的主干中，嘗試進行血流阻斷成功后，及時將球囊排空。（4）固定球囊導管的體外段于體表。（5）將患者安全送往手術室開展剖宮產(chǎn)，醫(yī)師取出胎兒并斷臍后，將球囊立即充盈，并行血管壓迫止血，依據(jù)術中情況判斷是否需切除子宮或者術后開展雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞手術。據(jù)有關研究顯示[7]，該方法能減少術中的輸血量及出血量，適用于胎盤異常形成的一類孕婦剖宮產(chǎn)術中，但應做好血栓性疾病等并發(fā)癥的預防工作。

2.2.2.3 腹主動脈球囊封堵術

術前在介入下行腎下腹主動脈置入球囊以控制出血的技術已經(jīng)逐漸成熟，屬于目前應用較多的一類術式。在局麻下開展股動脈穿刺，將球囊導管插入到腹主動脈下段雙側(cè)腎動脈以下，利用血管造影明確球囊位置良好同時加以固定，后及時開展剖宮產(chǎn)手術，娩出胎兒后使球囊充盈，能有效減少血流量和子宮動脈壓，充分止血后將動脈血流阻滯解除，依據(jù)胎盤剝離面在術中的縫合情況隨時釋放球囊，出血點顯示后繼續(xù)縫扎直到獲取滿意止血效果。結(jié)束手術后將球囊導管與導管鞘管撤出，對穿刺點進行加壓包扎。該術式出血控制效果較子宮動脈栓塞更優(yōu)，能使術中出血和子宮切除率減少，但需注意置入球囊后有無出現(xiàn)并發(fā)癥等。

3 小結(jié)

總之，PPP 不僅易引發(fā)胎盤粘連及植入等并發(fā)癥，還易造成產(chǎn)后大出血，嚴重者需將子宮切除，因此，臨床對該病應予以高度重視，嚴格規(guī)范管理PPP 患者，疾病確診后盡早采取干預措施，必要時依據(jù)患者情況適時終止妊娠，同時終止妊娠前應充分做好術前準備和應急預案，要求多學科間密切配合，盡可能使產(chǎn)后出血減少，降低孕產(chǎn)婦死亡率，改善母嬰結(jié)局。