魏石巍 吳仁欽 高振平 盧英強(qiáng)

(吉林迪安司法鑒定中心,長春 130000)

中藥注射劑因見效快、作用強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)使之在臨床應(yīng)用上越來越廣泛，隨之也發(fā)生越來越多的嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)事件。中藥注射劑成分復(fù)雜性、多樣性等問題，在臨床上容易發(fā)生不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)造成患者死亡。而臨床用藥的不規(guī)范，尤其以基層醫(yī)院為著，更容易造成中藥注射劑嚴(yán)重不良反應(yīng)事件的發(fā)生。

1 案例

1.1簡要案情 王某，5歲， 某日5:50因高燒被父母帶到當(dāng)?shù)卮迕耖_的無證衛(wèi)生室就診。大夫診斷王某為扁桃體發(fā)炎，遂將苦木注射液2 ml、地塞米松磷酸鈉注射液0.5 ml、利巴韋林注射液0.5 ml及復(fù)方氨林巴比妥注射液1 ml混合后直腸灌注給藥治療。6:10診療結(jié)束后王某回到家中休息，1 h后王某從口鼻處向外流口水并嘔吐，急救送往某醫(yī)院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無效后死亡。

1.2病史摘要 搶救記錄：12:40接到患兒到救護(hù)車上進(jìn)行評(píng)估，此時(shí)患兒無意識(shí)，血壓測不到、心音消失、無呼吸、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，雙側(cè)瞳孔散大固定，無對(duì)光反射，顏面重度紫紺，四肢涼。立即給患兒進(jìn)行心肺復(fù)蘇，注射腎上腺素。12:55到達(dá)搶救室，立即建立兩路靜脈通道，創(chuàng)建人工氣道，簡易呼吸器通氣，腎上腺素靜脈注射。13:00進(jìn)行心臟電除顫，除顫后持續(xù)心肺復(fù)蘇，監(jiān)護(hù)儀心電無活動(dòng)，無意識(shí)，血壓測不到、心音消失、無呼吸、無脈搏，雙側(cè)瞳孔散大固定，無對(duì)光反射。13:35宣布臨床死亡。

2 檢驗(yàn)

2.1尸體檢驗(yàn) 尸表檢驗(yàn):尸斑暗紅色，分布于體背部未受壓處，指壓不褪色；膝、踝、肘關(guān)節(jié)尸僵存在。雙眼瞼閉合，雙眼瞼結(jié)膜蒼白，均未見明顯出血點(diǎn)；雙側(cè)角膜中度混濁，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.4 cm。翻動(dòng)尸體，左側(cè)鼻腔有血性液體流出。耳廓可見暗紅色尸斑，雙側(cè)外耳道無異物。左、右肘窩各見一注射針痕，有血性液體流出，周圍皮下出血。

尸體解剖：大腦回平溝淺，表面血管擴(kuò)張淤血。小腦扁桃體疝 Ⅱ～Ⅲ度。喉見明顯水腫，會(huì)厭未見損傷，雙側(cè)扁桃體腫大。心外膜光滑，可見散在出血點(diǎn)。

2.2組織病理學(xué)檢驗(yàn) 甲苯胺藍(lán)染色肺、胃腸道可見大量肥大細(xì)胞脫顆粒(圖1)。多臟器血管高度擴(kuò)張充血及水腫，并可見大量漿細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(圖2)。肺臟肺泡腔內(nèi)可見均質(zhì)粉染水腫液，局限性肺出血，小支氣管痙攣。喉間質(zhì)內(nèi)可見散在紅細(xì)胞。扁桃體局部黏膜變薄，生發(fā)中心淋巴細(xì)胞增生活躍，隱窩內(nèi)可見大量中性粒細(xì)胞。心臟心肌波浪樣變性，心肌間質(zhì)小動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞普遍呈直立狀態(tài)。

圖1 支氣管黏膜下肥大細(xì)胞脫顆粒Fig.1 Bronchial submucosal mast cell degranulation

2.3法醫(yī)病理學(xué)診斷 過敏性休克；肺水腫、局限性肺出血；腦水腫；小腦腦疝Ⅱ～Ⅲ度；扁桃體炎；多臟器淤血、水腫。

2.4實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn) 血清中IgE含量檢測值為195.9 U/ml,參考區(qū)間為0～60。

3 結(jié)果

死者因中西藥注射劑混合用藥致其過敏性休克死亡。

圖2 空腸嗜酸性粒細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤Fig.2 Infiltration of eosinophils and plasmacytes in jejunum

4 討論

因嚴(yán)重過敏反應(yīng)導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)發(fā)生過敏性休克而突然死亡的案例在生活中時(shí)有發(fā)生，尤其是非法行醫(yī)的過程中。嚴(yán)重過敏反應(yīng)是一種嚴(yán)重的、危及生命的全身性超敏反應(yīng)。過敏性休克一般呈閃電式發(fā)生，也可在接觸過敏原后數(shù)分鐘、半小時(shí)內(nèi)發(fā)生。主要表現(xiàn)為循環(huán)衰竭癥狀，如出冷汗、面色蒼白、發(fā)紺、煩躁不安、脈搏細(xì)弱、血壓下降、休克、大小便失禁等[1]。同時(shí)，在法醫(yī)診斷中，實(shí)驗(yàn)室檢查也具有重要意義。血清IgE水平對(duì)過敏性休克死亡案例具有重要法醫(yī)學(xué)參考價(jià)值[2]。

本案死者喉見明顯水腫，腦水腫，小腦腦疝Ⅱ～Ⅲ度。多臟器血管高度擴(kuò)張充血及水腫，并可見大量漿細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，以肺、支氣管及胃腸道為著。肺、胃腸道可見大量肥大細(xì)胞脫顆粒。血清中IgE含量檢測值為195.9 U/ml(參考區(qū)間為0～60)。根據(jù)本案死者生前因發(fā)熱就醫(yī)，醫(yī)生將苦木注射液2 ml、地塞米松磷酸鈉注射液0.5 ml、利巴韋林注射液0.5 ml及復(fù)方氨林巴比妥注射液1 ml混合用藥并進(jìn)行直腸給藥治療。分析認(rèn)為死者符合因藥物過敏致休克死亡。

本案組織學(xué)檢查中，肺、支氣管及胃腸道中除了大量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤外，還可見大量漿細(xì)胞浸潤。而在過敏性休克死亡的診斷中，一般是以可見較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為依據(jù)，往往忽略了對(duì)于漿細(xì)胞的觀察。而在超敏反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制中，漿細(xì)胞是重要的參與因素。過敏原進(jìn)入機(jī)體后，誘導(dǎo)漿細(xì)胞產(chǎn)生IgE類抗體應(yīng)答，IgE以其Fc段與肥大細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞表面的FcεRI結(jié)合，而使機(jī)體處于對(duì)該過敏原的致敏狀態(tài)。處于致敏狀態(tài)的機(jī)體再次接觸相同過敏原時(shí)，多價(jià)過敏原結(jié)合肥大細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞表面IgE，使其交聯(lián)而活化，釋放生物活性物質(zhì)[3]。所以在過敏性休克死亡案例中可以將大量漿細(xì)胞浸潤作為診斷依據(jù)之一。

根據(jù)近年來《國家藥品不良反應(yīng)檢測年度報(bào)告》，由于多個(gè)品種的中藥注射劑在臨床應(yīng)用的不規(guī)范，發(fā)生了很多嚴(yán)重的不良事件。根據(jù)2013～2016年《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告》可以看出，按照藥品劑型統(tǒng)計(jì)，注射劑不良反應(yīng)/事件報(bào)告所占比例居高不下(均為60%以上)。而長居中藥注射劑不良反應(yīng)/事件報(bào)告榜首的藥品是清開靈注射劑，參麥注射劑、丹參注射劑、雙黃連注射劑等也常位列榜單[4]?！吨兴幾⑸鋭┡R床使用基本原則》

中明確規(guī)定“嚴(yán)禁混合配伍用藥，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥”。本案例中，治療方式為中西藥劑混合配伍用藥并進(jìn)行直腸給藥，違反了《中藥注射劑臨床使用基本原則》。中藥注射劑與很多藥物不能同時(shí)使用，甚至不能在間隔短時(shí)間內(nèi)使用。故在臨床用藥時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用中藥注射劑，嚴(yán)禁混合配伍用藥。