許嘯虎 宋坤琨 王 琪

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院1中西醫(yī)結(jié)合科，2中西醫(yī)結(jié)合研究所，武漢 430030

放線菌病是由放線菌感染所引起的慢性化膿性、肉芽腫性疾病[1]。放線菌感染主要侵犯頭頸部、腹部、肺部，由于缺乏典型的臨床癥狀與體征，此病診斷比較困難，容易引起誤診誤治。例如肺放線菌病常與肺部腫瘤、肺部化膿性病變相混淆，盆腔放線菌病則易與盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎及卵巢腫瘤相混淆[2]，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼的放線菌感染則較少發(fā)生。本文就我科收治的1例肺部腫瘤合并雙下肢放線菌感染患者的診治過程報(bào)道如下，并對(duì)放線菌病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法等相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者，女，55歲，因“肺癌綜合治療1年余，雙下肢浮腫伴胸悶氣促1月”入院?；颊哂?017年2月因“發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊10天”于本院確診為肺腺癌伴雙側(cè)頸部、縱隔及雙肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2017年2月21日—5月21日行PP(順鉑+培美曲塞)方案化療4周期。2017年8月15日給予多西紫杉醇+貝伐珠單抗化療。2017年9月患者出現(xiàn)頭痛，行顱腦MRI檢查提示腦膜轉(zhuǎn)移，2017年10月5日—10月20日行全腦放療。2017年10月18日起行?？颂婺嶂委?，2017年10月19日—11月10日行貝伐珠單抗治療2周期，后復(fù)查肺部病灶進(jìn)展，于2017年12月起行奧希替尼治療，患者自覺頭痛較前明顯好轉(zhuǎn)。近一月以來患者出現(xiàn)雙下肢浮腫伴胸悶氣促，現(xiàn)為進(jìn)一步診治來院，門診以“肺癌”收入腫瘤科住院。入院查體：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓120/75 mmHg，雙下肢明顯腫脹。2018年6月10日血常規(guī)示中性粒細(xì)胞數(shù)6.46×109/L；血生化示谷丙轉(zhuǎn)氨酶55 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶51 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶95 U/L，乳酸脫氫酶256 U/L，血鉀3.82 mmol/L，血鈉132.2 mmol/L，血氯94.5 mmol/L，肌酐87 umol/L，尿酸620 umol/L，碳酸氫根19.9 mmol/L，超敏C反應(yīng)蛋白12.2 mg/L；凝血功能示凝血酶原時(shí)間16.2 s，凝血酶原活動(dòng)度66%，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.31，D-D二聚體示1.34 ug/mL FEU；腫瘤標(biāo)志物示癌胚抗原3457.92 ng/mL，神經(jīng)元特異性烯醇化酶21.25 ug/L，細(xì)胞角蛋白片段194.21 ug/L，鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原正常；尿常規(guī)示尿蛋白1+。2018年6月12日心臟彩超示大量心包積液，左心收縮功能減低；行心包穿刺引流，引流血性心包積液，細(xì)胞學(xué)診斷意見為鏡下見腺癌細(xì)胞、少許淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞。2018年6月15日雙側(cè)上肢動(dòng)靜脈、雙側(cè)下肢動(dòng)靜脈彩超未見明顯異常；高敏心肌肌鈣蛋白I 1060.8 pg/mL，肌紅蛋白119.8 ng/mL，肌酸激酶MB型同工酶7.9 ng/mL；NT-proBNP 25 928 pg/mL。予以利尿、抗感染等對(duì)癥支持治療，雙下肢仍有浮腫，并出現(xiàn)紅腫疼痛，皮溫升高，觸痛，局部水泡形成，破潰并有淡黃色分泌物滲出。

2018年6月22日轉(zhuǎn)入我科即行穿刺水泡分泌物培養(yǎng)，2018年6月25日分泌物培養(yǎng)結(jié)果示放線菌屬?？紤]患者雙下肢放線菌感染，給予青霉素鈉640萬U/d，靜脈滴注，3次/d；并輔以甲硝唑抗感染、護(hù)胃、護(hù)肝、利尿、糾正電解質(zhì)紊亂、輸注血漿等治療，雙下肢潰瘍部位以碘伏、甲硝唑外涂消毒?；颊唠p下肢紅腫疼痛逐漸消退，共治療30 d好轉(zhuǎn)出院。雙下肢放線菌感染治療前后對(duì)比，見圖1。出院后囑其繼續(xù)注射長效青霉素治療2周以鞏固療效，隨訪3月，未見復(fù)發(fā)。

2 討論

放線菌是一類主要呈菌絲狀生長、以無性孢子繁殖的陸生性較強(qiáng)的原核微生物，廣泛存在于土壤、植物、空氣及江河湖泊等自然環(huán)境中，因其菌落呈放線狀生長而得名。起初將放線菌歸于真菌屬，目前認(rèn)為放線菌是一類革蘭陽性細(xì)菌，屬于原核微生物，厭氧生長或兼性厭氧生長[3]。已知的放線菌種類有30多種，其中以衣氏放線菌對(duì)人致病性較強(qiáng)。放線菌為條件致病菌，主要存在于人們的口腔中，但也可見于胃腸道和泌尿生殖道，大多為人體的正常菌群，正常情況下無致病能力，但是當(dāng)人體出現(xiàn)諸如感染、腫瘤等導(dǎo)致抵抗力降低，或者在創(chuàng)傷、手術(shù)的情況下侵入人體而致病。放線菌病發(fā)病率較低，其中男性發(fā)病率高于女性，其比例為3：1，并且農(nóng)村人口多發(fā)，城市人口發(fā)病率為農(nóng)村人口的1/10[4]。其臨床分型可按部位分為頭頸部、胸部、神經(jīng)系統(tǒng)及盆腹部放線菌病等。

圖1 雙下肢放線菌感染治療前后對(duì)比圖

放線菌病的基本病理變化是慢性化膿性炎癥，伴膿腫形成，病理特征為多發(fā)性膿腫、瘺管形成、肉芽組織增生和纖維性變，有時(shí)可觸及無痛性硬結(jié)或腫塊，形成竇道瘺管后可向其他組織蔓延，并以排出帶有“硫磺樣顆粒”的膿液為特征。當(dāng)前對(duì)于放線菌致病的具體機(jī)制尚不完全清楚，考慮致病機(jī)理可能與機(jī)體內(nèi)低氧或厭氧環(huán)境有關(guān)[5]。各種原因如感染、炎癥反應(yīng)、血液動(dòng)力學(xué)改變等導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境變化，免疫調(diào)節(jié)受損，其他細(xì)菌感染導(dǎo)致氧壓降低，為放線菌生長創(chuàng)造了良好的厭氧或缺氧生存環(huán)境，這也解釋了為什么口腔、肺部、胃腸道和泌尿生殖道感染多發(fā)。此外，放線菌是以聚集體的形式存活，常與其他菌屬共生，依靠菌毛的黏附和跨細(xì)胞壁作用伴隨其他菌屬侵入機(jī)體。

放線菌病起病隱匿，進(jìn)展較慢，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，無絕對(duì)特異性，容易誤診漏診。一項(xiàng)研究[4]報(bào)道了自2004—2013年發(fā)表的放線菌病誤診中文文獻(xiàn)就有15篇，其中報(bào)道共38例誤診共42例次，誤診病種達(dá)17種，有近1/5的誤診患者因此造成嚴(yán)重后果。影像學(xué)檢查如CT、MRI可用于如肺部、肝臟、盆腔部位放線菌病的輔助診斷，但是影像學(xué)表現(xiàn)與相關(guān)系統(tǒng)疾病表現(xiàn)相似，特異性相對(duì)較少，容易誤診為結(jié)核、膿腫和腫瘤性疾病，臨床報(bào)道屢見不鮮。如肺放線菌就常被誤診為肺部腫塊、肺結(jié)核、肺部感染、雙肺轉(zhuǎn)移癌、周圍型肺癌等[6-8]。肝放線菌病誤診為肝膿腫[9]，腎臟放線菌病誤診為腎結(jié)核[10]，盆腔防線菌病誤診為卵巢惡性腫瘤[11]，淚小管放線菌病誤診為慢性淚囊炎[12]等。而皮膚體表放線菌病更為少見，臨床報(bào)道極少，不容易借助影像學(xué)檢查輔助診斷，更易誤診，必須通過病原學(xué)檢查和組織病理學(xué)診斷。因此，病原學(xué)檢查和組織病理學(xué)是目前臨床確診放線菌病的主要檢查方法。但是放線菌病多為混合性感染，單純感染少見，而且其不易與假絲酵母菌、曲霉菌、諾卡菌等菌屬分辨。此外，傳統(tǒng)儀器與生化試劑盒因其分離鑒定緩慢、生長菌能力不足，缺乏新菌種相應(yīng)數(shù)據(jù)而無法成功對(duì)其精確鑒別，這也導(dǎo)致漏診率較高。目前在臨床上絕大多數(shù)病例依靠術(shù)中或術(shù)后病理檢查作出最終診斷，造成了不必要的組織或器官切除。分子診斷技術(shù)和高通量測序技術(shù)已經(jīng)運(yùn)用于放線菌等感染的檢測，如16S rDNA測序已經(jīng)用于放線菌屬的鑒定，但因其所需檢測條件及費(fèi)用較高而限制了其常規(guī)推廣，以上這些因素為放線菌病的診斷與治療帶來了困難。

放線菌病的治療首選青霉素，常規(guī)療程6～8周。若有青霉素過敏史患者，可選用克林霉素、紅霉素或四環(huán)素替代，療程一般為半年至1年，一般至少2個(gè)月，若治療期過短病情易復(fù)發(fā)。對(duì)于感染范圍較大，或深部膿腫形成且遷延不愈的病灶可行手術(shù)切除或引流，同時(shí)給予大劑量青霉素治療。臨床中也有運(yùn)用青霉素輔助高壓氧治療的報(bào)道，但目前仍處于探索階段，臨床效果有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)[13]。

綜上所述，放線菌病臨床上少見，因其臨床表現(xiàn)多樣，影像學(xué)檢查無明顯特異性，病原學(xué)檢查和組織病理學(xué)診斷檢出率較低等因素，容易被誤診為結(jié)核、膿腫和腫瘤性疾病。此外，經(jīng)驗(yàn)不足而缺乏對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，也是造成放線菌病誤診的最主要原因。本病如果能早期診斷，早期治療，預(yù)后良好甚至可以治愈，臨床醫(yī)生應(yīng)更為全面地認(rèn)識(shí)放線菌病。