王建偉，張文生，史長(zhǎng)安

(延安市人民醫(yī)院骨二科，陜西延安716000)

約25%的掌骨骨折發(fā)生在第4或5掌骨[1]。掌骨骨折治療原則應(yīng)力求解剖復(fù)位，固定輕便、牢靠。目前，臨床上治療掌骨骨折的外科手術(shù)主要有螺釘或鋼板固定、外固定、髓內(nèi)置克氏針和骨內(nèi)布線等[2-4]。然而，由于第4掌骨的中央解剖位置，這些方法均會(huì)引起一系列的并發(fā)癥[5]。讓患者盡快回到工作和日常活動(dòng)中，盡量減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后的愈合過(guò)程至關(guān)重要[6]。2017年1月至2018年12月延安市人民醫(yī)院骨二科采用橫向療效固定聯(lián)合早期運(yùn)動(dòng)治療45例第4掌骨骨折患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②均為第4掌骨骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并軟組織創(chuàng)傷、開(kāi)放骨折；②失訪患者。本組納入在延安市人民醫(yī)院骨科就診的45例患者，男29例，女16例，年齡18～66歲。致傷原因：握拳撞擊傷5例，重物砸傷16例，摔傷10例，車(chē)禍傷7例，工作事故傷7例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論后通過(guò)，所有患者及其家屬知情后簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。患者仰臥位，患肢外展。手法牽引復(fù)位，C臂肌透視檢查骨折部位情況，標(biāo)識(shí)克氏針進(jìn)針部位及方向。對(duì)于無(wú)法進(jìn)行閉合復(fù)位內(nèi)固定的患者，在患側(cè)手背側(cè)做一縱行約2 cm小切口，切開(kāi)皮膚，避開(kāi)神經(jīng)、血管及肌腱等重要組織，暴露骨折斷端，剝離骨膜，清理斷端后骨折復(fù)位。C臂機(jī)顯示骨折完全復(fù)位后，在位于第5掌骨的尺側(cè)緣，與手背平行的骨折遠(yuǎn)端區(qū)域插入一根0.9 mm的克氏針至第3掌骨，確保固定復(fù)位下，以相同的方法從第5掌骨骨插入另一根0.9 mm的克氏針至第3掌骨遠(yuǎn)端區(qū)域。在骨折近端第5至第3掌骨中插入兩根克氏針。將患肢掌指關(guān)節(jié)被動(dòng)彎曲90°，觀察骨折斷端穩(wěn)定性，固定滿意后常規(guī)沖洗止血消毒，間斷縫合皮膚。折彎剪短克氏針，留于皮外。

1.3 術(shù)后處理

采用保護(hù)性短臂夾板保護(hù)手術(shù)部位，給予消腫等對(duì)癥支持治療。隔日克氏針針孔酒精滴入預(yù)防感染，針孔處換藥，避免發(fā)生感染。術(shù)后5 d復(fù)查X線片及應(yīng)力位片，進(jìn)行第4和第5手指及關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)屈伸功能鍛煉。術(shù)后4周內(nèi)，避免患側(cè)手部的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或重型運(yùn)動(dòng)。4周后復(fù)查X線片中未見(jiàn)位移，無(wú)疼痛和壓痛的患者，拔克氏針。對(duì)于延遲骨愈合患者、老年患者(60歲以上)以及粉碎性骨折患者術(shù)后5周拔除克氏針。術(shù)后定期門(mén)診隨訪，行X線檢查骨折部位情況。之后每隔2個(gè)月門(mén)診隨訪1次。

1.4 療效判定

術(shù)后12周，采用測(cè)角計(jì)檢查患側(cè)和健側(cè)掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍(range of motion，ROM)、手部總主動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍(total active rangeof motion，TAM)[6]、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍(passive ROM，PROM)，手部總被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍(total passive range of motion，TPM)[7]，采用握力器檢查患側(cè)和健側(cè)的握力。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床療效分析

患者均得到隨訪，時(shí)間6～12個(gè)月，平均隨訪時(shí)間8.4±1.6個(gè)月。創(chuàng)面均I期愈合，骨折均解剖復(fù)位，骨折愈合率100%，愈合時(shí)間4～7周，平均5周；手指屈指、伸指功能恢復(fù)良好。術(shù)后12周，根據(jù)TAM法評(píng)級(jí)：優(yōu)35例，良9例，可1例，優(yōu)良率97.8%。3例出現(xiàn)輕微針位感染，給予口服抗生素治療后痊愈，無(wú)并指、畸形、位移以及彎曲等并發(fā)癥。ROM、TAM、PROM、TPM以及握力患側(cè)和健側(cè)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。典型病例見(jiàn)圖1。

表1 患側(cè)和健側(cè)功能比較

注：A.X光片顯示第4掌骨骨折合并第2和第3腕掌關(guān)節(jié)脫位；B.術(shù)后1周X線顯示骨折均解剖復(fù)位，固定良好；C.術(shù)后4周X線圖顯示骨折愈合，可以自由彎曲手指。

3 討論

3.1 掌骨骨折的特點(diǎn)及治療方法的選擇

掌骨骨折主要表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)、縮短及成角移位，可分為掌骨頭骨折、掌骨頸骨折、掌骨干骨折以及掌骨基底骨折。掌骨骨折一般可以通過(guò)非手術(shù)治療達(dá)到較好的恢復(fù)效果，但對(duì)于一些嚴(yán)重骨折的患者，需要手術(shù)治療。選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄊ谦@得全面、快速恢復(fù)掌骨功能的關(guān)鍵。骨折位置、骨折模式、畸形類(lèi)型、是否為開(kāi)放骨折、是否伴有另一個(gè)骨或軟組織損傷以及骨折部位的穩(wěn)定性等影響治療方法的選擇[8]。此外，還需綜合考慮患者的年齡、職業(yè)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、潛在疾病以及患者的偏好等因素[9]。

3.2 掌骨骨折的傳統(tǒng)方法及術(shù)后并發(fā)癥

有學(xué)者提出掌骨骨折的手術(shù)指針包括矢狀位呈角>40°，冠狀位呈角>10°，縮短>2 mm或伴有旋轉(zhuǎn)移位的掌骨骨折。但是掌骨骨折易導(dǎo)致一系列術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，主要有爪狀指畸形、握物不適、肌腱粘連致關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙以及伸肌腱自發(fā)斷裂等。微型鋼板內(nèi)固定常用于治療掌骨骨折，骨折復(fù)位準(zhǔn)確，固定牢靠，但對(duì)患者創(chuàng)傷較大，嚴(yán)重破壞骨折端血供，容易出現(xiàn)肌腱或關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥。此外，微型鋼板內(nèi)固定還需要進(jìn)行二次手術(shù)取出。螺釘固定也常被用于治療掌骨骨折，這種方法的優(yōu)點(diǎn)是外科醫(yī)生可以做一個(gè)切口來(lái)確定骨折的確切位置，并用螺釘來(lái)進(jìn)行固定，且該方法能在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行鍛煉，有利于手部功能的快速恢復(fù)。但是該方法的缺點(diǎn)也較為明顯，也需要進(jìn)行侵入性手術(shù)摘除螺釘[10]。髓內(nèi)釘結(jié)合Bouquet方法可以有效應(yīng)用于第5掌骨的固定骨折，而不造成關(guān)節(jié)損傷[11]。但由于中央解剖位置，易引起根關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)角損傷，該方法不適用第4掌骨的治療。

3.3 克氏針橫向固定的優(yōu)缺點(diǎn)

1943年Basom首次報(bào)道了使用克氏針橫向固定治療掌骨骨折，主要用于第5掌骨的骨頸固定[12]。本研究結(jié)果顯示所有患者骨折愈合良好，手關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)97.8%，無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生?？耸厢樄潭ň哂惺中g(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)后拔針容易、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。此外，克氏針還可以通過(guò)插入骨折段作為控制桿來(lái)輔助復(fù)位固定?？耸厢槞M向固定準(zhǔn)確性較高，并能夠防止手指早期活動(dòng)時(shí)骨折移位。此外，克氏針橫向固定的穩(wěn)定性高，維持骨折復(fù)位后位置，進(jìn)行早期功能鍛煉，且克氏針橫向固定不穿過(guò)骨折斷端，無(wú)需經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)面，大大降低了手術(shù)難度和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。需要注意的是如果克氏針不夠堅(jiān)硬，可能無(wú)法牢固地控制骨折區(qū)域，從而導(dǎo)致并發(fā)癥，如針位感染或克氏針斷裂等。有研究[13-14]比較了髓內(nèi)釘(花束法)和橫向固定方法在第五掌骨骨折治療中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示兩者無(wú)差異，兩種方法在ROM、TAM、PROM、TPM以及握力數(shù)據(jù)比較無(wú)差異，但是橫向固定組中針位感染率較高。本研究有3例患者出現(xiàn)輕微針位感染，給予口服抗生素治療后痊愈，未發(fā)現(xiàn)并指、畸形、位移以及彎曲等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，采用橫向固定聯(lián)合早期運(yùn)動(dòng)治療第4掌骨骨折，骨折均能解剖復(fù)位，且固定可靠，有利于骨折愈合及手關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，臨床療效滿意。