劉鷺，李怡，吳劍宏

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院胃腸外科，湖北 武漢 430030；2.河南科技大學第一附屬醫(yī)院胃腸外科，河南 洛陽 471000)

小腸瘺的診斷及治療較為困難，多數(shù)為手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，以往小腸瘺病人死亡率高[1-2]。由于小腸瘺屬于高流量瘺[3]，腹腔內(nèi)感染不容易局限，在腸瘺發(fā)生早期時，多采取非手術(shù)治療，治療手段比較消極；但是部分病人疾病進展迅速，合并明顯感染及營養(yǎng)障礙，不得不早期采取手術(shù)治療[4-6]。以往早期手術(shù)治療方法單一，多以腹腔置管引流為主；行腸修補或腸切除易再發(fā)腸瘺，手術(shù)治療效果難于令人滿意。因此，小腸瘺早期手術(shù)時機的決策及手術(shù)方法的選擇，目前仍是困擾胃腸外科醫(yī)生一個棘手的難題。為此，我們總結(jié)近5年來小腸瘺早期手術(shù)治療的經(jīng)驗，希望有助于提高對小腸瘺的科學認識，改善小腸瘺的治療效果。

資料與方法

一、研究對象

2013年1月至2017年12月華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院胃腸外科收治小腸瘺并行全小腸內(nèi)置管減壓引流手術(shù)病人33例，其中腸梗阻行腸切除術(shù)后腸瘺12例(2例曾行腹部放療)；炎性腸病致腸瘺5例；腹部外傷術(shù)后小腸瘺5例；婦科手術(shù)后小腸瘺3例；P-J綜合征并發(fā)腸套疊行小腸息肉切除術(shù)后腸瘺2例；小腸糞石切開取石術(shù)后腸瘺2例；腹部異物致小腸壞死腸瘺2例；膀胱穿刺致腸瘺1例；膽腸吻合術(shù)后腸瘺1例。年齡16～69歲，平均年齡37.9歲，男女比例約3∶1。

本組病人主要特點：①小腸瘺發(fā)生位置多位于小腸中上段，部分病人發(fā)生多處小腸瘺，最多發(fā)生7處腸瘺。②腹腔內(nèi)污染嚴重，多處腸間膿腫形成，小腸壁水腫明顯。③超過一半病人(18例)多次腹部手術(shù)史(>2次)，剖腹探查發(fā)現(xiàn)腹腔粘連嚴重，存在多處腸梗阻；腸管松解時易造成腸壁不同程度破損。④因腹腔嚴重感染，消化液大量丟失，無法正常進食，大部分病人一般情況較差，部分病人處于感染休克狀態(tài)。

二、手術(shù)方式

以上病人均急診行剖腹探查術(shù)：①術(shù)中充分清洗腹腔。②切除腸瘺所在腸段，常規(guī)手工吻合，重建腸道連續(xù)性，對于多個瘺口存在的情況，若相對集中可采取切除相關(guān)腸段，相隔過遠則根據(jù)情況行腸修補。③游離松解全小腸，游離過程中損傷的腸壁需仔細修補。④全小腸內(nèi)置管減壓引流術(shù)：于距屈氏韌帶約15～20 cm空腸置入小腸內(nèi)減壓管(示意圖見圖1)。內(nèi)置管為乳膠管，直徑約為0.5 cm，長度根據(jù)腸管長度決定。內(nèi)置管中段均剪出側(cè)孔，側(cè)孔不超過管道1/3，側(cè)孔之間距離約為5 cm。內(nèi)置管沿腸管向下，通過空腸、回腸及腸吻合口，進入盲腸。常規(guī)切除闌尾，內(nèi)置管遠端經(jīng)闌尾殘端引出(圖1)。內(nèi)置管近遠端由腸管引出后，分別以雙荷包縫合，近遠端分別經(jīng)左上腹及右下腹引出腹腔并固定；腸管順序放入腹腔。⑤將引流管置于左右側(cè)腹，根據(jù)術(shù)中情況可留置多根引流管，其中吻合口旁常規(guī)置引流管。術(shù)后常規(guī)行腸內(nèi)減壓引流，營養(yǎng)支持，抑制腸分泌及抗感染治療。

三、術(shù)后處理

①術(shù)后內(nèi)置管兩端立即接引流袋，充分胃腸減壓；②應(yīng)用生長抑素類藥物，減少消化液分泌，進一步減低腸管內(nèi)壓力；③病人通氣通便順利，無腹膜炎表現(xiàn)情況下，可開始嘗試夾閉小腸內(nèi)置管近遠端，病人順利恢復(fù)情況下，內(nèi)置管一般于術(shù)后4周拔除，若存在其他情況，拔管時間可以延后。拔除前需提前20 min飲用少量石蠟油。拔管時，首先在保持張力條件下，剪去內(nèi)置管近端體外部分,近端即回縮，再從遠端拔出。拔管時注意動作應(yīng)輕柔緩慢, 以免造成腸套疊，多采用分次拔管，每次拔管長度約為1 m，如遇困難可從內(nèi)置管注入石蠟油協(xié)助拔管，有阻力時切不可暴力拔管。每次分次拔管結(jié)束后，別針固定內(nèi)置管，以免回縮。

圖1 全小腸內(nèi)置管減壓引流示意圖

結(jié) 果

在33例病例中，5例再發(fā)腸瘺，其中1例為炎性腸病，因家屬放棄治療出院，結(jié)局不詳；余4例腸瘺再發(fā)病人中，P-J綜合征術(shù)后1例，腹部外傷術(shù)后1例，小腸切開取石術(shù)后腸瘺1例，腸梗阻術(shù)后1例。4例均通過原留置的引流管行腹腔雙腔負壓引流后腸瘺自愈，康復(fù)出院。這4例腸瘺再發(fā)病人病程特點：①腸瘺再發(fā)后流量較小，多數(shù)為200～400 ml；②腸瘺流量減少迅速，多于4～8 d迅速降至50～100 ml，其中1例在10 d內(nèi)由1 500 ml下降至50 ml，15 d后瘺口自閉；③病程較短，多于2～3周內(nèi)瘺口自閉，恢復(fù)進食；④均未再發(fā)彌漫性腹膜炎，均未再行手術(shù)治療。其余28例病人恢復(fù)順利，在院期間均有不同程度的腹脹、腹痛，均可自行緩解。

術(shù)后5例出現(xiàn)切口感染，肛門排氣時間為3～4 d，平均住院時間為19.8 d，拔除小腸內(nèi)置管時間為(32.3±5.9) d。

討 論

小腸瘺多數(shù)繼發(fā)于腹部手術(shù)后，也可繼發(fā)于腹部創(chuàng)傷、炎癥感染等其他多種原因，70年代之前早期死亡率在80%以上[7]。目前隨著營養(yǎng)支持的進步以及治療策略的改變，小腸瘺的死亡率控制在10%～30%[8-9]。目前對于小腸瘺的處理，早期的限制性手術(shù)及后期確定性手術(shù)是治療的主要方式。目前小腸瘺的治療周期多半在3個月以上，除了時間消耗外，長期的住院導(dǎo)致病人的經(jīng)濟負擔同樣很重。然而傳統(tǒng)的急診手術(shù)單純行瘺修補或腸切除腸吻合，再發(fā)瘺概率高，大多數(shù)以失敗收尾，這也是死亡率高的主要原因，因此我們通過對急診手術(shù)處理方式進行改進，并取得滿意的效果。在本組33例病例中，28例順利恢復(fù)，5例再發(fā)腸瘺中，除1例由于家屬放棄不知道結(jié)局外，其余4例均通過保守治療恢復(fù)，免去再次手術(shù)之苦，取得了滿意的臨床效果。

全小腸內(nèi)置管減壓引流對于小腸瘺早期手術(shù)治療有著重要的作用:①能有效降低腸腔內(nèi)壓力，減少消化液蓄積，大部分再發(fā)腸瘺主要是由于腔內(nèi)壓力增高，消化液腐蝕吻合口造成修補或吻合失敗，所以充分減壓引流對于腸管愈合生長有著重要意義。②除了能有效減壓外，全小腸內(nèi)置管同時也包含有腸道排列作用，小腸瘺的病人多半合并著嚴重的腹腔感染，腹腔內(nèi)易形成廣泛粘連，術(shù)后近期的粘連，特別是瘺口遠端的粘連甚至梗阻可導(dǎo)致近端腸管壓力增高，再發(fā)腸瘺，造成手術(shù)失??；遠期的粘連可致病人因粘連性腸梗阻再次入院手術(shù)，全小腸內(nèi)置管的應(yīng)用能使腸道形成有序的粘連，減少上述情況的發(fā)生。這樣的排列不會額外損傷腸壁，乳膠管作為內(nèi)置管，其本身的韌度和彈性保證不會出現(xiàn)腸袢呈銳角的狀況，充分保證了腸道的通過性[10]。

在小腸瘺急診手術(shù)過程中，由于本身多個瘺口的存在，以及分離腹腔粘連過程中造成的醫(yī)源性腸壁破裂，需要我們處理多個瘺口。以往，由于擔心瘺口的修補無法愈合，多半以腸段切除處理，但是多個節(jié)段腸切除除了本身吻合口瘺的風險外，同時會造成腸管長度的損失，嚴重時可能造成短腸綜合征。對此我們的經(jīng)驗是，在放置內(nèi)置管前提下，處理小瘺口時，直接修補也有著很高的成功率，主要是由于內(nèi)置管可以進行有效的腸管內(nèi)減壓。

內(nèi)置管近端置入位置我們選擇的是距屈氏韌帶約15～20 cm，距離太短容易在后期成角造成近端梗阻，過長不利于腸道充分的引流和排列。在內(nèi)置管引出上，我們采取的近遠端均引出的方式，相比于近端單側(cè)引出，這種方式的遠端引流效果更好，而且在拔除內(nèi)置管時，選擇由遠端順腸蠕動方向拔出，避免由近端逆蠕動拔出造成的相關(guān)腸套疊等并發(fā)癥。我們這樣做的缺點是：由于多一個腸道引出孔，相關(guān)滲漏的風險也提高，故在闌尾及回盲部腸管條件差的情況下，可考慮由升結(jié)腸、甚至是橫結(jié)腸引出遠端，不限于一定由闌尾處引出。

我們在選擇應(yīng)用內(nèi)置管引流術(shù)的病例中，多為中上段小腸瘺，腹腔污染重，存在明顯粘連和梗阻風險的病人，對于腹腔污染輕，粘連不嚴重，腸管條件良好的病人，沒有必要一律使用內(nèi)置管引流術(shù)。若沒有選擇地應(yīng)用會增加病人的不適和負擔，主要是由于：①內(nèi)置管置入術(shù)本身會延長手術(shù)時間；②內(nèi)置管腸壁引出孔的存在會增加引流口瘺的風險；③內(nèi)置管未拔除前均有不同程度的腹痛。

另外，術(shù)后切口感染對于腸瘺這一類的污染手術(shù)來說，還是最為常見的并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)加強對切口的保護，術(shù)前、術(shù)后的抗生素需達到足夠的使用強度。術(shù)后應(yīng)用包括谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、精氨酸等, 通過增強免疫細胞應(yīng)答, 達到減輕有害或過度的炎癥反應(yīng),維持腸道正常屏障功能的作用[11-14]。在術(shù)后恢復(fù)過程中，同時多給予病人鼓勵，對一些消極的病人可以給予心理治療，目前心理治療在小腸瘺中的作用也得到重視[15]。

全小腸內(nèi)置管減壓引流在小腸瘺早期手術(shù)治療，尤其是高位、高流量瘺中有明顯的治療效果。該手術(shù)方法的探索及改進對小腸瘺早期治療和預(yù)防有顯著臨床意義。技術(shù)本身容易掌握，適合廣泛推廣，特別是基層醫(yī)院處理相關(guān)疾病時使用。