李鳳霞 田 恬

牛牙癥(taurodontism)是一類特有的牙體畸形，是在牙齒的發(fā)育過程中，釉牙骨質界水平向正常收縮發(fā)生障礙，并且牙髓腔在垂直方向上伸展，導致髓室底和根分叉向根方移位[1]。牛牙癥在人群發(fā)病率較低，常發(fā)生于磨牙及前磨牙，Darwazeh[2]等報道高達26.7%的牛牙癥患牙存在不同程度的髓石及根管鈣化,伴隨其特殊的髓腔形態(tài)給根管治療造成很大的困難[3]。本文通過報道CBCT 影像學分析技術輔助診斷治療上頜第一磨牙牛牙癥一例，進一步說明CBCT 的應用價值。

1.臨床資料

患者，男性，67 歲。因“左上后牙咬合不適1周”前來就診。10 年前，曾于外院“牙髓治療”。既往史：自述體健。檢查：26 近中鄰合面見銀汞充填體，邊緣齲壞，無探痛，叩痛(+)，松動度(-)。X 線片示：26 冠部近中高密度影像達髓腔，髓腔鈣化成線狀，根管內未見充填物影像，根管影像模糊，根尖周牙周膜間隙微增寬。見圖1。診斷：26 慢性根尖周炎(不完善牙髓治療后)。治療計劃：26 根管再治療+冠部修復。處置：26 上橡皮障，降低咬合，去舊充填物，揭頂，根管顯微鏡下見髓腔狹窄，髓室底較深，如圖2 顯示，超聲ET20 去除根管口鈣化物，探及遠頰及腭側根管口，疏通遠頰及腭側根管至15#，未及近頰根管口。玻璃離子暫封，為進一步明確根管形態(tài)及走向建議CBCT。

CBCT 橫斷面顯示，3 根管影像，MPR 重建示髓室高度增加呈長方形，髓腔鈣化變窄，髓底向根尖方向移位，牙根較短小，根管影像不清，腭側根管根尖周暗影(如圖3)。應用CBCT 輔助測量軟件(MPR)重建矢狀位牙體和髓腔長度，數(shù)據(jù)如下：髓腔垂直長度約為6.5mm，髓室頂最低點至最長根管的根尖處距離為14.8mm，髓室底至釉牙骨質界的距離為3.8mm(如圖4),即：TI=0.44?；佳涝\斷：1)重度牛牙癥；2)慢性根尖周炎；對患牙進行3D 重建明確牛牙癥(如圖5)。26 上橡皮障，去暫封，結合CBCT，明確近頰根管的走向，根管顯微鏡下使用超聲ET20 以及ET40 輔助去除近頰根管冠1/3 鈣化物，探及近頰根管口，依次使用6#、8#、10#C 銼疏通根管，電測根長：MB=20mm，DB=21mm，P=22mm。鎳鈦預備根管至F2，根管內封入Ca(OH)2糊劑，GIC 暫封。2 周后復診，患牙未訴不適。熱牙膠+iRoot 根管糊劑垂直加壓充填根管，完成根管治療。術后拍攝X 線片顯示，根管充填恰填(如圖6)。1 周后嵌體冠修復。

圖2 髓腔顯微鏡下觀

圖3 CBCT 重建橫斷面觀、冠狀面觀及矢狀面觀

圖4 CBCT 重建矢狀位觀，測量TI 相關數(shù)據(jù)

圖5 拍攝CBCT 后應用MPR 患牙3D 重建圖

圖6 術后根充片

2.討論

Keith(1913)年首次提出了“牛牙癥”的概念[4]，牛牙癥病因復雜，多數(shù)研究認為牛牙癥發(fā)生的直接原因是Hertwig 上皮根鞘內陷的延遲[5]，此外，有報道遺傳因素以及釉質發(fā)育不全均與牛牙癥發(fā)病相關[6，7]。

本例患者髓腔內存在彌漫性鈣化，為線狀髓腔，且根管內存在不同程度的鈣化，在治療過程中發(fā)現(xiàn)近頰根管鈣化較明顯，根管口難以尋及，可能與近頰根管自身細小的解剖結構有關。

目前國內大多數(shù)地區(qū)仍然通過傳統(tǒng)X 線檢查診斷牛牙癥，但是，許多因素如根管的變異、不同的拍片投射角度、解剖關系的重疊等都會干擾醫(yī)生的判斷能力，給牛牙癥的正確診斷和治療帶來困難。本例患者術前X 線片比較模糊，無法確診患者是否存在牛牙癥，在根管治療過程中發(fā)現(xiàn)髓腔高大、根管口鈣化致近頰根管難以尋及時遂行CBCT拍攝，通過其后處理軟件(MPR)重建圖像進行輔助測量，符合牛牙癥診斷，另外，本例牛牙癥患牙根管伴有不同程度的鈣化，為后續(xù)探查根管、預備根管、充填根管增加了難度。借助CBCT 可以從多個角度更直觀準確的反映根管走向、鈣化的長度、位置、及變化，為鈣化根管的治療提供可靠的信息[8]。

筆者建議在根管治療過程中充分分析CBCT，結合根管顯微鏡的照明和放大功能準確定位鈣化根管口，采用超聲設備去除根管上段鈣化物，同時，配合使用小號C 銼和以及EDTA 根管凝膠疏通根管，使用可預彎的記憶型鎳鈦銼預備彎曲度較大的根管，以防止出現(xiàn)器械分離，采用熱牙膠充填技術嚴密充填根管，通過這些措施的實施可以有望提高牛牙癥根管治療的成功率。