唐金陵

減輕病人的痛苦，是醫(yī)學(xué)介入的原始理由。到了20世紀(jì)，一切都變了?？茖W(xué)武裝了醫(yī)學(xué)：科學(xué)創(chuàng)造了機(jī)器，機(jī)器可以看到肉眼看不到的東西，擴(kuò)展了醫(yī)學(xué)可干預(yù)的疆域，為醫(yī)學(xué)找到了一片可大有作為的全新的天地。從此，科學(xué)重新定義了疾病，也重塑了醫(yī)學(xué)的實(shí)踐模式。

防患于未然是醫(yī)學(xué)的良好愿望，科技使它成為了可能。早發(fā)現(xiàn)、早治療，自然就成了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不證自明的信念;發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的早期疾病，也就成了醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的主要推動(dòng)力。在沒(méi)有病痛時(shí)介入，成了醫(yī)學(xué)新的使命。技術(shù)的進(jìn)步，聯(lián)合使用多種技術(shù)，或是降低診斷切點(diǎn)，都是更早發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀病人的有效方法。

例如，CT發(fā)現(xiàn)50%的吸煙者肺部存在可疑癌腫的結(jié)節(jié)，尸檢發(fā)現(xiàn)70歲以上的男性中80%有微小的前列腺癌。在兩小時(shí)血糖的標(biāo)準(zhǔn)上，再加上空腹血糖和糖化血紅蛋白兩個(gè)診斷指標(biāo)，中國(guó)將會(huì)立即增加70%的糖尿病病人。高血壓的診斷切點(diǎn)曾降低過(guò)5次，在中國(guó)人群每次降低都會(huì)增加約70%～80%的高血壓病人。有癥狀的病人似乎只是冰山一角，而無(wú)癥狀的病人則是水下的冰山，發(fā)現(xiàn)和治療無(wú)癥狀的早期病人是個(gè)廣闊的天地。

幾十年早發(fā)現(xiàn)早治療的運(yùn)動(dòng)之后，診治無(wú)癥狀的病人的確成了醫(yī)療服務(wù)巨大的組成部分。例如，1990～2017年間，中國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率快速升高，死亡率只略有增加，二者差別不斷擴(kuò)大，說(shuō)明存在不斷增加的過(guò)度診斷。2017年，甲狀腺癌發(fā)病率已是死亡率的6倍，說(shuō)明臨床上6個(gè)甲狀腺癌中4～5個(gè)都是無(wú)癥狀的。其他很多癌癥都呈現(xiàn)類(lèi)似的過(guò)度診斷的現(xiàn)象。

不過(guò)，中國(guó)甲狀腺癌過(guò)度診斷的程度還遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到頂峰。過(guò)度診斷的極端情況曾發(fā)生在韓國(guó)。2011年，在韓國(guó)臨床上100個(gè)甲狀腺癌病人中大約99個(gè)都是無(wú)癥狀的。不過(guò)，雖然癌癥的過(guò)度診斷在中國(guó)已經(jīng)顯現(xiàn)且呈繼續(xù)增加的趨勢(shì)，但在高血壓、高血脂與糖尿病領(lǐng)域，過(guò)度診斷的形勢(shì)似乎更加嚴(yán)峻。

我們的一項(xiàng)研究顯示，僅僅由于降低“三高”的診斷切點(diǎn)，2002～2009年間中國(guó)就新增“三高”病例3.6億。假設(shè)都給予2010年的平價(jià)藥物治療，僅治療新增病例的藥物總費(fèi)用就高達(dá)2700億元人民幣，相當(dāng)于2010年中國(guó)政府醫(yī)療衛(wèi)生總投入的56%。如果中國(guó)采納2017年美國(guó)再次降低的高血壓診斷切點(diǎn)，中國(guó)將會(huì)再增近3億多高血壓病人。如果中國(guó)也采納美國(guó)最新的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)將會(huì)出現(xiàn)近4億糖尿病前期“病人”。

在冠心病方面，中國(guó)著名心血管病專(zhuān)家胡大一教授曾指出，過(guò)去十年間心臟冠脈介入治療在中國(guó)增加了4～5倍，這不可能單純是發(fā)病率升高的結(jié)果，可見(jiàn)很多接受治療的病人是檢查發(fā)現(xiàn)的早期無(wú)癥狀的病人。但是，研究表明，介入治療在無(wú)癥狀穩(wěn)定型心絞痛病人中是無(wú)效的。

早發(fā)現(xiàn)的全部意義都在于后續(xù)干預(yù)措施的效果。如果沒(méi)有有用的后續(xù)干預(yù)措施，對(duì)這部分病人的診斷就是徒勞的，就是過(guò)度診斷，對(duì)他們的治療就是過(guò)度治療。那么，疾病篩查的效果究竟如何呢？

以高血壓為例，在中國(guó)一般高血壓病人中，未來(lái)10年內(nèi)約有5.6%的病人會(huì)發(fā)生心肌梗死或腦卒中，其余的病人不會(huì)發(fā)生。降壓藥能將這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)降低30%，即在1萬(wàn)個(gè)受治的高血壓病人中，最終只有168例病人會(huì)真正從治療中受益，預(yù)防了心血管事件的發(fā)生。真正需要治療和不需要治療的比例為1：60。

體檢是發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀疾病的常見(jiàn)途徑之一。丹麥一項(xiàng)總結(jié)了16個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，體檢既不能降低總死亡率，也不能降低癌癥和心血管病的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

大量證據(jù)說(shuō)明，科學(xué)、金錢(qián)和醫(yī)學(xué)的良好愿望有著復(fù)雜而又微妙的關(guān)系，是共同推動(dòng)醫(yī)學(xué)篩查進(jìn)程的力量。我們總認(rèn)為科學(xué)是中立的，其實(shí)它一直都受著金錢(qián)的影響。國(guó)際醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》的主編Richard Horton曾說(shuō)：“認(rèn)為科學(xué)曾有一段中立、自省、無(wú)私、放之四海而皆準(zhǔn)的黃金時(shí)期，純屬胡扯?！泵绹?guó)約翰·霍普金斯醫(yī)學(xué)院教授William Edelstein更直言不諱：“美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院已變成一支商業(yè)軍團(tuán)。在那里，科學(xué)正在被綁架著為市場(chǎng)狂奔?！?/p>

醫(yī)學(xué)雜志的獨(dú)立性也令人擔(dān)憂(yōu)。Richard Horton就指出：“雜志已淪落為藥企漂白‘信息的運(yùn)作場(chǎng)。2009年，美國(guó)國(guó)會(huì)曾經(jīng)對(duì)《脊柱病變和技術(shù)雜志》主編進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)他一個(gè)人僅從美敦力一家公司就收受了總計(jì)高達(dá)2000萬(wàn)美元的專(zhuān)利使用費(fèi)和200萬(wàn)美元的顧問(wèn)費(fèi)。

正如《過(guò)度醫(yī)療的美國(guó)》作者John Abramson醫(yī)生所說(shuō)，科學(xué)和金錢(qián)合伙的不良結(jié)果是醫(yī)學(xué)知識(shí)的變質(zhì)：“大量醫(yī)生看病決策依賴(lài)的‘科學(xué)證據(jù)正在被商業(yè)利益所扭曲或更糟。世界上最受尊重的醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的大量文章倒不如說(shuō)更像知識(shí)性商業(yè)廣告，其目的是為了推廣贊助商的產(chǎn)品，而不是報(bào)道提高人民健康的方法。這些所謂科學(xué)證據(jù)本質(zhì)上是為了販賣(mài)更多藥物而專(zhuān)門(mén)制造的‘知識(shí)?！?/p>

醫(yī)學(xué)指南也非金錢(qián)不入的地方。例如，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）近些年每年從有關(guān)企業(yè)接受了高達(dá)1800萬(wàn)～2700萬(wàn)美元的資助。2013～2017年間，在14個(gè)ADA指南專(zhuān)家中，7人接受了企業(yè)4萬(wàn)到680萬(wàn)美元不等的經(jīng)濟(jì)資助。醫(yī)學(xué)指南中的利益沖突也可見(jiàn)一斑。

也許，這是為什么已故英國(guó)著名醫(yī)學(xué)史家Roy Porter對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)充滿(mǎn)了憂(yōu)慮。他在《劍橋插圖醫(yī)學(xué)史》的開(kāi)篇曾不無(wú)感嘆地寫(xiě)道：“在西方世界，人們從來(lái)沒(méi)有活的這么久，活的這么健康，醫(yī)學(xué)也從來(lái)沒(méi)有這么成就斐然。然而矛盾的是，醫(yī)學(xué)也從來(lái)沒(méi)有像今天這樣招致人們強(qiáng)烈的懷疑和不滿(mǎn)。”

由此可見(jiàn)，醫(yī)學(xué)檢查的能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了它的醫(yī)治能力。這就有兩個(gè)問(wèn)題值得我們思考：首先，如果病人的痛苦是醫(yī)學(xué)干預(yù)的理由，對(duì)于沒(méi)有癥狀的人群，醫(yī)學(xué)是否應(yīng)該介入？其次，發(fā)現(xiàn)和管理無(wú)癥狀的病人效果甚微且十分昂貴，醫(yī)學(xué)是如何倉(cāng)促登上篩查的戰(zhàn)車(chē)而又欲罷不能？是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)需要反思的時(shí)候了。