盧曉峰 朱孔棟 孫寶存 杜希全 崔運勝

山東省臨沂市蘭山區(qū)半程鎮(zhèn)衛(wèi)生院外科 276036

氨甲環(huán)酸骨科脊柱的大型手術(shù)（如椎管減壓植骨融合術(shù)、脊柱側(cè)彎矯形術(shù)、多節(jié)段椎板切除術(shù)等）多伴有大量失血，往往需要通過異體輸血來糾正貧血。者術(shù)中的體位、熟練的手術(shù)技巧以及圍手術(shù)期精確的麻醉管理措施（如術(shù)中采用肌松劑降低腹內(nèi)壓，術(shù)中保持患者血壓在較低水平）可能會減少輸血量。雖然近年來隨著血液篩查制度的不斷完善，輸血的安全性已經(jīng)大大提升，但輸血仍有其固有的風險，包括可能發(fā)生發(fā)熱、感染、輸血反應、血管內(nèi)溶血、同種異體免疫排斥、急性肺損傷、輸血相關(guān)傳染病如乙型肝炎、人免疫缺陷病毒感染、巨細胞病毒感染以及輸血相關(guān)細菌性膿毒血癥等。

一、氨甲環(huán)酸的藥理作用和適應癥

氨甲環(huán)酸片是一種能治療多種出血的藥物，主要的藥理作用存在于血循環(huán)中有各種纖溶酶的天然拮抗物，如抗纖溶酶素。正常情況時，血液中抗纖溶活性比纖溶活性高很多倍，所以不致發(fā)生纖溶性出血。但這些拮抗物不能阻滯已吸附在纖維蛋白網(wǎng)上的激活物(如尿激酶等)所激活而形成纖溶酶。纖溶酶是一種肽鏈內(nèi)切酶，在中性環(huán)境中能裂解纖維蛋白(原)的精氨酸和賴氨酞肽鏈形成纖維蛋白降解產(chǎn)物，并引起凝血塊溶解出血。纖溶酶原通過其分子結(jié)構(gòu)中的賴氨酸結(jié)合部位而特異性地吸附在纖維蛋白上。賴氨酸則可以競爭性地阻抑這種吸附作用，減少纖溶酶原的吸附率，從而減少纖溶酶原的激活程度，以減少出血。氨甲環(huán)酸片的化學結(jié)構(gòu)與賴氨酸相似，因此也能競爭性阻抑纖溶酶原在纖維蛋白上吸附，從而防止其激活，保護纖維蛋白不被纖溶酶所降解和溶解，最終達到止血。

氨甲環(huán)酸適應證可用于：1.前列腺、尿道、肺、腦、子宮、腎上腺、甲狀腺、肝等富有纖溶酶原激活物臟器的外傷或手術(shù)出血。2.用作溶栓藥，如組織型纖溶酶原激活物(t-PA)、鏈激酶及尿激酶的拮抗物。3.人工流產(chǎn)、胎盤早期剝落、死胎和羊水栓塞引起的纖溶性出血。4.局部纖溶性增高的月經(jīng)過多、眼前房出血及嚴重鼻出血。5.用于防止或減輕因子Ⅷ或因子Ⅸ缺乏的血友病患者拔牙或口腔手術(shù)后的出血。6.中樞動脈瘤破裂所致的輕度出血，如蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)動脈瘤出血，應用本品止血優(yōu)于其他抗纖溶藥，但必須注意并發(fā)腦水腫或腦梗死的危險陛。至于重癥有手術(shù)指征患者，本品僅可作輔助用藥。7.用于治療遺傳性血管性水腫，可減少其發(fā)作次數(shù)和嚴重度。8.血友病患者發(fā)生活動性出血。9.對黃褐斑有確切療效。

二、氨甲環(huán)酸的臨床用途

對于氨甲環(huán)酸的臨床的用途，第一種是創(chuàng)傷，在研究顯示，氨甲環(huán)酸可以安全可靠地降低創(chuàng)傷出血患者的死亡率。有鑒于此，氨甲環(huán)酸這種廉價的、非專利藥物，已經(jīng)列入了WHO 必備藥品清單中，并將在世界高、中、低收入國家中得到廣泛應用。第二種是顱腦創(chuàng)傷，研究顯示，接受氨甲環(huán)酸的顱腦患者發(fā)生進行性出血的可能降低，死亡率亦有降低的趨勢。盡管這兩項研究均沒有得出十分明確的結(jié)論，但仍提示了氨甲環(huán)酸有可能改善創(chuàng)傷性腦損傷的預后，這將為后續(xù)研究打下基礎(chǔ)，例如即將實施并招募多達10000 名顱腦損傷患者的CRASH-3 研究，它將為氨甲環(huán)酸對于改善死亡率和致殘率的療效方面提供可靠的證據(jù)。第三種是經(jīng)血過多，氨甲環(huán)酸能夠顯著降低經(jīng)血過多婦女的血量損失。一項評價抗纖溶藥（主要為氨甲環(huán)酸）治療經(jīng)血過多的Cochrane 系統(tǒng)評價指出，與安慰劑或其他治療相比，抗纖溶制劑可以更多的降低月經(jīng)過多婦女的血量損失，同時不增加副反應的發(fā)生率。美國食品藥品監(jiān)督管理局已于2009年11月13日批準將氨甲環(huán)酸口服片作為重度經(jīng)血過多婦女的治療措施。第三種是產(chǎn)后出血，研究顯示，氨甲環(huán)酸使產(chǎn)后出血量顯著地減少。然而由于納入的三個隨機試驗的方法學質(zhì)量都稍低，目前尚無來自高質(zhì)量研究的證據(jù)支持抗纖溶藥在產(chǎn)后出血的應用。當前，一項名為WOMAN 的隨機雙盲安慰劑對照試驗正在開展，它將在全球招募15000 患者，為早期應用氨甲環(huán)酸對于產(chǎn)后出血患者的死亡率、子宮切除率等改善方面提供可靠證據(jù)。第四種是外科手術(shù)，一項納入65 個隨機對照試驗的Cochrane 系統(tǒng)評價指出，氨甲環(huán)酸使術(shù)后輸血的風險降低了近1/3（RR 0.61，95% CI 0.53 to 0.70），并減少了術(shù)中和術(shù)后的出血量，同時血栓栓塞事件的發(fā)生率并未增高。第五種是其他治療作用，氨甲環(huán)酸也作為二線方案用于因子Ⅷ缺乏的血友病患者手術(shù)前后的輔助治療。并且還可用于遺傳性血管性水腫。第六種是美白效果，其退黑除斑的功效比維生素C 高約50 倍，是果酸的近10 倍左右。氨甲環(huán)酸在化妝品中的功效：1、當今最重最紅的高效的美白成分，它是一種蛋白酶抑制劑。2、抑制黑斑部位的表皮細胞的機能混亂，同時抑制黑色素增強因子群。3、徹底斷絕因為紫外線照射而形成的黑色素的發(fā)生途徑，即讓黑斑不斷的變濃、擴大和增強。

三、氨甲環(huán)酸在骨科手術(shù)的應用

對于骨科圍術(shù)期的手術(shù)，在手術(shù)期間能夠有效的止血的藥物并不多，而氨甲環(huán)酸在經(jīng)過臨床上多年的經(jīng)驗可以得出，氨甲環(huán)酸可以在術(shù)中快速、有效的止血，減少出血，降低輸血率，但是其會在體內(nèi)形成血栓，因為在之前的臨床上已經(jīng)發(fā)生過了相應的事例，就比如會發(fā)生深靜脈血栓、心肌梗死、肺栓塞、腦梗死等心腦血管方面的疾病，因這些原因氨甲環(huán)酸在臨床推廣上受到了不必要的限制。所以尤其是已經(jīng)發(fā)生了冠脈病變、支架植入或者已經(jīng)發(fā)生了腦梗死病史的患者，氨甲環(huán)酸自身潛在促凝作用的限制，使其不能廣泛的去應用到每一個患者的身上，總的來說，氨甲環(huán)酸自身對纖維蛋白溶解的拮抗作用，因為這些，它會對整個血凝過程造成影響，而事實上其實我們面臨的困境更加復雜，因為那些存在血栓性不良風險的患者，可能就是那些由于出血增多而導致存在局部缺血危險的患者。因此問題就出現(xiàn)了，在這一套相互影響的病例生理機制之中，“存在危險”的患者實際上可能包括了那些能從應用TXA 中獲益的患者，因為缺血以及較高的輸血實際上是術(shù)后心血管不良事件的預測因子。

四、使用氨甲環(huán)酸的注意事項

在使用氨甲環(huán)酸時，要特別對以下的這些患者要格外注意給藥的劑量以及方式，總結(jié)出以下幾點：(1)首先對患有血栓的患者（腦血栓、心肌梗塞、血栓靜脈炎等）以及可能引起血栓癥的患者。[有使血栓穩(wěn)定化的傾向](2)與其他凝血因子如因子IX等合用，應警惕血栓形成，一般認為在凝血因子使用后8 小時再用本品較為妥善。(3)術(shù)后處于臥床狀態(tài)的患者以及正在接受壓迫止血的患者。上述情況易發(fā)生靜脈血栓，給予本藥后有使血栓穩(wěn)定化的傾向。有在下床運動及解除壓迫后發(fā)生肺栓塞的報告。(4)由于其可導致繼發(fā)腎盂和輸尿管凝血塊阻塞，血友病或腎盂實質(zhì)病變發(fā)生大量血尿時要慎用，有腎功能不全的患者[有時血藥濃度升高]，慢性腎功能不全時用量酌減，給藥后尿液濃度常較高：治療前列腺手術(shù)出血時，用量也應減少。(5)對本劑有既往過敏史的患者。指導用藥：告訴患者應從PTP 板中取出藥片，然后服用（有報道因誤服了PTP 板，硬銳角部分刺入了食道粘膜，更為嚴重的導致穿孔，并引發(fā)縱隔竇道炎等嚴重的合并癥)。（6）一般不單獨用于彌散性血管內(nèi)凝血所致的繼發(fā)性纖溶性出血，以防進一步血栓形成，影響臟器功能，特別是急性腎功能衰竭。如有必要，應在肝素化的基礎(chǔ)上才應用。（7）宮內(nèi)死胎所致低纖維蛋白原血癥出血，肝素治療較本品為安全。

五、結(jié)束語

眾所周知，外科手術(shù)必然會帶來失血，如果患者圍手術(shù)期失血過多導致貧血會造成患者輸血率減少，感染風險增加，傷口愈合不良，功能恢復差等后果。因此，減少患者圍手術(shù)期失血是所有外科醫(yī)師需要面對的課題。氨甲環(huán)酸能夠有效的降低外科手術(shù)的出血量，合理、適當?shù)膽冒奔篆h(huán)酸不會增加靜脈血栓及肺栓塞形成風險。但其最佳的給藥方式，及最佳的用藥劑量仍需要我們進一步去探討研究。