章云峰，仇錦春，許 靜

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

先天性心臟?。–HD）是我國(guó)最常見(jiàn)的出生缺陷，在活產(chǎn)兒中的發(fā)病率約為0.8%［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年的新增 CHD 患兒約 15 萬(wàn)［2］。肺動(dòng)脈高壓（PAH）是 CHD的嚴(yán)重合并癥，術(shù)后極易誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象，病死率較高。且術(shù)后持續(xù)的PAH，影響患兒的血流動(dòng)力學(xué)，造成撤離呼吸機(jī)困難［3］，增加重癥監(jiān)護(hù)室和住院時(shí)間。曲前列尼爾為外源性三環(huán)前列環(huán)素類(lèi)似物，通過(guò)前列環(huán)素途徑降低肺動(dòng)脈壓力，因其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，使用方便，目前已應(yīng)用于臨床上［4］。本研究中通過(guò)回顧性分析CHD患兒的血流動(dòng)力學(xué)、血?dú)夥治?、氣管插管時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間和不良反應(yīng)等指標(biāo)，觀察曲前列尼爾治療本病的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲心動(dòng)圖確診為左向右分流型CHD；肺/體循環(huán)壓力比值（Pp/Ps）大于0.75；年齡1～7歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他心臟畸形或其他系統(tǒng)畸形；已進(jìn)展為艾森曼格綜合征，無(wú)手術(shù)指征；肝腎功能異常。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2015年1月至2016年12月收治的CHD并重度PAH患兒59例，按術(shù)后是否使用曲前列尼爾分為研究組（28例）和對(duì)照組（31例）。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

兩組患兒均予常規(guī)治療，術(shù)前口服枸櫞酸西地那非片（成都地奧制藥集團(tuán)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20174092，規(guī)格為每片 50 mg）0.5 mg/kg，12 h 1 次，持續(xù)用藥 1 周。手術(shù)均經(jīng)正中切口，體外循環(huán)下行心內(nèi)直視修補(bǔ)，術(shù)后常規(guī)方案維持循環(huán)穩(wěn)定，繼續(xù)口服枸櫞酸西地那非片。研究組于術(shù)畢停止體外循環(huán)后加用曲前列尼爾注射液（United Therapeutics Corporation，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140308，規(guī)格為每支 20 mL ∶200 mg），初始劑量為1.25 ng/（kg·min），根據(jù)患兒治療效果及耐受情況調(diào)整劑量，維持劑量為 5 ～30 ng/（kg·min）。

1.3 觀察指標(biāo)

在術(shù)前、術(shù)后1 h和術(shù)后24 h監(jiān)測(cè)（有創(chuàng)）體動(dòng)脈收縮壓（SBP），以心臟彩超評(píng)估肺動(dòng)脈收縮壓（PABP）和Pp/Ps，以血?dú)夥治鲈u(píng)估動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和二氧化碳分壓（PaCO2）；記錄患兒氣管插管時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間；在使用過(guò)程中記錄患兒惡心、嘔吐、皮膚潮紅、血壓下降等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表4。研究組患兒共發(fā)生3例不良反應(yīng)，包括皮膚潮紅1例，惡心、嘔吐1例，血壓明顯下降1例，發(fā)生率為10.71%；兩組患兒均未見(jiàn)血小板明顯減少發(fā)生。

表2 兩組患兒血?dú)庵笜?biāo)變化比較（X ± s，mmHg）

表3 兩組患兒氣管插管時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間比較（±s）

表3 兩組患兒氣管插管時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間比較（±s）

組別 氣管插管時(shí)間（h） 重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間（d）研究組（n=28）對(duì)照組（n=31）t值P值12.1±2.7 15.3±4.2 5.589＜0.001 2.4±1.1 3.2±1.6 2.214 0.031

表4 兩組患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較

3 討論

歐洲有研究發(fā)現(xiàn)，CHD患者中并發(fā)PAH者占42%［5］。國(guó)內(nèi)阜外醫(yī)院的研究則顯示占比達(dá) 39.8%［6］。根據(jù)Pp/Ps可將先心病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓分為正常（≤0.3）、輕度（0.31 ～ 0.45）、中度（0.46 ～0.75）和重度（＞0.75）四級(jí)［7］。CHD 并重度 PAH 的患者在圍術(shù)期易發(fā)生PAH危象，最終導(dǎo)致右心衰竭甚至死亡，其治療是目前外科手術(shù)的難點(diǎn)。因此，如能有效降低肺動(dòng)脈壓力，在CHD并PAH的治療中具有重要意義。

近年來(lái)，臨床用于治療PAH的藥物主要為前列環(huán)素類(lèi)似物、內(nèi)皮素受體拮抗劑、5型磷酸二酯酶抑制劑、可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激活劑和鈣通道阻滯劑等［8］。曲前列尼爾作為外源性前列環(huán)素類(lèi)似物，主要通過(guò)擴(kuò)張肺動(dòng)脈血管床，降低肺血管阻力；抑制血小板聚集、黏附；改善右心室收縮功能和抑制平滑肌細(xì)胞增殖等，能有效降低肺動(dòng)脈壓力［4］。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后即刻使用曲前列尼爾能有效降低肺動(dòng)脈壓力，而對(duì)體循環(huán)壓力無(wú)明顯影響，能有效穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，改善患兒術(shù)后肺部氧合情況，使其能盡快脫離呼吸機(jī)，對(duì)于縮短氣管插管時(shí)間、減少重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、加速患兒的康復(fù)具有重要意義。本研究中僅觀察了術(shù)后24 h曲前列尼爾對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，其長(zhǎng)期效果仍有待進(jìn)一步研究。1例患兒在術(shù)后第3天因腹脹、劇烈哭鬧出現(xiàn)發(fā)紺、心率加快、血壓下降等PAH危象表現(xiàn)，予以呼吸機(jī)輔助呼吸、一氧化氮吸入、加大曲前列尼爾的用量后好轉(zhuǎn)。因此，圍術(shù)期曲前列尼爾維持治療時(shí)仍需警惕PAH危象的發(fā)生，術(shù)后有效鎮(zhèn)靜，保持氣道暢通等護(hù)理措施必不可少［9］。

有研究報(bào)道，在曲前列尼爾使用過(guò)程中可出現(xiàn)疼痛、紅斑、血壓下降、惡心、嘔吐及血小板減少等不良反應(yīng)［10-12］。在本研究中，1例患兒在曲前列尼爾劑量增加至20 ng/（kg·min）時(shí)出現(xiàn)皮膚潮紅；1例患兒在曲前列尼爾劑量增加至30 ng/（kg·min）時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性的血壓下降，并出現(xiàn)惡心、嘔吐，隨后自行緩解；未發(fā)現(xiàn)血小板顯著減少的患兒。更多的不良反應(yīng)未在本研究中出現(xiàn)，這可能與本研究入組病例數(shù)較少及觀察時(shí)間較短有關(guān)，因此需要后續(xù)的觀察來(lái)進(jìn)一步完善。

綜上所述，曲前列尼爾治療CHD并重度PAH可改善肺部氧合情況，但由于價(jià)格昂貴、且尚未納入醫(yī)保范圍，因此對(duì)患者來(lái)說(shuō)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，全面推廣暫時(shí)還存在一定困難［13］。此外，本研究納入病例數(shù)較少，仍需要大樣本、多中心的數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)一步深入研究。