楊文麗 郭 雨 甘 抗

楔狀缺損是牙頸部硬組織緩慢磨耗所致的缺損，老年人楔狀缺損的患病率高達(dá)90%以上。樹脂充填后敏感是臨床常見問題，影響患者生活質(zhì)量和對治療效果的滿意程度[1,2]，因此在樹脂充填修復(fù)過程中及時預(yù)防和處理術(shù)后敏感、提高患者舒適度尤為重要。近年出現(xiàn)的通用型粘接劑因其操作便捷，能對牙本質(zhì)和牙釉質(zhì)產(chǎn)生良好的粘接效果，術(shù)后敏感率低，使通用型粘接劑廣泛應(yīng)用于楔狀缺損的充填治療。眾多學(xué)者探討通用型粘接劑不同涂布時間、涂布方式對牙本質(zhì)粘接強度的影響[3,4]，而通用型粘接劑不同涂布方式對充填體邊緣微滲漏影響的研究較少。良好的邊緣封閉是樹脂充填修復(fù)遠(yuǎn)期成功的重要因素，而粘接劑在牙體和充填材料之間起到雙重粘接的效果，粘接劑的應(yīng)用能在一定程度上減少微滲漏的發(fā)生[5,6]。本研究探討選擇性酸蝕模式下通用型粘接劑不同涂布方式對V 類洞充填體微滲漏的影響，為臨床操作提供參考依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 主要材料和設(shè)備 Single Bond Universal通用粘接劑(3M ESPE 公司，美國)，Scotchbond Universal 酸蝕劑(3M ESPE 公司，美國)，復(fù)合樹脂(FilteK Z350XT 3M ESPE 公司，美國)，光固化機(mini LED SATELEC 公司，法國)，體視顯微鏡(澳浦光電技術(shù)有限公司，中國)，HH-2 數(shù)顯恒溫水浴鍋(金壇市晶玻實驗儀器廠，中國)，掃描電鏡(JEOL-JSM-7500F，日本)。

1.2 標(biāo)本選擇及V 類洞制備 本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，在患者簽署知情同意書后，選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔外科門診拔除的完整磨牙45 顆。在體視顯微鏡下無齲壞、隱裂及釉質(zhì)發(fā)育不全等，去除結(jié)石和牙周膜，保存于生理鹽水中，1 月內(nèi)使用。冷水同步?jīng)_洗下用金剛砂輪石在牙齒頰側(cè)頸部釉牙骨質(zhì)界處制備V 類洞，牙合壁位于牙釉質(zhì)，齦壁位于釉牙骨質(zhì)界下約1mm，近遠(yuǎn)中徑約4.0mm，洞最深處約1.5mm。

1.3 標(biāo)本牙分組 標(biāo)本牙V 類洞用Scotchbond Universal 酸蝕劑選擇性酸蝕牙釉質(zhì)15 秒，沖洗；然后根據(jù)通用粘接劑不同涂布方式隨機分為3 組，每組15 顆。A 組反復(fù)涂布Single Bond Universal通用粘接劑20 秒，氣槍輕吹5 秒，光固化10 秒；B 組反復(fù)涂布Single Bond Universal 通用粘接劑20 秒，氣槍輕吹5 秒，光固化10 秒后再次重復(fù)上述步驟；C 組反復(fù)涂布Single Bond Universal 通用粘接劑20 秒，氣槍輕吹5 秒，再次反復(fù)涂布Single Bond Universal 通用粘接劑20 秒，氣槍輕吹5 秒，光固化10 秒。3 組V 類洞均用FilteK Z350XT 樹脂進行分層充填固化，常規(guī)拋光。所有操作過程均由同一操作者完成。

1.4 微滲漏模型制備及觀察 所有試件置于37℃蒸餾水中浸泡24h 后交替置入0～5℃冰水和55～60℃熱水水浴箱中各停留1min 進行冷熱循環(huán)，共500 次。將試件吹干，每組隨機選擇10 顆試件用流動樹脂封閉牙齒根尖孔，距充填體邊緣1mm外所有區(qū)域涂布兩層指甲油，然后將標(biāo)本泡入3%亞甲基蘭溶液，放置37℃環(huán)境中24h。取出試件后冷水清洗，牙冠及牙根上殘留的亞甲基蘭用硅離子拋光去除。在水冷卻條件下用金剛砂切盤平行于牙體長軸正中將充填體縱向剖開2 次，獲得4 個片切面，用細(xì)砂紙磨光剖面，每組各獲得40 個觀察切面。在體視顯微鏡40 倍放大條件下以測微尺測量染料滲入牙體軸壁及齦壁的深度，并取其平均值記錄。

1.5 掃描電鏡觀察 3 組各剩余的5 個試件用金剛砂切盤在水冷卻條件下平行于牙體長軸正中將充填體縱向剖開，流水充分沖洗，超聲洗滌10 分鐘，徹底干燥；試件真空噴鍍銀膜，掃描電鏡觀察齦壁粘接界面形態(tài)特點。

1.6 統(tǒng)計分析 采用SPSS 20.0 軟件對結(jié)果進行統(tǒng)計，微滲漏深度的比較采用單因素方差分析(one way ANOVA)，均數(shù)間兩兩比較采用Newman-Keuls(SNK)檢驗。同組間齦壁和軸壁的比較采用配對t 檢驗。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 各組充填體邊緣微滲漏觀察見圖1。B 組充填體齦壁邊緣微滲漏最明顯，牙本質(zhì)小管出現(xiàn)片狀染色并沿牙本質(zhì)小管向髓腔擴展，染色程度較深；A 組充填體齦壁微滲漏輕于B 組，大多局限于齦壁,未達(dá)到軸壁；C 組充填體齦壁染色程度最輕，僅局限于齦壁邊緣，未超過齦壁1/2。3 組充填體邊緣微滲漏程度比較見表1、表2。3 組充填體齦壁微滲漏均高于牙合壁，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。3 組充填體齦壁微滲漏程度總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；組間兩兩比較顯示，C 組微滲漏最小(P＜0.05)，A、B 兩組比較顯示，B 組微滲漏深度高于A 組，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.067)。3 組充填體牙合壁微滲漏程度總體差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.123)。

圖1 各組充填體邊緣微滲漏情況的比較

表1 各組充填體微滲漏程度比較(mm，)

表1 各組充填體微滲漏程度比較(mm，)

表2 3 組微滲漏程度兩兩比較結(jié)果(mm，)

表2 3 組微滲漏程度兩兩比較結(jié)果(mm，)

2.2 各組充填體齦壁粘接界面掃描電鏡見圖2。500 倍放大倍數(shù)下掃描電鏡觀察C 組粘接界面均勻、平整。牙體組織和粘接劑、充填體之間結(jié)合緊密，粘接間隙小，呈現(xiàn)更好的粘接界面。B 組樹脂與牙體組織結(jié)合不均勻、部分結(jié)合欠致密，有縫隙存在。

圖2 500 倍放大倍數(shù)下3 組齦壁粘接界面形貌(掃描電鏡)

3.討論

傳統(tǒng)的粘接系統(tǒng)根據(jù)是否需要單獨的酸蝕處理可分為全酸蝕粘接系統(tǒng)和自酸蝕粘接系統(tǒng)。而近年出現(xiàn)的通用型粘接劑既可以在全酸蝕模式下使用，又可以在自酸蝕和選擇性酸蝕模式下使用。體外研究[7]證實，通用型粘接劑在全酸蝕和自酸蝕模式下對牙本質(zhì)的粘接強度沒有明顯差異，但應(yīng)用于牙本質(zhì)粘接時推薦選擇自酸蝕模式，不僅可以降低術(shù)后敏感性，還能抑制樹脂-牙本質(zhì)界面隨著時間推移而發(fā)生的降解。Fatma[8]等探討Single Bond Universal 通用粘接劑在全酸蝕、自酸蝕及選擇性酸蝕模式下對楔狀缺損充填治療效果的影響，結(jié)果表明楔狀缺損充填24 月后，全酸蝕及選擇性酸蝕模式下充填體的固位率高于自酸蝕模式，而在充填體邊緣適合性、繼發(fā)齲及術(shù)后敏感等方面，三種酸蝕模式無統(tǒng)計學(xué)差異。認(rèn)為Single Bond Universal通用粘接劑在全酸蝕及選擇性酸蝕模式下進行楔狀缺損充填治療有更好的臨床效果。所以本實驗采用選擇性酸蝕模式，對牙合壁邊緣牙釉質(zhì)區(qū)域采用酸蝕-沖洗模式，齦壁邊緣及牙本質(zhì)區(qū)域采用自酸蝕模式。

樹脂充填術(shù)后敏感主要與牙本質(zhì)小管滲透性有關(guān)。樹脂充填術(shù)后敏感嚴(yán)重影響了患者就診舒適度，也是臨床短期失敗和需要更換充填體的主要原因[9]。自酸蝕牙本質(zhì)粘接劑涂布牙本質(zhì)表面，封閉牙本質(zhì)小管，隔絕外界刺激而起到脫敏處理，且臨床操作簡便，技術(shù)敏感性低[10]。近年新出現(xiàn)的Single Bond Universal 為單瓶裝通用粘接劑，含有酸性功能單體甲基丙烯酰氧葵基二羥基磷酸酯(methacrylovloxydecvl dihydrogen phospha,MDP)，可酸蝕處理牙本質(zhì)，溶解玷污層，暴露牙本質(zhì)小管，使樹脂和溶解的玷污層一同滲入牙本質(zhì)小管，形成比較穩(wěn)定的混合層，從而起到封閉牙本質(zhì)小管，降低充填術(shù)后敏感的作用[11]。劉彤[12]等對Single Bond Universal 和All-Bond Universal 兩種通用粘接劑對牙本質(zhì)封閉性能進行比較，結(jié)果表明兩種通用型粘接劑均能有效封閉牙本質(zhì)，且雙層涂抹粘接劑比單層涂抹滲透值小。

樹脂充填修復(fù)過程中，粘接劑的使用方式會對粘接效果產(chǎn)生不同的影響。孫源[4]等對Single Bond Universal 通用粘接劑不同處理時間對成熟恒牙與年輕恒牙粘接的粘接強度進行研究，結(jié)果表明成熟恒牙粘接劑處理20s 及30s 組的微剪切強度明顯高于10s 組；而年輕恒牙粘接劑處理10s 組及20s 組的微剪切強度顯著高于30s 組。其結(jié)果說明通用型粘接劑的處理時間不同可能會引起粘接強度的改變；在臨床中使用通用型粘接劑時，年輕恒牙和成熟恒牙的處理時間應(yīng)不同，成熟恒牙的處理時間不低于20s。于易秀[13]等比較自酸蝕粘結(jié)劑三種不同涂布方式對乳牙牙本質(zhì)微拉伸強度的影響，結(jié)果表明乳牙進行樹脂充填時，Adaper Easy One 連續(xù)涂布2 次再一次固化的涂布方式產(chǎn)生的粘接強度最好。Belli 等[14]探討超溫和一瓶裝自酸蝕粘接劑涂布層數(shù)對牙本質(zhì)粘接強度的影響，結(jié)果表明隨著粘接劑層數(shù)的增加，混合層厚度增加；Adper Easy Bond 粘接劑組不同層數(shù)涂布的粘接強度無明顯差異，Clearfil S3 Bond 組粘接強度2、3 層涂布組明顯高于1 層組。

微滲漏是指修復(fù)充填材料與牙體界面間的滲漏，復(fù)合樹脂固化后的聚合收縮可導(dǎo)致充填體和牙體組織之間出現(xiàn)微小縫隙，此縫隙是細(xì)菌、以及各種體外分子和離子等的通道，粘接界面長期的微滲漏可導(dǎo)致充填體邊緣著色、繼發(fā)齲、術(shù)后敏感、甚至充填體松動脫落等不良后果[15]。V 類洞樹脂充填體邊緣由于口腔內(nèi)溫度變化及牙頸部咬合力因素協(xié)同樹脂固化聚合收縮更有利于微滲漏的進展[16]。本研究結(jié)果表明同組牙合壁和齦壁微滲漏比較，牙合壁微滲漏均低于齦壁，而齦壁主要為牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)。提示Single Bond Universal 通用粘接劑對牙釉質(zhì)邊緣的封閉程度高于牙本質(zhì)與牙骨質(zhì)，這與牙體組織結(jié)構(gòu)和化學(xué)組成有關(guān)。牙本質(zhì)有機物物含量較高、牙本質(zhì)小管的結(jié)構(gòu)和排列、流體壓力及低的表面能等使牙釉質(zhì)比牙本質(zhì)有更強和更持久的粘接[17]。

本實驗結(jié)果表明C 組增加SingleBond Universal通用粘接劑處理時間，1 次固化的涂布方式齦壁微滲漏最低。原因可能是連續(xù)涂布2 次粘接劑，增加了粘接劑的處理時間，牙本質(zhì)的酸蝕作用更徹底，使得粘接劑滲入至牙本質(zhì)的深層，形成更深層的膠原纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及高質(zhì)量的樹脂突[14]；同時粘接劑厚度的增加能提供更好的應(yīng)力抵抗和牙本質(zhì)封閉程度[12,18]。Anna 等[3]探討通用粘接劑和自酸蝕粘接劑分層涂布、分層固化后不同層數(shù)對牙本質(zhì)粘接強度的影響，結(jié)果表明隨著粘接劑層數(shù)的增加，粘接劑厚度增加。不同層數(shù)Single Bond Universal 通用粘接劑涂布其剪切強度無統(tǒng)計學(xué)差異，而兩步法自酸蝕粘接劑Adaper Easy One 隨著涂布層數(shù)的增加其剪切強度增加。提示對于不同的粘接劑，應(yīng)采取不同的涂布方案。Fujiwara 等[19]研究Single Bond Universal 和Prime&Bond elect 通用粘接劑雙層涂布對牙釉質(zhì)及牙本質(zhì)粘接強度的影響，結(jié)果表明雙層涂布粘接劑明顯提高了牙本質(zhì)及牙釉質(zhì)的粘接強度。這與本研究結(jié)果不同，本研究B 組粘接劑涂一層光照一層，其微滲漏與常規(guī)使用A 組的微滲漏無統(tǒng)計學(xué)差異，其可能是分層固化使第二層粘接劑不能充分滲入的緣故。而對于牙釉質(zhì)，Single Bond Universal 粘接劑不同涂布方式對牙合壁微滲漏無明顯差異。

本實驗結(jié)果提示V 類洞充填時，Single Bond Universal 通用粘接劑連續(xù)兩次涂布固化的方式其充填體邊緣齦壁抗微滲漏能力優(yōu)于常規(guī)一次涂布。但本實驗在離體牙上進行，與口腔內(nèi)牙齒的溫度變化、受力情況等有一定的差別，其遠(yuǎn)期效果還需進一步實驗及臨床研究。