張瑞妮，王東艷，張 鵬*

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科；2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，陜西延安716000)

隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，介入治療廣泛應(yīng)用于心血管疾病的診斷與治療之中，造影劑的使用率增加，造影劑腎病的發(fā)生率也隨之增加，造影劑腎病(CIN)的發(fā)生率約為3%～14%[1]。糖尿病、充血性心力衰竭、慢性腎功能衰竭、高齡和高對(duì)比劑劑量是CIN的重要危險(xiǎn)因素[2]。CIN的病理生理學(xué)機(jī)制尚不清楚，缺氧、血管收縮、氧化應(yīng)激和炎性因子的直接毒性作用等因素均與CIN有關(guān)。血清白蛋白是血液中的主要蛋白質(zhì)，占總滲透壓的70%，它的重要功能是維持血管滲透壓和抗氧化作用。纖維蛋白原是一種凝血因子和急性期炎性因子。已有研究證實(shí)纖維蛋白原與白蛋白比值(FAR)與冠心病、腦血管疾病等疾病均有相關(guān)性。目前暫無研究涉及關(guān)于FAR與冠脈造影術(shù)后CIN的發(fā)生相關(guān)性，因此本研究重點(diǎn)探討FAR對(duì)于冠脈介入術(shù)后CIN的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月至2018年1月在延安大學(xué)附屬醫(yī)院行冠脈介入治療的患者252例，男84例，女168例，年齡(69.2±8.2)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：碘過敏、急性心肌梗死、急慢性感染、近期急性腎功能衰竭、惡性腫瘤、血液透析治療中、最近1周內(nèi)接受過造影劑檢查及順應(yīng)性差。術(shù)后發(fā)生CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血肌酐較造影前升高25%，或血肌酐升高44 μmol/L。

1.2 方法

入選患者均于冠脈介入手術(shù)前及手術(shù)后48～72h采集靜脈血。所有血液學(xué)參數(shù)均采用全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)。NLR是通過將中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)除以淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)而獲得的。PLR是血小板計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的比率。纖維蛋白原是通過CLAUS法在BCS分析儀上檢測(cè)。FAR是通過計(jì)算纖維蛋白原與血清白蛋白的比值而獲得的。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料

兩組臨床資料比較，男性、高血壓病、糖尿病、冠心病、膽固醇、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)、造影劑用量無顯著差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CIN組與NoCIN組相比較，年齡、糖尿病比例、SCr、空腹血糖、FAR、NLR、PLR明顯升高，血清白蛋白明顯下降(P<0.05，見表1)。

表1 一般基料比較

2.2 單因素及多因素Logistic回歸分析

單因素Logistic回歸分析提示年齡、纖維蛋白原、白蛋白、FAR、糖尿病、PLR、NLR均為CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。多元Logistic回歸分析提示年齡、FAR、糖尿病、PLR、NLR均為CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，見表2～表3)。

表2 單因素Logistic回歸分析與CIN相關(guān)的因素

表3 多元Logistic回歸分析與CIN相關(guān)的因素

2.3 Spearman相關(guān)分析

FAR與NLR、PLR、年齡均呈正相關(guān)(P<0.05，見表4)。

表4 FAR與NLR、PLR和年齡的相關(guān)性

2.4 ROC曲線分析PLR、NLR及FAR對(duì)CIN的預(yù)測(cè)價(jià)值

PLR預(yù)測(cè)CIN的ROC曲線下面積為0.841(95%CI：0.769～0.905)。NLR預(yù)測(cè)CIN的ROC曲線下面積為0.828(95%CI：0.946～0.921)。FAR預(yù)測(cè)CIN的ROC曲線下面積為0.802，它的最佳截止值、敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為57.3%、75.1%、61.2%、26.7%和93.1%，。FAR、PLR和NLR在預(yù)測(cè)CIN的準(zhǔn)確性方面相似(FAR vs PLR：AUC：0.802 vs 0.841，P=0.432，F(xiàn)AR vs NLR：AUC：0.802 vs 0.828，P=0.905，見圖1)。

圖1 白蛋白、纖維蛋白原及FAR預(yù)測(cè)CIN的ROC曲線

3 討論

本研究首次涉及纖維蛋白原與白蛋白(FAR)的比值與冠脈介入術(shù)后發(fā)生造影劑腎病的相關(guān)性，并且證實(shí)FAR是冠脈介入術(shù)后CIN發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。國外冠脈介入術(shù)后CIN的發(fā)生率約為21%，我國約為15%[3]。諸如腎毒性藥物、圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、腎小球?yàn)V過率減低(60 mL/min，1.73 m2)、糖尿病病史、脫水、貧血、充血性心力衰竭和低蛋白血癥等若干因素可以預(yù)測(cè)CIN的發(fā)生，其中糖尿病與腎功能不全共存是最為重要的危險(xiǎn)因素[4]。CIN與不良的愈后、并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)、住院時(shí)間延長(zhǎng)和較高的死亡率有關(guān)，[4]因此選擇有效的降低和避免冠脈介入術(shù)后CIN發(fā)生和發(fā)展的措施顯得尤為重要。目前水化療法是最為常用的避免CIN的措施之一。有分析指出[5-6]，碳酸氫鈉聯(lián)合水化療法，使用N-乙酰半胱氨酸和維生素C等藥物、他汀及腺苷拮抗劑、尼可地爾和前列地爾更加有助于預(yù)防冠脈介入術(shù)后CIN的發(fā)生。根據(jù)本研究結(jié)果可以快捷、高效識(shí)別高CIN風(fēng)險(xiǎn)患者，通過降低FAR比值或?qū)τ诟逨AR患者在冠脈介入術(shù)前及術(shù)后使用上述預(yù)防CIN措施可以有效降低CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

目前雖然沒有特異性標(biāo)志物可以預(yù)測(cè)CIN，但是一些生化標(biāo)志物與CIN的發(fā)展有著密切聯(lián)系，比如血紅蛋白水平、GFR和血尿酸水平均與PCI術(shù)后CIN的發(fā)生有相關(guān)性[7]。一些新的預(yù)測(cè)因子在急診PCI患者中也有報(bào)道，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體表面積、腦卒中病史、血清肌酐水平、主動(dòng)脈球囊反搏、利尿劑使用、尿蛋白和C反應(yīng)蛋白[8]。在最近的研究中，PLR和NLR成為原發(fā)性PCI后STEMI患者CIN的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[9]。本研究中，PLR和NLR與冠脈介入手術(shù)患者CIN的風(fēng)險(xiǎn)存在相關(guān)性。先前的部分研究表明[10]，CIN的發(fā)生與合并癥的發(fā)生有相關(guān)性，而與冠脈介入患者的性別無直接相關(guān)性。該研究結(jié)果與我們的研究相一致。

有研究表明，低水平的血清白蛋白與心血管疾病的發(fā)病率和死亡率存在相關(guān)性[11]，與急性冠脈綜合征患者的長(zhǎng)期院內(nèi)和院外死亡率也存在相關(guān)性[12]。血清白蛋白與CIN的相關(guān)性目前尚未研究清楚，可能存在以下幾種機(jī)制：首先，氧化應(yīng)激可能有助于CIN的發(fā)展；其次，增加氧自由基可以增加腎缺血是通過增強(qiáng)造影劑的腎血管收縮作用；最后，血清白蛋白具有抗氧化作用，在血漿的自由基捕獲率最高[13]。血清白蛋白與CIN的另外一種可能機(jī)制是增加炎癥反應(yīng)狀態(tài)，而炎癥反應(yīng)狀態(tài)與血清白蛋白的水平呈反比關(guān)系。因此，CIN的發(fā)生與導(dǎo)致過度炎癥反應(yīng)的低血清白蛋白水平呈反比關(guān)系。引起這一相關(guān)性的可能機(jī)制是內(nèi)皮功能障礙，低蛋白血癥與內(nèi)皮功能障礙之間的聯(lián)系目前已有研究，降低白蛋白水平可以導(dǎo)致血液粘度增加，這可能導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙[14]。

纖維蛋白原在傷口愈合和血管生成方面發(fā)揮了重要作用。研究表明，纖維蛋白原升高與心血管疾病事件發(fā)生存在相關(guān)性，并且與急性冠脈綜合征的早期及晚期死亡率密切相關(guān)[15]。纖維蛋白原可以導(dǎo)致血液粘度增加，可以引起微循環(huán)惡化、內(nèi)皮剪切應(yīng)力增加、內(nèi)皮功能受損[16]。

目前FAR與血管事件相關(guān)性方面的研究較少。Karahan等[17]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AR水平與慢性靜脈功能不全患者的血管事件存在相關(guān)性，它能有助于確定疾病的臨床類型和疾病嚴(yán)重程度。Karahan等[18]還發(fā)現(xiàn)FAR能有效預(yù)測(cè)STAMI患者的疾病嚴(yán)重程度。Sapmaz等[19]發(fā)現(xiàn)FAR在心血管疾病患者中明顯升高，提示血液學(xué)因素可能影響血液粘稠度，纖維蛋白原和白蛋白在血栓性疾病中起著重要作用。這些研究學(xué)者還建議在心血管疾病的病理生理研究方面，應(yīng)聯(lián)合評(píng)估纖維蛋白原和白蛋白水平。本研究表明FAR水平升高與冠脈介入患者CIN的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)，與上述文獻(xiàn)研究相一致。