孫彥維 周 健

肺癌晚期常常發(fā)生腦、骨、肝轉(zhuǎn)移，很少轉(zhuǎn)移到口腔頜面部?？谇活M面部轉(zhuǎn)移癌發(fā)生率較低，在惡性腫瘤患者中僅有1%被發(fā)現(xiàn)有口腔轉(zhuǎn)移[1]。全身的惡性腫瘤可通過(guò)血循環(huán)或淋巴循環(huán)轉(zhuǎn)移到口腔頜面部，可轉(zhuǎn)移到骨組織，也可轉(zhuǎn)移到軟組織，據(jù)統(tǒng)計(jì)，轉(zhuǎn)移到骨組織的發(fā)生率要高于軟組織，骨組織轉(zhuǎn)移中，下頜骨轉(zhuǎn)移要多于上頜骨，且下頜骨后部居多[2]。口腔頜面部軟組織的轉(zhuǎn)移較少發(fā)生。

口腔頜面部轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶的分布較廣泛，常見(jiàn)的有肺、肝、腎、食管、直腸等。其中，男性以肺、腎、肝、前列腺較多見(jiàn)，女性以乳腺、生殖器官、腎、結(jié)腸直腸多見(jiàn)[2]。

1.臨床資料

臨床資料選自天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院1997～2018年肺癌轉(zhuǎn)移至口腔頜面部的5 例患者，具體分析如下。

表1 5 例口腔頜面部轉(zhuǎn)移癌

2.結(jié)果

本組5 例患者，轉(zhuǎn)移均發(fā)生于口腔頜面部的軟組織，頜面部4 例，口腔內(nèi)1 例。病例1、4 為腫物切除術(shù)，病例2、3 為部分腫物切除術(shù)，病例5 為腫物切取活檢術(shù)，切除組織均送病理。

5 例患者發(fā)病年齡均在60 歲以上。自發(fā)現(xiàn)腫物到就診的時(shí)間15～60 天不等。病例2 有腫物局部的腫痛感。病例1～3 腫物表面皮膚完整，病例4 表面皮膚破潰，見(jiàn)少量淡黃色分泌物。病例5 全口牙齦腫物質(zhì)脆，表面可見(jiàn)糜爛和血痂，伴有咳血的癥狀。

病例1 為肺腺癌術(shù)后的患者，病例4 患者肺鱗癌病史，3 個(gè)月前于天津市胸科醫(yī)院診斷肺鱗癌，化療治療。病例2、3、5 為首先就診于口腔科，轉(zhuǎn)移灶病理免疫組化提示轉(zhuǎn)移來(lái)自于肺，且肺部腫瘤均有胸CT 的支持。5 位患者明確診斷后，均放棄進(jìn)一步的治療，有的要求轉(zhuǎn)天津市腫瘤醫(yī)院繼續(xù)治療，有的自動(dòng)出院，有的僅要求對(duì)癥支持治療。其中病例5 僅對(duì)癥支持治療1 個(gè)月后，因拒絕腫物的治療，牙齦腫物生長(zhǎng)迅速，口腔被牙齦腫物填塞，拒絕氣管切開(kāi)等搶救措施，最終因呼吸循環(huán)衰竭病逝。

3.討論

肺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤，是導(dǎo)致人類死亡的常見(jiàn)原因之一。有研究人員統(tǒng)計(jì)，肺癌與吸煙的關(guān)系較為密切。但近幾十年來(lái)，女性肺癌的死亡率顯著增加，在工業(yè)化國(guó)家，導(dǎo)致女性死亡的惡性腫瘤中，肺癌已經(jīng)超過(guò)了乳腺癌，有證據(jù)表明吸煙以及其他的危險(xiǎn)因素(環(huán)境煙草煙霧，污染，家族史和飲食)對(duì)男女性肺癌的發(fā)展起重要的作用[1]。本組病例中，男性2 例，女性3 例，女性相對(duì)較多。

3.1 發(fā)病機(jī)制 口腔轉(zhuǎn)移癌的發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚。Rémi Curien[3]認(rèn)為口腔轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生有3種可能的原因：局部炎癥對(duì)轉(zhuǎn)移的細(xì)胞有吸引作用，慢性炎癥組織中豐富的血管網(wǎng)可以阻止轉(zhuǎn)運(yùn)中的細(xì)胞[4]，血管的最大滲透性及黏附分子的存在，使轉(zhuǎn)移的細(xì)胞容易進(jìn)入牙齦組織[5]，膠原酶和彈性蛋白酶等蛋白水解酶允許腫瘤細(xì)胞降解細(xì)胞外基質(zhì)，并支持腫瘤細(xì)胞的黏附[6]；面頸部轉(zhuǎn)移的另一致病機(jī)制可能是Batson’s 叢，一個(gè)沒(méi)有瓣膜的椎前靜脈網(wǎng)，允許腫瘤細(xì)胞從肺部向面部逆行交叉轉(zhuǎn)移[5，7]；最后，肺癌的轉(zhuǎn)移可能通過(guò)支氣管氣管途徑直接擴(kuò)散轉(zhuǎn)移。Hentati D[8]認(rèn)為最有可能的傳播途徑是血源性的；另外，肺癌患者通過(guò)咳痰在口內(nèi)質(zhì)脆的牙齦中局部植入癌細(xì)胞，這可能是牙齦轉(zhuǎn)移癌的另一種可能的發(fā)生機(jī)制。

3.2 口腔頜面部轉(zhuǎn)移癌的診斷 對(duì)于口腔頜面部轉(zhuǎn)移癌的診斷，有些患者有肺癌的病史，如本組病例中病例1、4。局部的表現(xiàn)可有腫物的生長(zhǎng)加速，腫物表面皮膚粘膜的破潰，糜爛，出血，腫物的質(zhì)地較硬等表現(xiàn)，最終通過(guò)病理明確診斷。對(duì)于有些患者，因口腔腫物首先就診于口腔科，病例2、3、5，根據(jù)腫物的臨床表現(xiàn)，病史，腫物的病理來(lái)明確診斷，其中病理中的免疫組化染色結(jié)果可提示原發(fā)灶的來(lái)源，據(jù)此進(jìn)行肺部的相關(guān)檢查，進(jìn)而明確診斷?？谇粎^(qū)域是轉(zhuǎn)移性腫瘤不常發(fā)生的部位，大約25%的口腔轉(zhuǎn)移已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)是轉(zhuǎn)移性擴(kuò)散的第一跡象，23%的口腔轉(zhuǎn)移是遠(yuǎn)處有未被發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤的第一跡象[2]。所以口腔頜面部轉(zhuǎn)移癌準(zhǔn)確且及時(shí)的診斷至關(guān)重要。

3.3 鑒別診斷 頜面部腫物伴感染時(shí)，需要和炎性包塊相鑒別，炎性包塊通常有紅腫熱痛的表現(xiàn)，且抗炎治療多可使包塊縮小或癥狀改善，而腫物伴感染時(shí)，抗炎可使腫脹有所緩解，但包塊仍存在。頜面部的腫物，需要進(jìn)行良惡性的鑒別，其中惡性腫物還要區(qū)別是原發(fā)腫物還是轉(zhuǎn)移性癌。頜面部良性腫物通常腫物的質(zhì)地較軟或中等，表面光滑，皮膚粘膜無(wú)破潰，腫物界限清楚，病史較長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢，最終通過(guò)腫物的病理來(lái)區(qū)別。原發(fā)惡性腫物根據(jù)腫物臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，以及多有周圍骨質(zhì)的破壞，及頜下頸部淋巴結(jié)的腫大等；而轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)與原發(fā)惡性腫物相似，但周圍骨質(zhì)可無(wú)破壞，頜下及頸部可無(wú)腫大的淋巴結(jié)等特點(diǎn)。吳運(yùn)堂[9]研究顯示口腔軟組織轉(zhuǎn)移癌瘤可以無(wú)骨改變(4/10)，也可有牙齦癌樣(5/10)或牙周病樣骨破壞(1/10)，口腔軟組織轉(zhuǎn)移癌瘤周圍骨組織的表現(xiàn)是多樣的。原發(fā)惡性腫瘤和轉(zhuǎn)移癌的最終鑒別還要通過(guò)病理來(lái)明確，免疫組化的表現(xiàn)是不同的?？谇粌?nèi)的牙齦轉(zhuǎn)移癌常常伴有出血、感染，需要和牙齦瘤，全身疾病(如血液病)的口腔表現(xiàn)以及牙齦癌相鑒別。

3.4 治療 惡性腫瘤的治療一般包括手術(shù)、放療、化療、免疫治療、生物治療、靶向藥物治療等綜合治療。其中腺癌對(duì)放射線不敏感，鱗癌對(duì)放射線中度敏感。肺癌出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者均為IV 期，IV肺癌以化療為主要手段，藥物應(yīng)根據(jù)病理類型來(lái)選擇，治療目的為延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量。隨著近年來(lái)分子生物學(xué)的發(fā)展，生物治療通過(guò)調(diào)動(dòng)機(jī)體本身的抗癌功能，以自身功能調(diào)節(jié)的方式消滅殘余癌瘤，達(dá)到臨床治愈的目的。在腫瘤的治療中，靶向治療是一種新型的治療方式，靶向治療藥物進(jìn)入體內(nèi)會(huì)特意地選擇致癌位點(diǎn)相結(jié)合，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡。對(duì)于放療或化療失敗的非小細(xì)胞肺癌患者，可考慮口服靶向治療藥物Gefitinib，為表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑，經(jīng)驗(yàn)表明，Gefitinib 對(duì)女性非吸煙的肺腺癌可能有特別的效果[10]。

3.5 預(yù)后 肺癌起病隱匿，很難被發(fā)現(xiàn)，早期轉(zhuǎn)移擴(kuò)散且預(yù)后不良，80%的肺癌在診斷后的一年內(nèi)死亡，5 年生存率14%[10]。肺癌出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，均為疾病的晚期，口腔頜面部轉(zhuǎn)移癌患者預(yù)后一般均較差，多數(shù)病例在1～2 年內(nèi)死亡。

4.結(jié)論

口腔頜面部轉(zhuǎn)移癌的患者通常為肺癌的晚期，所以對(duì)于肺癌的患者，其原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶要及早診斷治療，以提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生命。