劉良進 豆永升 曾艷妮 周天天 戴劍彪

江漢大學附屬湖北省第三人民醫(yī)院放射科，武漢 430033

腦卒中主要原因包括腦血管破裂和阻塞，其中85%的腦卒中為血管阻塞引起的缺血性腦卒中，并且發(fā)病趨勢逐漸呈年輕化[1]。對于缺血性腦卒中最重要的治療方法就是解除血管阻塞，恢復腦組織的血液灌注[2]。在治療過程中對缺血半暗帶的搶救是治療的核心，及時準確的掌握缺血半暗帶及其血液供應狀態(tài)，對早期選擇合理干預措施具有指導意義[3]。隨著影像學技術的不斷發(fā)展，CT掃描能夠實現大范圍、快速、更精確的掃描圖像，聯合CT腦灌注成像（CT perfusion，CTP）和CT血管造影（CT angiography，CTA）的一站式CT檢查，不但能夠顯示出腦組織狀態(tài)，還能夠體現出整體學血流狀態(tài)，評估腦組織血流動力學改變情況，對腦血管疾病的早期診斷、病情評估及預后判斷具有重要作用[4]。本次研究對缺血性腦卒中患者進行一站式CTP聯合CTA檢查，旨在具體評估其對缺血性腦卒中患者的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月至2019年1月期間出現癥狀6h內入院并完成一站式CT檢查的缺血性腦卒中的患者作為研究對象，患者24h內完成核磁共振彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）。排除既往缺血性腦卒中病史、合并腦腫瘤者、出血性腦卒中者、對碘劑或其他造影劑過敏者、在完成一站式CT檢查前進行了緊急溶栓治療者、其他無法完成CT檢查或圖像資料不完整者。102例入組患者中男56例，女46例，年齡33～76歲，平均年齡（58.2±6.5）歲。

1.2 CT檢查

采用GE Revolution256排CT完成檢查，入院后先行常規(guī)CT掃描，掃描范圍16cm，層厚5mm，層間距5mm。隨后對重點層面進行頭頸CTA并CTP一站式掃描。使用拜耳高壓注射器以5mL/s的注射速率通過肘正中靜脈注射非離子型造影劑，先給予350mgI/mL碘海醇15mL，相同注射速度注射20mL生理鹽水進行小劑量達峰時間測試。通過小劑量測試出的數據設定時間，開始進行頭頸CTA并CTP掃描，給予350mgI/mL碘海醇注射液70mL，之后以相同注射速度注射30mL生理鹽水沖洗。整體掃描分為三段，掃描范圍為主動脈弓處至頭顱頂部，第一段為CTP一期，Axial掃描模式，電壓100kV，電流150mA，探測器寬度160mm，分為7次掃描，間隔2秒，視野30cm，轉速0.5s，層厚為5mm；第二段為頭頸CTA，Helical模式，電壓100kv，電 流500mA，探測器寬度80mm，視野30cm，螺 距0.992:1，轉速0.5s，層厚5mm；第三段為CTP二 期，Axial掃描模式，電壓100kV，電流150mA，探測器寬度160mm，分為11次掃描，間隔2.5s，視野30cm，轉 速0.5s，層厚為5mm，總計掃描約52.4s完成。完成后將重建圖像傳輸到工作站，使用配套軟件包處理，共得到608張灌注圖像和665張頭頸CTA圖像，測量腦灌注參數，主要包括腦血容量（Cerebral blood volume，CBV）、腦血流量（Cerebral blood flow，CBF）、達峰時間（Time to peak，TTP）。根據容積顯示、最大密度投影、表面遮蓋顯示完成血管重建，獲得患者腦血管三維圖像結果。

1.3 結果判讀

CTP掃描根據最大層面病灶選擇感興趣區(qū)（reagion of interest,ROI），通過鏡像生成健側ROI，與健側相比CBF、CBV顯著降低，圖像顯示深藍色區(qū)域；TTP延長，圖像顯示黑色區(qū)域為梗死區(qū)。CBF略降低，圖像顯示淺藍色區(qū)域，CBV正?；蜉p度降低，圖像顯示黃色區(qū)域或淺藍色區(qū)域為半暗帶。CTA檢測狹窄情況采用[(Dn-Ds)/Dn]×100%計算，Dn為正常血管直徑，Ds為狹窄部直徑。采用北美癥狀性頸動脈內膜剝脫試驗法評價頭顱外段頸內動脈的狹窄閉塞情況，正常為0%～9%，輕度狹窄為10%～29%中度狹窄為30%～69%，重度狹窄為70%～99%，閉塞為100%。采用WASID試驗評價顱內血管的狹窄情況，其中正常為0%～29%，輕度狹窄為30%～49%中度狹窄為50%～79%，重度狹窄為80%～99%，閉塞為100%。所有患者CT結果均由兩位副主任醫(yī)師判讀，結果出現異議時交由上級醫(yī)師判讀。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對本次研究獲得的所有數據進行分析處理，其中CTP檢測參數以（±s）表示，梗死灶檢出以n(%)表示，比較CTP與DWI的梗死患者檢出率，比較采用卡方檢驗。采用Person相關性系數對CTA檢測的顱內動脈及頸內動脈的狹窄程度與CTP檢測的腦組織灌注的相關參數進行相關性分析。P＜0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CTP與DWI梗死區(qū)檢出率比較

根據DWI檢查結果，共91例患者檢出147個梗死區(qū)，CTP檢測結果89例患者檢出121個梗死區(qū)。CTP檢查共27例患者存在39個不同范圍缺血半暗帶。CTP與DWI的梗死患者檢出率分別為87.25%、89.21%，檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 頸內顱內動脈的狹窄程度與腦灌注參數水平的相關性分析

CTP檢測患者梗死區(qū)CBV為；TTP為(0.96±0.15)s。半暗帶區(qū)域的CBV為(0.93±0.21)mL·100g-1；CBF為(10.36±3.15)mL·min-1·100g-1。

CTA檢測中發(fā)現102例患者中，出現頸內動脈狹窄52例，雙側動脈狹窄6例，共有狹窄54處，其中輕中度狹窄16處，重度狹窄閉塞38處；出現顱內動脈狹窄73例，共有狹窄84處，其中輕中度狹窄37處，重度狹窄閉塞47處；其中23例同時出現頸內和顱內動脈狹窄，當兩處狹窄血管不在同側，以灌注異常血管為主要責任血管，當顱內狹窄動脈非灌注異常區(qū)域的供血動脈，則考慮頸內動脈狹窄致缺血。經過Person相關性分析后得到，CTA檢測頸內動脈血管的狹窄程度與CTP檢測的CBF和TTP成正線性相關（P＜0.05），與CBV無顯著相關性(P＞0.05)，同時顱內動脈的狹窄程度與CBV、CBF、TTP均無顯著相關性(P＞0.05)，詳見表1。

表1 頸內顱內動脈的狹窄程度與腦灌注情況的相關性分析

3 討論

缺血性腦卒中是在血管閉塞引起腦組織缺血超過一段時間后引起的梗死區(qū)域中央部神經細胞的壞死凋亡，此時梗死區(qū)周圍存在一層尚未完全壞死的神經細胞及水腫帶（即半暗帶），這部分神經組織在及時恢復血流灌注后能夠完全可治愈[5]，有研究表示[6]，隨著CBF的逐漸降低，患者的神經細胞的損傷會不斷加重，隨之神經細胞蛋白停止合成，細胞間的轉運到破環(huán)，但仍有可逆的機會，此時腦組織仍能存活，但CBF＜10 mL·min-1·100g-1時，神經細胞會出現不可逆的凋亡，因此通過盡早恢復腦血流灌注，積極搶救半暗帶對改善缺血性腦卒中患者預后，減少后遺癥的出現具有重要意義[7]。

DWI對急性缺血性腦卒中具有很高的診斷價值，但其過程復雜耗時長，費用高[8]。本次研究主要觀察CTP及CTA一站式CT檢查對疑似缺血性腦卒中患者的早期診斷評估價值。CTP通過注射對比劑后通過對層面的連續(xù)掃描，獲得時間間隔內對比劑使血流密度增加后的CT值，其增強的程度能夠直接反映出對比劑的濃度[9]。利用不同時間的腦組織的密度獲得曲線，計算出相應腦血管的各項參數[10]。缺血性腦卒中的異常灌注包括過度灌注和灌注不足，一種為灌注血液中無營養(yǎng)成分，一種是無血液灌注，兩者均會造成腦組織損傷，但兩種情況的CBF的水平存在較大差異[11]，CBV能夠體現出腦血管的調節(jié)能力，當組織損傷后調節(jié)能力喪失，導致血容量的迅速下降，提示此時腦組織已經處于失代償階段，會造成大量神經元死亡，而TTP綜合了CBF和CBV的信息，在血流異常灌注早期就會發(fā)生改變，不管是養(yǎng)料供應不足還是代謝產物堆積，TTP都會出現改變[12]，因此可以較好的反映出半暗帶的情況。本次研究中發(fā)現，CTP與DWI的梗死患者檢出率分別為87.25%、89.21%，檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義。盡管目前CTP對腦缺血區(qū)域的探測敏感性及特異性較比MRI低，同時對于炎性病灶、某些腫瘤等特殊情況的會呈現相似的缺血效應，但整體上CTP對梗死區(qū)域的預測具有一定的價值。并且基線DWI高信號的范圍逐漸擴大并接近CBV結果，因此，CTP檢測對于腦梗死早期腦組織微循環(huán)及缺血半暗帶的評估和判斷具有較高的潛力。

CTA通過在快速注射對比劑后根據CT螺旋掃描容積后利用參數將血管內對比劑的蹤跡處理成二維三維的血管影像，CTA能夠提供血管管腔和腔外的真實情況[13]，同時避免了因血流過慢造成的偽影，因此在評估腦血管畸形、動脈瘤、腦血管狹窄方面具有較高的價值[14]。本次研究中，多數患者有不同程度的血管狹窄，CTA的不足在于只能顯示出大中動脈的情況，對于缺血性腦梗死的高發(fā)區(qū)域的小動脈分支的顯示能力差，因此部分大動脈CTA無異常的患者不一定腦血流灌注正常，同時大中動脈灌注異常的患者也不一定出現任何臨床表現[15]。此次研究發(fā)現，CTA檢測頸內動脈血管的狹窄程度與CTP檢測的CBF和TTP成正線性相關（P＜0.05），與CBV相關性無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而顱內動脈的狹窄程度與CBV、CBF、TTP相關性均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，提示腦組織的缺血嚴重程度與顱內動脈狹窄的嚴重程度關系不大，與頸內動脈的狹程度的相關性也較低，推測頸內狹窄不會直接影響腦血管灌注量[16]。值得注意的是，粥樣斑塊形成栓子增加了顱內血管栓塞的風險，在僅存一側頸內血管狹窄的情況下，對整體腦血管灌注的影響減弱[17]。另外，顱內血管狹窄閉塞的情況與缺血性腦卒中相關性無統(tǒng)計學意義的原因考慮與腦組織的代償能力有關，通過建立側支循環(huán)、血管調節(jié)以及代謝儲備等均能夠保持腦血管灌注正常，減少對腦組織損傷，因此腦儲備能力是一定范圍內保證腦組織灌注的重要機制[18]。

本次研究觀察一站式CTP和CTA聯合檢測，發(fā)現一站式檢測，有助于明確缺血性腦卒中患者的發(fā)病部位、性質、嚴重程度、血管狀況、是否存在缺血半暗帶等，為卒中的診斷、治療決策和療效評估提供了直接參考，具有較高的臨床價值。