汪青青

（銅陵市立醫(yī)院，安徽 銅陵 244000）

個(gè)體化護(hù)理是指在護(hù)理過程中根據(jù)患者的特征，對其實(shí)施合理的針對性強(qiáng)的護(hù)理對策[1]，是一種創(chuàng)造性的、個(gè)性化的、整體有效的護(hù)理模式，其目的是使患者在生理、 心理、 精神上處于舒適的狀態(tài)。NPPV 是AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的常規(guī)治療手段，早期應(yīng)用可改善癥狀和動脈血?dú)猓档蜌夤懿骞苈屎筒∷缆?，以及縮短住院或住ICU 時(shí)間[2]。但臨床應(yīng)用過程中往往并發(fā)癥多，患者依從性差，甚至放棄NPPV 治療，從而影響治療效果。 研究顯示，接受NPPV 治療的患者， 其中有81.4%因并發(fā)癥等各種原因?qū)е乱缽男圆睿?而依從性差的患者中經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后有95.9%依從性會轉(zhuǎn)好[3]。 為降低并發(fā)癥，提高患者治療依從性，促進(jìn)患者康復(fù)，為觀察組患者實(shí)施個(gè)體化護(hù)理措施，效果明顯，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院呼吸內(nèi)科2016 年03 月至2018 年03月住院的92 例AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者。隨機(jī)分為對照組46 例，男38 例，女8 例，平均年齡（64.19±7.68）歲。 觀察組46 例，男37 例，女9 例，平均年齡（65.24±6.35）歲。 兩組患者年齡、經(jīng)濟(jì)條件、 文化程度等一般資料比較無顯著差異 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合中華醫(yī)學(xué)會2013 年制定的慢性阻塞性肺疾病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。 （2）均合并Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO2＞50mmHg，PaO2＜60mmHg）； 且動脈血?dú)鈖H7.25-7.35，符合《無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識》[2]推薦應(yīng)用NPPV 指征。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

存在嚴(yán)重的心、肝、腎、腦等器官功能障礙以及意識障礙、 氣道分泌物過多或上消化道出血等NPPV 禁忌癥。

1.4 方法

對照組給予氧療、抗感染、平喘、NPPV 等治療和常規(guī)護(hù)理措施，包括：常規(guī)健康教育、藥物護(hù)理、交代一般注意事項(xiàng)、 定時(shí)巡視等。 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，由富有責(zé)任心、經(jīng)過相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)的專職護(hù)士給予個(gè)體化針對性的護(hù)理措施，具體如下：

1.4.1 心理、認(rèn)知護(hù)理

NPPV 治療中最常見的負(fù)性心理反應(yīng)是焦慮、恐懼、憂慮[5]，患者因此產(chǎn)生抵觸情緒而不情愿或不接受NPPV 治療[6]。大多數(shù)患者缺乏對自身疾病和NPPV 的認(rèn)知，產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼情緒，潛意識里抵觸治療，導(dǎo)致依從性差。 護(hù)理措施：(1)詳細(xì)評估每個(gè)患者不同的心理狀態(tài)，給予針對性的心理護(hù)理干預(yù)。引導(dǎo)患者表達(dá)出內(nèi)心真實(shí)的訴求，針對訴求安慰、開導(dǎo)、鼓勵(lì)患者，盡可能消除患者的緊張、焦慮情緒，以平和的心態(tài)面對治療，提高依從性。 韓琳、吳金球[7]提出針對不同患者的個(gè)體化心理護(hù)理應(yīng)貫穿于治療始終，有利于提高患者依從性。 同時(shí)家屬的理解、支持以及陪護(hù)能夠緩解患者的緊張、焦慮，消除患者的恐懼心理，增強(qiáng)患者的自信心。還可以讓患者觀察他人成功治療的例子， 有助于增加患者治療的信心和接受性[8]。(2)進(jìn)行健康教育，使用通俗易懂的語言講解NPPV 的相關(guān)原理、治療的必要性和作用。 研究[9]顯示對患者單獨(dú)健康教育可使NPPV 治療依從性提高1.3 倍，對患者及家屬進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)和疾病知識相關(guān)教育后，治療依從性可提高3 倍多。

1.4.2 人機(jī)對抗護(hù)理

不合理的參數(shù)設(shè)置、 不規(guī)范的操作均可引起患者明顯不適、抵觸而導(dǎo)致人機(jī)對抗，進(jìn)而降低患者依從性，甚至放棄NPPV 治療。 護(hù)理措施：每個(gè)患者病情不同，個(gè)體化差異較大，根據(jù)患者面部特征個(gè)體化選擇合適的鼻/ 面罩， 遵醫(yī)囑預(yù)設(shè)呼吸機(jī)模式、參數(shù)，從低水平開始設(shè)置參數(shù)，壓力水平緩慢升高，以保證輔助通氣效果，即適應(yīng)性連接[10]，減少可能的人機(jī)對抗。 然后專人指導(dǎo)患者身心放松， 處于舒適體位，指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，以便治療時(shí)與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少呼吸對抗；向患者演示如何佩戴面罩和配合治療，并鼓勵(lì)患者參與佩戴和解除，有助于緩解患者被動心理。

1.4.3 病情觀察護(hù)理

患者從完全的自主呼吸過渡到正壓通氣支持，需要一個(gè)適應(yīng)過程，而且每個(gè)患者病情輕重不一，生理狀態(tài)不同，治療后反應(yīng)不盡相同。 護(hù)理措施：在初始2-4 小時(shí)的治療過程要有專職人員在床邊護(hù)理，時(shí)刻予以患者關(guān)心，評估每個(gè)患者病情和治療反應(yīng)，掌握第一手信息。 針對性予以指導(dǎo)患者有節(jié)律的做深、慢呼吸，進(jìn)行呼吸循環(huán)調(diào)整。 強(qiáng)調(diào)呼吸機(jī)為輔助支持，由患者呼吸觸發(fā)工作，控制節(jié)奏，能有效增加患者的舒適性， 提高依從性。 同時(shí)密切觀察病情變化，如治療效果不明顯，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并詳細(xì)記錄。

1.4.4 生活、行動不便護(hù)理

在治療期間，鼻/ 面罩的使用影響患者飲食、說話等，而呼吸機(jī)的連接狀態(tài)限制了患者活動，是影響治療依從性的重要因素。 有關(guān)研究更提示行動不便是患者依從性差，抵觸治療的主要原因[10，11]。 護(hù)理措施：一是指導(dǎo)患者及家屬在飲食、交流時(shí)如何取下面罩，尤其是在緊急情況下，能迅速取下面罩，防止窒息。 針對部分不方便語言交流患者，可使用眼神、文字、 圖畫甚至約定簡單手式溝通， 避免影響治療效果。 二是每個(gè)患者生理、行為需求不完全一樣，針對性不同要求，在不影響治療的前提下協(xié)助、指導(dǎo)患者如何在佩戴呼吸機(jī)時(shí)完成， 病情許可下暫停NPPV和重新佩戴呼吸機(jī)。因疾?。ㄈ缜傲邢僭錾⒈忝氐龋┬枰磸?fù)或長時(shí)間斷開呼吸機(jī)患者，向醫(yī)生匯報(bào)，配合調(diào)整相關(guān)治療，改善患者尿頻、便秘等情況。

1.4.5 并發(fā)癥護(hù)理

在NPPV 治療過程中， 并發(fā)癥是引起患者抵觸治療繼續(xù)的重要原因。 并發(fā)癥增加了患者的痛苦，使許多患者不能耐受，依從性差，以致拒絕使用呼吸機(jī)[7]。 針對患者潛在的各種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)程度，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)措施：(1)口咽干燥、排痰障礙護(hù)理：NPPV 通氣流速快、干燥、飲水少等容易引起口咽干燥；同時(shí)有研究[12]顯示通氣量大、濕化不充分、使用鼻面罩、呼吸肌疲勞未有效改善，均可使痰液黏稠而不易咳出。 護(hù)理措施：病情許可下治療間歇期鼓勵(lì)患者多飲水，并加強(qiáng)口腔護(hù)理，還可以使用濕化器加濕。指導(dǎo)患者正確有效的咳嗽、咳痰，協(xié)助自主行動差的患者翻身、拍背、排痰。部分痰液粘稠不易咳出者，給予霧化吸入。 (2)胃腸脹氣護(hù)理：有文獻(xiàn)報(bào)道[13]無創(chuàng)通氣時(shí)間越長越容易導(dǎo)致腹脹。護(hù)理措施：在保證療效的前提下避免吸氣壓力過高(低于25cmH20)；指導(dǎo)患者閉口采取深而慢的呼吸，用鼻吸氣，用口呼氣，減少氣體進(jìn)入胃腸道；癥狀明顯者腹部按摩，必要時(shí)予以胃腸減壓；如病情允許，飯后停機(jī)30min-60min，每2-4h 間歇停機(jī)0.5h。（3）面部皮膚受損護(hù)理：面部皮膚受損是NPPV 治療中常見的并發(fā)癥，產(chǎn)生的原因有壓力、摩擦力、潮濕以及患者的自身因素[14]。護(hù)理措施：固定帶松緊程度能容納1 或2 根手指為宜，避免壓力過大；病情許可下間歇松開面罩，減少皮膚持續(xù)受壓時(shí)間。 間歇時(shí)應(yīng)按摩局部皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)。 也可以輪換使用不同的罩， 其中具有額墊的鼻/ 面罩有助于緩解鼻梁部壓力； 指導(dǎo)患者在活動時(shí)盡量減少面罩移位，從而減少摩擦、損傷皮膚；保持面部皮膚清潔干燥，因疾病因素多汗的如發(fā)熱等，予以加強(qiáng)面部護(hù)理同時(shí)應(yīng)積極控制原發(fā)??；患者自身因素如營養(yǎng)不良者應(yīng)予以積極營養(yǎng)支持。

1.5 評價(jià)方法

觀察兩組在使用NPPV 治療期間焦慮恐懼、人機(jī)對抗、生活行動不便、并發(fā)癥的發(fā)生情況，以及患者治療依從性的比較。 依從性差是指每天NPPV 治療時(shí)間短于4h，療程少于3 天[10]。 依從性好是指患者配合治療，能有效按醫(yī)囑完成NPPV 治療時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19．0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果：

表1 兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表1， 可見兩組患者面部皮膚受損發(fā)生比較，p＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者焦慮恐懼、人機(jī)對抗、胃腸脹氣、生活行動不便等比較，p＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者治療依從性、護(hù)理滿意度比較見表2，依從性差異比較p＜0.01；護(hù)理滿意度p＜0.05；有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組明顯好于對照組。

表2 兩組患者依從性、護(hù)理滿意度比較

3 討論

NPPV 作為臨床上治療AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的重要方法，具有非侵入性、感染率低、直接損傷輕微、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[15]，有效運(yùn)用能夠改善患者肺通氣功能、動脈氧合，降低住院率和縮短住院時(shí)間。 NPPV 治療成功的前提是患者有良好的依從性，臨床應(yīng)用時(shí)患者的依從性受到自身心理因素、 疾病了解程度、舒適度等相關(guān)因素影響[11]。 共識[2]指出實(shí)施者的技能對降低并發(fā)癥和提高NPPV 治療的依從性和成敗有著非常顯著的影響， 應(yīng)由受過培訓(xùn)的隊(duì)伍實(shí)施。 研究[16]顯示在NPPV 治療AECOPD 的同時(shí)， 有針對性地給予其醫(yī)護(hù)聯(lián)合心理干預(yù)， 能夠明顯緩解患者在治療期間的不良情緒， 提高其治療依從性。 個(gè)體化護(hù)理模式根據(jù)每個(gè)患者不同的病情、心理狀態(tài)、治療反應(yīng)來實(shí)施護(hù)理干預(yù)，針對性更強(qiáng)，能夠最大程度保證患者獲得高水平的護(hù)理服務(wù)。 本研究顯示，由專職護(hù)士實(shí)施以患者為中心、優(yōu)質(zhì)、高效的個(gè)體化護(hù)理措施， 同對照組所實(shí)施的常規(guī)護(hù)理相比，有效消除患者焦慮恐懼心理，幫助患者樹立治療信心；明顯減少人機(jī)對抗，提高患者舒適性；減少患者生活行動不便的困擾，降低治療并發(fā)癥（焦慮恐懼心理、人機(jī)對抗、行動不便以及并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組P＜0.05； 而治療依從性顯著好于對照組P＜0.01)；從而提高患者治療舒適性，進(jìn)而提高治療依從性、護(hù)理滿意度。 因而說明，個(gè)體化護(hù)理模式能有效提高AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者NPPV 治療依從性，提升護(hù)理滿意度。