秦 悅，董補懷，馬玉卓，郝定均，趙元廷*

(1.西安交通大學附屬紅會醫(yī)院麻醉科；2.西安交通大學附屬紅會醫(yī)院脊柱外科，陜西西安710054)

頸前路手術是治療頸椎病最常見的術式之一，效果確切，然而術中持續(xù)牽拉氣管會導致術后咽部不適、痰多、呼吸不暢甚至呼吸功能不全，呼吸衰竭等發(fā)生。部分患者會出現(xiàn)喉頭水腫或喉痙攣，導致呼吸道梗阻甚至窒息[1]。若患者同時合并中重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥，出現(xiàn)反復的低氧血癥和高碳酸血癥，圍手術期手術風險會驟然增加，對麻醉及手術都是極大的考驗。

為探討合并中重度OSAHS頸前路手術患者圍手術期安全有效的麻醉方法及麻醉管理，回顧性分析我科67例合并中重度OSAHS頸前路手術患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年3月至2019年5月期間西安交通大學附屬紅會醫(yī)院脊柱外科診斷為頸椎病合并中重度OSAHS并行頸前路間盤切除減壓植骨融合內(nèi)固定術患者67例，其中男52例，女15例，年齡22～65歲，平均(52.8±2.56)歲。OSAHS術前經(jīng)多導睡眠監(jiān)測((poly somno graply，PSG)證實[3]，中度OSAHS患者為A組(n=32)，重度OSAHS患者為B組(n=35)。術前麻醉評估：改良Mallampati分級[2]Ⅱ～Ⅳ級，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；合并高血壓者35例(52.2%)，合并心電圖異常((ST-T改變、完全性右束支傳導阻滯、I度和Ⅱ度房室傳導阻滯等)者26例(38.8%)，合并小下頜畸型12例(17.9%)，合并舌根肥厚者19例(28.3%)。患者均存在白天嗜睡、夜間打鼾伴睡眠中呼吸暫停，反復憋醒癥狀；鼻內(nèi)鏡檢查證實患者均存在不同程度上呼吸道梗阻：雙側(cè)鼻腔粘膜充血，中下鼻甲腫大，口咽部彌漫性慢性充血，雙側(cè)扁桃體腫大?；颊咭话阗Y料(見表1)。

表1 頸椎病合并中重度OSAS患者一般資料

注：*數(shù)值表示為平均值±標準差或百分比

1.2 麻醉方法

患者俯臥位，手術均采用全身麻醉，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、SpO2、心電圖，建立靜脈通路，采用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。誘導前充分吸氧驅(qū)氮，面罩吸氧3～5 min，以1%鹽酸丁卡因?qū)Ρ乔患翱谇贿M行表面麻醉，麻黃堿液(1 mg/mL)滴鼻孔，再以1%鹽酸丁卡因3 mL行環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)注射表面麻醉。選擇適宜的氣管插管型號，采用清醒纖維支氣管鏡插管；插管成功后給予0.05 mg/kg咪達唑侖、1.5～2.5 mg/kg丙泊酚、0.1～0.5 μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg順阿曲庫銨進行麻醉誘導，接麻醉機實施機械通氣，持續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，維持在35～45 mmHg；采用七氟醚1%～2%吸入，4～6 mg/kg/h丙泊酚、0.1～0.5 μg/kg/min瑞芬太尼泵注進行麻醉維持。術中合理調(diào)控呼吸參數(shù)，間隔手控呼吸；根據(jù)血流動力學參數(shù)變化，采用右美托咪定、烏拉地爾等合理控制血壓心率；麻醉誘導后用BIS監(jiān)測麻醉深度，控制BIS值在40～60之間。預估手術結(jié)束前30 min給予5 μg舒芬太尼加50 mg氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛；術畢采用頭高位(約30度)，右側(cè)臥15度，待病人意識清醒，肌張力恢復，呼吸道通暢，SpO2>90%，呼吸循環(huán)穩(wěn)定后拔除氣管導管，給予面罩吸氧，備口咽通氣道(教會其家屬使用指征和方法)，拔出導管后觀察30 min，生命體征平穩(wěn)后送回病房監(jiān)護；呼吸循環(huán)不穩(wěn)，痰多且粘稠，SpO2<90%無法脫氧者送ICU進一步呼吸支持監(jiān)護；麻醉醫(yī)生定時查房(每一小時查房一次)。所有患者術后均不給予阿片類鎮(zhèn)痛藥物，疼痛視覺模擬評分(VAS)≥4分，肌肉注射雙氯芬酸鈉利多卡因75 mg；術后常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護，常規(guī)給予10～20 mg地塞米松預防喉頭水腫。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

所有患者麻醉及手術均順利完成。A組患者中30例在術畢5～10 min內(nèi)自主呼吸恢復，SpO2正常，意識完全清醒，拔出氣管導管未出現(xiàn)呼吸道梗阻，安返病房，其中1例患者在病房出現(xiàn)延遲呼吸抑制；2例患者術后拔管困難送ICU進一步監(jiān)護觀察，呼吸支持后順利拔管；術后無患者行氣管切開術。B組患者25例患者順利拔管安返病房，其中2例發(fā)生延遲呼吸抑制；10例患者拔管困難送ICU進一步監(jiān)護觀察，3例患者返回病房后血氧飽和度進行性下降，吸氧不能緩解，給予重新插管，送ICU呼吸支持，其中5例患者因呼吸困難行氣管切開術，呼吸機支持5 d后脫機。B組患者術后呼吸道梗阻、氣管切開發(fā)生率明顯高于A組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；呼吸抑制發(fā)生率兩組之間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(見表2)。

表2 頸椎病合并中重度OSAS兩組患者術后情況比較

注：與A組比較，*P<0.05，#P>0.05

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥(OSAHS)患者往往存在不同程度的上呼吸道梗阻，其頻發(fā)的呼吸暫停與通氣不足引起的夜間血氧飽和度下降，大大增加患者呼吸功能不全甚至呼吸衰竭的風險。大多數(shù)此類患者體型肥胖，導致平臥位呼吸困難，同時合并有高血壓、心肌缺血、慢性低氧血癥、紅細胞增多癥等表現(xiàn)，使患者圍手術期麻醉風險極高[4]。與此同時，OSAHS患者往往頸項短粗，下頜短小，懸臃垂粗長、舌體肥厚、扁桃體肥大等特點，麻醉操作顯得尤為困難。對需要行頸前路手術同時合并OSAHS患者而言，圍手術期麻醉主要困難在于以下幾點：①插管困難；②術中呼吸管理困難；③血壓調(diào)控困難；④術后拔管及呼吸管理困難；⑤術后鎮(zhèn)痛困難。手術結(jié)束后還需要及時觀察麻醉效果，避免患者出現(xiàn)麻醉后呼吸抑制與呼吸道梗阻等嚴重后果[5]。

針對這類病人的特殊情況，在術前應詳細了解相關檢查結(jié)果，仔細查體，與病人和家屬做充分溝通，詳細介紹麻醉過程、難點及注意事項，以取得病人和家屬的理解和支持。術前應制定周密的麻醉計劃：①該類病人麻醉誘導時通氣困難，容易反流誤吸，同時大多數(shù)存在氣道困難，應常規(guī)采用清醒纖維支氣管鏡插管。②合并OSAHS患者大多腹部肥胖，平臥位膈肌上移，呼吸道阻力極大導致吸氣困難；病人長期缺氧，二氧化碳蓄積。常規(guī)呼吸參數(shù)不能滿足病人需求，在術中需要合理調(diào)控呼吸參數(shù)，間隔手控呼吸，保證手術順利進行；③該類病人交感神經(jīng)亢奮，術前血壓偏高，手術中應該保持較高血壓，而該類手術必須在手術過程中行控制性降壓，我們采用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，聯(lián)合右美托咪定、烏拉地爾等將血壓控制在剛好滿足手術需求的水平；④該類病人術后一般拔管困難，頸前路手術患者術后頸部易充血水腫，氣管長時間牽拉容易導致反應性痰多、呼吸不暢甚至呼吸功能不全，因此我們在術畢針對性的采用頭高位(約30度)、右側(cè)臥15度進行復蘇，同時備口咽通氣道，教會其家屬使用指征和方法以防意外。⑤此類病人術后鎮(zhèn)痛方法困難，：該病人肥胖，容易蓄積麻醉藥物，常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物均有呼吸抑制作用不宜采用，而該病人所做手術又不宜采用神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。我們采用瑞芬太尼、七氟烷和順式阿曲庫胺聯(lián)合麻醉，氟比洛芬超前鎮(zhèn)痛，手術結(jié)束前用適量舒芬太尼加氟比洛芬聯(lián)合鎮(zhèn)痛，術后不需要使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，效果良好。

本研究中，重度OSAHS患者術后呼吸道梗阻、氣管切開發(fā)生率明顯高于A組患者，因此對于重度OSAHS患者如果行頸前路手術，原則上最好先治療原發(fā)疾病再做頸椎手術。對于此類病人，若術后出現(xiàn)呼吸道梗阻，自主呼吸無法恢復，或拔管后患者出現(xiàn)進行性的SpO2下降，血壓升高，心率增快，紫紺表現(xiàn)，術后應及時送ICU采用機械輔助通氣，正壓給氧進一步呼吸支持，逐步脫機拔管[6]。而OSAHS患者長期通氣不足導致患者低氧血癥和高碳酸血癥，血紅蛋白增多，血液黏滯度升高，循環(huán)阻力增大，易發(fā)生高血壓、心肌缺血，從而使病人循環(huán)代償功能降低，因此麻醉中應維持血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定[7]。我們通過術中有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，聯(lián)合右美托咪定、烏拉地爾等將合理控制血壓和心率，效果滿意。

頸前路合并OSAHS患者圍手術期麻醉風險高，通過針對性的麻醉計劃，清醒纖維支氣管鏡插管、加強術中管理、嚴格掌握拔管指證、嚴密術后觀察可以有效的降低此類患者手術麻醉風險，保障手術安全。