吳春曉， 顧 凱，王春芳， 彭 鵬，龔楊明， 施 亮，向詠梅， 龐 怡，鮑萍萍

（上海市疾病預(yù)防控制中心，上海 200336）

乳腺癌是全球女性最常發(fā)生的惡性腫瘤，也是最主要的癌癥死因[1]。WHO國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（International Agency for Research on Cancer,IARC）估算，2018年全球女性乳腺癌新發(fā)病例近209萬(wàn)，占全部女性惡性腫瘤新發(fā)病例的24%，因乳腺癌死亡的女性人數(shù)近63萬(wàn)，占全部女性因惡性腫瘤死亡人數(shù)的15%。兩者分居發(fā)病和死亡癌譜的首位[2]。中國(guó)國(guó)家癌癥中心報(bào)道，2015年我國(guó)共有30萬(wàn)女性新發(fā)乳腺癌，占全部女性惡性腫瘤新發(fā)病例的17%，也是居女性第1位的常見惡性腫瘤；同年有7萬(wàn)女性因乳腺癌而死亡，占全部女性癌癥死因的8%，居女性死亡癌譜的第5位[3]。

本研究根據(jù)上海市惡性腫瘤病例報(bào)告登記資料，描述2013—2015年上海市女性乳腺癌發(fā)病和死亡的流行現(xiàn)況與主要發(fā)病特征，與國(guó)際數(shù)據(jù)比較，評(píng)估其發(fā)病水平在世界范圍的位置、診斷特征上的差異以及診斷水平上的不足；描述2002—2015年上海市女性乳腺癌的發(fā)病和死亡趨勢(shì)，重點(diǎn)分析年齡標(biāo)化發(fā)病率和年齡別發(fā)病率的特征及變化，為探尋病因?qū)W研究線索，制定和評(píng)估乳腺癌預(yù)防、研究與控制的規(guī)劃和措施提供依據(jù)。

資料與方法

一、資料來(lái)源

（一）病例資料

取自上海市惡性腫瘤病例報(bào)告登記系統(tǒng)2002—2015年期間診斷和死亡的所有女性乳腺癌病例。2002年之前的上海市腫瘤登記資料由上海市腫瘤研究所收集[4]。2002年后由上海市疾病預(yù)防控制中心收集，并將報(bào)告登記范圍從原有的市區(qū)擴(kuò)至郊區(qū)縣，實(shí)現(xiàn)全市覆蓋[5]。上海市所有具有腫瘤診斷能力的醫(yī)院負(fù)責(zé)報(bào)告上海市戶籍居民中新診斷的所有部位惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤病例。所有病例通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)和公安局派出所戶籍登記系統(tǒng)進(jìn)行核實(shí)，同時(shí)采用上海市疾病預(yù)防控制中心上海市死因登記系統(tǒng)資料，對(duì)發(fā)病資料進(jìn)行逐一核對(duì)，發(fā)現(xiàn)有遺漏報(bào)告，則根據(jù)死亡醫(yī)學(xué)證明書補(bǔ)填報(bào)告卡。

所有收集的病例報(bào)告經(jīng)編碼、核對(duì)、剔除重復(fù)后，錄入自主研發(fā)的腫瘤病例登記報(bào)告系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期完成數(shù)據(jù)審核、重復(fù)合并等資料整理工作，計(jì)算發(fā)病等統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。所有步驟均按照《中國(guó)腫瘤登記工作指導(dǎo)手冊(cè)》[6]的標(biāo)準(zhǔn)要求開展。

惡性腫瘤病例登記信息包括：病人姓名、性別、出生日期、戶籍及居住地址、診斷部位或名稱、病理學(xué)類型、首次診斷日期、診斷依據(jù)、診斷時(shí)期別、死亡日期、死亡原因等。診斷部位或名稱采用WHO《國(guó)際疾病分類》第10次修訂本（ICD-10）編碼，病理學(xué)類型應(yīng)用《國(guó)際腫瘤分類》第3版（ICD-O-3）編碼，診斷時(shí)期別應(yīng)用國(guó)際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）《惡性腫瘤 TNM 分期（第 6 版）》編碼[7]。

本研究涉及的2013—2015年上海市女性乳腺癌發(fā)病資料的病理診斷比例為94.39%，只有死亡登記書補(bǔ)充發(fā)?。╠eath certification only，DCO）的比例為0.04%。死亡發(fā)病數(shù)比為0.27。其他年度資料情況查閱既往報(bào)道[4-5]。

（二）人口資料

上海市人口資料取自公安局每年發(fā)布的年中實(shí)有人口數(shù)和人口構(gòu)成。

（三）比較資料

本研究用于橫向比較研究的2018年世界、東亞地區(qū)、中國(guó)和美國(guó)的惡性腫瘤發(fā)病和死亡數(shù)據(jù)來(lái)自IARC的GLOBOCAN 2018數(shù)據(jù)庫(kù)[8]。

二、統(tǒng)計(jì)方法

根據(jù)IARC的 《Comparability and Quality Control in Cancer Registration》[9]處理病例登記資料。資料統(tǒng)計(jì)時(shí)間截至2018年12月31日。

（一）資料篩選

根據(jù)ICD-10變量值篩選出屬于C50（即乳腺癌）的女性病例資料，包括出生日期、戶籍區(qū)縣、ICD-10編碼、ICD-O-3編碼、首次診斷日期、最高診斷依據(jù)、診斷時(shí)期別、死亡日期、死亡原因等字段。

一是建立橫向溝通機(jī)制。資金專責(zé)小組要在切實(shí)履行責(zé)任的同時(shí)積極加強(qiáng)與其他各專責(zé)小組之間的溝通協(xié)作，建立信息共享機(jī)制平臺(tái)，推動(dòng)解決脫貧攻堅(jiān)的共性和個(gè)性問(wèn)題，形成工作合力。

（二）資料處理

定義發(fā)病時(shí)間即首次診斷日期，并將2013—2015年合并定義為“近3年”；發(fā)病年齡即首次診斷時(shí)的年齡。最高診斷依據(jù)歸為病理診斷和非病理診斷兩類。非病理診斷包括臨床、手術(shù)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室診斷以及死亡后推斷等。主要病理學(xué)類型參照WHO腫瘤分類方法歸類[10]，根據(jù)ICD-O-3組織學(xué)編碼分為：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 （編碼：8500、8514、8521-8523）、黏液腺癌（編碼：8480、8481）、髓樣癌（編碼：8510-8513、8520）、乳頭狀腺癌（編碼：8050、8260、8263、8341-8343、8450-8461、8503-8507）、 其 他腺癌 （編碼：8140-8147、8200-8231、8255、8323、8401-8413、8440、8470、8490、8550-8574）、不 詳 （編 碼 ：8000、8001、8010）和其他（不屬于以上編碼范圍的其他編碼）共7個(gè)類別。診斷時(shí)期別分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期共4個(gè)類別。

將以上數(shù)據(jù)全部導(dǎo)入Excel 2010軟件，應(yīng)用數(shù)據(jù)透視表和數(shù)學(xué)公式計(jì)算相應(yīng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

（三）統(tǒng)計(jì)指標(biāo)與比較檢驗(yàn)方法

根據(jù) IARC的 《Cancer registration:principles and methods》[11]計(jì)算不同分類的發(fā)病和死亡年均例數(shù)（或人數(shù)）、構(gòu)成比、粗率、年齡別率、標(biāo)率（即世界標(biāo)準(zhǔn)人口調(diào)整率）、0～74歲累積率等相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。根據(jù)人口資料，計(jì)算年均人口數(shù)和分年齡別（從 0歲起，每5歲為1個(gè)年齡組，至85歲以上，共18個(gè)年齡組）人口數(shù)，并以此為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算各組年齡別率。標(biāo)率統(tǒng)一使用1960年世界標(biāo)準(zhǔn)人口比例[12]進(jìn)行標(biāo)化調(diào)整。

使用美國(guó)國(guó)立癌癥研究所 （National Cancer Institute,NCI）開發(fā)的Joinpoint Regression Program 4.7.0.0軟件計(jì)算2002—2015年逐年標(biāo)率的整體和分段年度變化百分比 （annual percent change,APC）[13]。APC由率或比（以r表示）的時(shí)間變化趨勢(shì)分析得出，反映其相對(duì)變化程度。以ln（r）為應(yīng)變量，x為自變量（年份或年份段的組中值），配合線性模型：ln （r）=α＋βx＋ε，α 為常數(shù)項(xiàng)、β 為回歸系數(shù)、ε為誤差項(xiàng)。從回歸系數(shù)β估計(jì)APC，并用百分比表示 APC=（eβ-1）×100%。 該軟件不僅可計(jì)算出整體APC，還可應(yīng)用Joinpoint模型，在率或比的長(zhǎng)期趨勢(shì)中，判斷出其中不同時(shí)間階段內(nèi)趨勢(shì)變化差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按照最佳擬合結(jié)果，對(duì)長(zhǎng)期趨勢(shì)進(jìn)行線性分段（line segment）描述，得出各分段 APC、分段趨勢(shì)Joinpoint轉(zhuǎn)折點(diǎn)及曲線擬合值。應(yīng)用Z值檢驗(yàn)回歸系數(shù)β是否等于0，及相鄰分段的回歸系數(shù)β是否相等，以驗(yàn)證其變化差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。

結(jié) 果

一、基本情況

2013—2015年，上海市新診斷女性乳腺癌病例15 878例，年均5 293例，居女性惡性腫瘤發(fā)病的首位，占全部女性惡性腫瘤的15.82%。發(fā)病粗率為73.34/10萬(wàn)，發(fā)病標(biāo)率為38.45/10萬(wàn)，死亡發(fā)病數(shù)比為0.27。女性乳腺癌死亡4 344例，年均1 448例，居女性死亡癌譜的第4位，占全部女性癌癥死因的9.51%。死亡粗率為20.06/10萬(wàn)，死亡標(biāo)率7.42/10萬(wàn)。

表1 2013—2015年上海市女性乳腺癌發(fā)病和死亡情況與其他區(qū)域比較

二、年齡分布

2013—2015年，上海市女性從20歲開始出現(xiàn)乳腺癌新發(fā)病例，20～24歲組的發(fā)病率為0.94/10萬(wàn)。20～59歲人群的年齡別發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而上升，在 55～59 歲組達(dá)到峰值（127.11/10 萬(wàn)），55～74 歲各組的率值相近，75歲以后隨年齡的增長(zhǎng)出現(xiàn)下降，85歲以上組為79.02/10萬(wàn)。同時(shí)，從20歲開始出現(xiàn)乳腺癌死亡病例，20～24歲組的死亡率為0.09/10萬(wàn)。各組年齡別死亡率隨年齡的增長(zhǎng)而上升，在85歲以上組達(dá)到峰值（148.93/10萬(wàn)）。除外85歲以上組，其他各組的年齡別死亡率均低于發(fā)病率（見圖1）。

圖1 2013—2015年上海市女性乳腺癌年齡別發(fā)病率和死亡率比較

圖2 2002—2015年上海市女性乳腺癌發(fā)病標(biāo)率變化趨勢(shì)

三、新發(fā)病例診斷特征

2013—2015年上海市女性乳腺癌新發(fā)病例的病理診斷比例為94.39%。主要病理類型是浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，占59.00%，其次是乳頭狀腺癌（3.36%）、黏液腺癌（2.24%）、髓樣癌（2.40%），其他多種類型的腺癌總和占2.08%，剩余的其他類型占1.42%，另外存在29.83%的不詳比例。

2013—2015年上海市女性乳腺癌病例在診斷時(shí)的Ⅰ期比例為29.42%，Ⅱ期為27.22%，Ⅲ期為9.67%，Ⅳ期為3.88%，不詳為30.82%。

四、發(fā)病和死亡標(biāo)率和年齡別率變化趨勢(shì)

2002—2015年，上海市女性乳腺癌發(fā)病標(biāo)率呈現(xiàn)持續(xù)上升的趨勢(shì) （APC=1.74%，Z=7.00，P＜0.001），即年均上升速率達(dá)1.74%，且未出現(xiàn)分段趨勢(shì) （見圖2）。同期的死亡標(biāo)率總體顯示平穩(wěn)趨勢(shì)（APC=0.37%，Z=1.09，P=0.298）。 以 2009 年為轉(zhuǎn)折點(diǎn)，2002—2009年期間以年均2.03%的增速呈現(xiàn)顯著上升趨勢(shì)（APC=2.03%，Z=2.62，P=0.028），2009—2015年期間則呈現(xiàn)穩(wěn)定下降趨勢(shì) （APC=-1.44%，Z=-1.67，P=0.128）（見圖 3）。

在此期間，0～24歲各組乳腺癌發(fā)病離散不成趨勢(shì)。25～85歲以上組中30～39歲和50～79歲各組均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。其中30～34歲組年均增速最大（4.95%），其次是 65～69歲組（3.23%）。 其余各組均呈現(xiàn)穩(wěn)定趨勢(shì)。只有80～84歲組出現(xiàn)分段趨勢(shì)。以2008年為轉(zhuǎn)折點(diǎn)，轉(zhuǎn)下降為上升（見表2）。同期，0～29歲各組乳腺癌死亡離散不成趨勢(shì)，30～85歲以上組中僅 45～49歲呈現(xiàn)下降趨勢(shì) （年均降速為3.17%）。70～85歲以上各組均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，其中85歲以上組年均增速最大（3.70%），其次是75～79歲組（3.26%），其余各組均呈現(xiàn)穩(wěn)定趨勢(shì)。在50～54歲組出現(xiàn)分段趨勢(shì)，以2011年為轉(zhuǎn)折點(diǎn)，轉(zhuǎn)上升為下降（見表 3）。

圖3 2002—2015年上海市女性乳腺癌死亡標(biāo)率變化趨勢(shì)

表2 2002—2015年上海市女性乳腺癌發(fā)病標(biāo)率和年齡別率趨勢(shì)分析

討 論

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤，世界上絕大部分區(qū)域的發(fā)病率仍在持續(xù)增長(zhǎng)，僅少數(shù)幾個(gè)高度發(fā)達(dá)的國(guó)家在過(guò)去10年中出現(xiàn)峰頂并開始下降[15]。我國(guó)女性乳腺癌在城市和農(nóng)村地區(qū)均呈上升趨勢(shì)[16]，是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。上海是我國(guó)女性乳腺癌發(fā)病水平較高的地區(qū)[17]。本研究是對(duì)以往研究[18-20]的延續(xù)，以增強(qiáng)對(duì)上海市女性乳腺癌流行狀況的全面認(rèn)識(shí)，及時(shí)掌握其動(dòng)態(tài)變化。

本研究結(jié)果顯示2013—2015年近3年期間，乳腺癌仍是上海市女性戶籍居民中發(fā)病率最高的惡性腫瘤。雖然2014年被甲狀腺癌超越[21]，2015年肺癌又躍居女性發(fā)病癌譜首位[22]，但從絕對(duì)數(shù)量上看差距極小，而且女性乳腺癌的發(fā)病標(biāo)率仍處于顯著上升期。相比之下，死亡順位穩(wěn)定在第4位，死亡標(biāo)率也總體趨于平穩(wěn)，改變2002—2009年的顯著上升趨勢(shì)，提示生存狀況的改善。

評(píng)估上海女性乳腺癌的流行水平，雖然發(fā)病和死亡粗率均高于世界、東亞地區(qū)和中國(guó)的平均水平，但相應(yīng)標(biāo)率已經(jīng)低于世界和東亞地區(qū)，且遠(yuǎn)低于美國(guó)。發(fā)病標(biāo)率高于中國(guó)平均水平，但死亡標(biāo)率已低于中國(guó)。提示生存狀況的死亡發(fā)病數(shù)比優(yōu)于世界，與東亞和中國(guó)接近，但與美國(guó)仍有差距。

Parkin等曾經(jīng)比較過(guò)世界各地女性乳腺癌的發(fā)病年齡分布模式，并總結(jié)為3種類型[23-24]。2013—2015年上海女性乳腺癌發(fā)病模式仍呈現(xiàn)以東歐為代表的平臺(tái)維持型，發(fā)病最高峰出現(xiàn)在55～59歲，但之后的發(fā)病率下降不明顯，在55～74歲形成高峰平臺(tái)，而在2003—2007年時(shí)，上海還是更接近以東亞為代表的逐漸下降型[18]。其差異可聚焦在女性絕經(jīng)期及絕經(jīng)后發(fā)病水平的變化，持續(xù)提示上海女性絕經(jīng)后雌激素等致癌因素暴露存在增加的可能[25]，以及乳腺癌誘發(fā)病因水平持續(xù)上升與早期發(fā)現(xiàn)等預(yù)防控制手段作用初步體現(xiàn)的雙重影響[26]。上海女性乳腺癌各年齡別發(fā)病率30～34歲組呈現(xiàn)出最大增速，但35～49歲各組卻顯示平穩(wěn)態(tài)勢(shì)，考慮是早期發(fā)現(xiàn)發(fā)揮的作用。一方面，無(wú)法有效控制的病因可導(dǎo)致成年女性乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的上升，但目前上海只體現(xiàn)在50～79歲組，2008年后影響到80～84歲組。另一方面，乳腺癌防治意識(shí)的提高，體檢等早發(fā)現(xiàn)措施的普及，對(duì)于早期病變的發(fā)現(xiàn)效果比降低病因影響可能更顯著。35～49歲組的平穩(wěn)也可能是30～34歲組大量提前診斷產(chǎn)生的影響，且不限于乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)。更不可忽視的是，乳腺癌癌前期病變的發(fā)現(xiàn)與診治，對(duì)于推遲惡性腫瘤發(fā)病年齡有明顯的作用。國(guó)外乳腺癌篩查研究就發(fā)現(xiàn)，對(duì)于40歲之前的女性，更多地發(fā)現(xiàn)癌前期病變，但在40歲之后的人群，則更多地發(fā)現(xiàn)早期癌癥。因此，會(huì)造成40歲之前的發(fā)病率下降，而全年齡的發(fā)病水平仍在上升[27-28]。但目前上海市癌前期病變等相關(guān)資料仍缺乏，尚無(wú)法印證。對(duì)于各年齡別死亡率的現(xiàn)況和趨勢(shì)，由于受到發(fā)病和生存的雙重影響，更難以解釋其規(guī)律。

值得一提的是，2013—2015年上海市女性乳腺癌新發(fā)病例的病理診斷比例相比往年仍有上升，但病理類型的不詳比例出現(xiàn)近15個(gè)百分點(diǎn)的增加，診斷時(shí)期別的不詳比例也出現(xiàn)近5個(gè)百分點(diǎn)的反彈，使其內(nèi)部構(gòu)成的縱向比較難以開展。這不僅說(shuō)明診斷水平上與美國(guó)的差距[29]，還反映診療或（和）報(bào)告登記環(huán)節(jié)中的不足?？赡苁怯捎谠\療數(shù)量的增加，在院時(shí)間的縮減，導(dǎo)致詳細(xì)的病理報(bào)告未能在病人出院后補(bǔ)充到報(bào)告信息中，需及時(shí)地解決，避免信息損失。

限于國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)發(fā)布的有限性，本研究未開展國(guó)內(nèi)周邊地區(qū)和相近城市地區(qū)的比較。

表3 2002—2015年上海市女性乳腺癌死亡標(biāo)率和年齡別率趨勢(shì)分析