俞晉虹 江小娟

上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院功能科，上海 201899

急性心肌梗死是指冠狀動(dòng)脈閉塞或狹窄后心肌細(xì)胞因缺血缺氧而死亡。該病發(fā)病急、進(jìn)展快，是急性冠脈綜合征中預(yù)后最差的一種[1]。心電圖是心血管疾病診斷的重要手段，但既往在臨床上aVR導(dǎo)聯(lián)未得到充分重視，因此12導(dǎo)聯(lián)心電圖一度被稱為“11導(dǎo)聯(lián)心電圖”[2]。有研究認(rèn)為，aVR導(dǎo)聯(lián)提供的信息有限，其作用可被V5、aVL、V6及I導(dǎo)聯(lián)所替代[3]，但是，aVR導(dǎo)聯(lián)直接反應(yīng)了室間隔基底部和流出道的電活動(dòng)情況，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變可能對臨床預(yù)后和病變血管的判斷有著重要價(jià)值[4]。而早期明確病變血管及預(yù)后對選擇合適的治療方案具有重要意義。因此本次研究對464例急性心肌梗死患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變情況、病變血管情況和預(yù)后進(jìn)行綜合分析，以期為臨床診治提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院2016年8月至2019年2月收治的464例急性心肌梗死患者根據(jù)心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變情況分為抬高組、無偏移組、下移組。抬高組患者219例，男性患者137例，女性患者82例，年齡53～78歲，平均年齡(65.13±10.81)歲，其中合并PCI史47例，陳舊性心肌梗死病史78例，高血壓143例，糖尿病105例；無偏移組患者74例，男性患者45例，女性患者29例，年齡56～75歲，平均年齡(64.68±10.49)歲，合并PCI史16例，陳舊性心肌梗死病史19例，高血壓42例，糖尿病31例；下移組患者171例，男性患者119例，女性患者52例，年齡51～76歲，平均年齡(64.73±9.58)歲，合并PCI史34例，陳舊性心肌梗死病史51例，高血壓108例，糖尿病75例。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：按中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)指定的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[5]；胸痛時(shí)間＞30min且硝酸甘油含服后無明顯改善；肌酐蛋白Ⅰ＞正常值2倍上限并動(dòng)態(tài)變化；心電圖動(dòng)態(tài)改變或呈急性心肌梗死特征；具備2條及以上者納入研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：半年內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重外傷或重大手術(shù)、或腦血管疾??；合并抗血小板或抗凝治療禁忌癥；造影劑或阿司匹林過敏；合并肝腎功能損傷；出血性腦血管意外；嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；合并出血性疾??；心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)嚴(yán)重影響ST段測量準(zhǔn)確性者；發(fā)病時(shí)間＞12 h者；合并嚴(yán)重感染者。

1.3 研究方案

入組后即進(jìn)行心電圖檢查，儀器為科曼H12型十二道心電圖機(jī)。測量aVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變情況時(shí)，以QRS波群起點(diǎn)為測量基點(diǎn)，TP段為基線，J點(diǎn)后80 ms為測量點(diǎn)，取連續(xù)5個(gè)測量值平均值作為改變量。ST段與基線偏離幅度＞0.5 mm時(shí)有意義，抬高幅度≥0.5 mm者歸入抬高組，下移幅度≥0.5 mm者歸入下移組，其他歸入無偏移組。行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，觀察血管病變情況及梗死相關(guān)血管情況。患者入組即刻均給予氯吡格雷（賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180029）300mg、阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171021）300 mg口服治療，后續(xù)按氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林200 mg/d的劑量用藥，同時(shí)給予低分子肝素皮下注射治療。結(jié)合患者病情實(shí)際，給予擴(kuò)冠及心率控制藥物治療。記錄住院治療期間不良心血管事件發(fā)生情況。按照心電圖分組情況，比較各組患者血管病變情況和梗死相關(guān)血管情況，以及不良心血管事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者冠脈病變數(shù)量比較

抬高組與下移組冠脈病變數(shù)量以三支病變?yōu)橹鳎l(fā)生率高于無偏移組，而無偏移組以冠脈單支病變?yōu)橹?，發(fā)生率高于抬高組與下移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 三組患者冠脈病變數(shù)量比較[n(%)]

2.2 三組患者梗死相關(guān)血管比較

抬高組梗死相關(guān)血管以左主干和左前降支近端為主，占比明顯高于無偏移組與下移組，下移組以左回旋支為主，占比明顯高于抬高組與無偏移組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 三組患者不良心血管事件比較

抬高組與下移組心力衰竭、心因性死亡、惡性心律失常和非致病性心肌再梗發(fā)生率均高于無偏移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表2 三組患者梗死相關(guān)血管比較[n(%)]

表3 三組患者不良心血管事件比較[n(%)]

3 討論

急性心肌梗死在冠心病患者中占比高達(dá)57.6%，是臨床常見的心血管急癥[6]。該病嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心律失常、心力衰竭以及休克等嚴(yán)重不良事件發(fā)生，威脅患者生命安全。盡管近年來PCI等治療技術(shù)的發(fā)展極大改善了急性心肌梗死病死率，但不良心血管事件發(fā)生率仍較高。心電圖是急性心肌梗死經(jīng)濟(jì)實(shí)用的檢查手段。臨床上按心電圖檢查中ST段是否抬高進(jìn)行分類，其中ST段抬高心肌梗死主要與血栓栓塞冠狀動(dòng)脈引起的透壁性心肌梗死有關(guān)，而非ST段抬高心肌梗死主要與血栓栓塞冠狀動(dòng)脈后次全閉塞引起的心內(nèi)膜下?lián)p傷有關(guān)[7]。但臨床上對于aVR導(dǎo)聯(lián)的重視程度不夠。這一方面是由于aVR導(dǎo)聯(lián)位置隱蔽，處于心電圖額面六軸系統(tǒng)的觀察盲區(qū)，易在分析心電圖結(jié)果時(shí)被忽視[8]；另一方面原因是aVR導(dǎo)聯(lián)與V5、aVL、V6及I導(dǎo)聯(lián)提供的信息呈鏡像性改變，常被視作重復(fù)信息[9]。但近年來研究發(fā)現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)可敏感捕獲心臟右上部心電活動(dòng)，其臨床診斷價(jià)值逐漸受到重視[10]。

aVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變與急性心肌梗死患者病變冠脈數(shù)量和部位緊密相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，在三支血管病變患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高發(fā)生率2.3倍于雙支及單支血管病變[11]。還有研究對冠心病患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)多支血管病變是aVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。本次研究也取得了相同結(jié)論，研究發(fā)現(xiàn)抬高組與下移組冠脈病變數(shù)量以三支病變?yōu)橹?，而無偏移組以單支病變?yōu)橹?。本次研究還發(fā)現(xiàn)，抬高組梗死相關(guān)血管以左主干和左前降支近端為主，占比明顯高于無偏移組與下移組，下移組以左回旋支為主，占比明顯高于抬高組與無偏移組。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高被認(rèn)為是左主干閉塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具有較好的預(yù)測價(jià)值[13]。有研究比較了右冠狀動(dòng)脈前降支和左主干病變的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)左主干病變患者抬高幅度較高[14]。左主干病變與前降支近端病變導(dǎo)致aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的可能機(jī)制是，兩支血管閉塞后對第一間隔支血流減少，進(jìn)而導(dǎo)致室間隔底部缺血，引起aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高[15]。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段下移主要集中在大后壁性急性心肌梗死。本次研究發(fā)現(xiàn)左回旋支是aVR導(dǎo)聯(lián)ST段下移組主要的梗死部位，其次是右冠狀動(dòng)脈。該結(jié)果提示aVR導(dǎo)聯(lián)ST段下移時(shí)意味著左回旋支或右冠狀動(dòng)脈的嚴(yán)重栓塞。右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致aVR導(dǎo)聯(lián)ST段下移可能的機(jī)制是其后降支超過左心室心尖部，導(dǎo)致V6或V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而aVR導(dǎo)聯(lián)ST段下移[16]；也可能是回旋支嚴(yán)重病變導(dǎo)致前壁心肌梗死，進(jìn)而引起aVR導(dǎo)聯(lián)ST段下移[17]。

左主干、前降支近端以及左回旋支病變梗死均可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致大面積心肌梗死，進(jìn)而影響患者預(yù)后。本次研究也發(fā)現(xiàn)抬高組與下移組不良心血管事件發(fā)生率高于無偏移組，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符。不同的治療術(shù)式對不同的梗死血管療效不同，例如在左主干梗死的患者采用急診冠脈旁路移植術(shù)療效更好[18]。因此早期通過心電圖判斷梗死血管，進(jìn)而做好技術(shù)準(zhǔn)備，有利于改善患者預(yù)后。綜上所述，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變可能提示三支病變和不良預(yù)后，其中抬高可能提示左主干和左前降支近端病變，下移可能提示左回旋支病變。