韓非，徐欠欠，趙建國，劉俊

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科，湖北 武漢 430000；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科，湖北 武漢 430000)

急性闌尾炎是常見的急腹癥之一。大約有7%的人在一生中會(huì)發(fā)作急性闌尾炎[1]。急性闌尾炎最常發(fā)生在青少年和20多歲的人群中，男女發(fā)病率大概是3∶2[2]。如果診斷不及時(shí)或在彌漫性腹膜炎發(fā)生后才發(fā)現(xiàn)，急性闌尾炎也可能導(dǎo)致死亡[3]。闌尾的炎癥主要是由于闌尾管腔堵塞導(dǎo)致的。從解剖病理學(xué)的角度，急性闌尾炎可分為卡他性炎性(單純性)闌尾炎，蜂窩織炎性(化膿性)闌尾炎，壞疽性闌尾炎，穿孔性闌尾炎，這些分類也代表了急性闌尾炎發(fā)展的各個(gè)階段[4]。腹部疼痛是急性闌尾炎最常發(fā)生的癥狀，大約75%的病人有由臍周或上腹部轉(zhuǎn)移至右側(cè)髂窩的腹部疼痛癥狀。腹痛也可以發(fā)生在其他部位，取決于闌尾所在的位置[5]。大多數(shù)的病例還伴隨著腹肌緊張、惡心嘔吐和低熱，這些癥狀隨著急性闌尾炎的進(jìn)展而加重。急性闌尾炎的診斷以臨床癥狀為主，如果診斷不確切，需要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查[6]。Alvarado評(píng)分與闌尾炎炎癥反應(yīng)(appendicitis inflammatory response，AIR)評(píng)分通過結(jié)合合適的臨床標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)疑似闌尾炎的病人進(jìn)行評(píng)分，進(jìn)而對(duì)急性闌尾炎的診斷提供幫助[7-9]。本研究的目的是評(píng)估Alvarado評(píng)分與AIR評(píng)分在診斷急性闌尾炎中的應(yīng)用價(jià)值和預(yù)測急性闌尾炎嚴(yán)重程度中的價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

回顧分析華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院西院胃腸外科在2015年4月至2016年12月收治并手術(shù)的210例急性闌尾炎病例的臨床資料，210例中男性病人155例(73.8%)，女性病人55例(26.2%)。年齡11～87歲，中位年齡37.3歲。病程1～13 d，中位病程2.5 d。腹腔鏡下闌尾切除術(shù)192例(91.4%)，其中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)12例(中轉(zhuǎn)率6.3%)；開腹闌尾切除術(shù)18例(8.6%)。手術(shù)后的病理結(jié)果為單純性闌尾炎24例(11.4%)，蜂窩織炎性(化膿性)闌尾炎108例(51.4%)，壞疽性闌尾炎78例(37.1%)。

二、研究方法

所有病例手術(shù)前均進(jìn)行Alvarado評(píng)分和AIR評(píng)分，評(píng)分的項(xiàng)目包括病人的臨床癥狀，如惡心嘔吐，轉(zhuǎn)移性右下腹痛，反跳痛或肌緊張，發(fā)熱等，和實(shí)驗(yàn)室的指標(biāo)，如白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)等。根據(jù)評(píng)分將闌尾炎分為低危、中危和高危。同時(shí)也統(tǒng)計(jì)病人的手術(shù)方式(腹腔鏡、開腹手術(shù)或腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術(shù))，術(shù)前是否抗炎治療，發(fā)病時(shí)間，入院到手術(shù)的時(shí)間，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中所見情況(闌尾是否穿孔，腹盆腔積液)，闌尾病理類型，術(shù)后第3天病人體溫，肛門是否排氣，白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，CRP，術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、腹盆腔膿腫、闌尾殘端瘺)等指標(biāo)。臨床療效觀察得到華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)許可。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)單純性、化膿性及壞疽性闌尾炎的兩種評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，比較兩種評(píng)分方法在區(qū)分單純性、化膿性及壞疽性闌尾炎上的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用SPSS(17.0版)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有病例的AIR評(píng)分平均為7.5分，Alvarado評(píng)分平均為8.7分。AIR評(píng)分0～4分為低危，5～8分為中危，9～12分為高危；Alvarado評(píng)分1～4分為低危，5～6分為中危，7～10分為高危。所有病例中，有厭食納差癥狀的198例，有惡心嘔吐癥狀者120例，有轉(zhuǎn)移性右下腹痛癥狀者156例，有右下腹壓痛癥狀者210例，有反跳痛或肌緊張癥狀者198例，中性粒細(xì)胞比例升高者186例，其中0.70～0.84者60例，≥0.85者126例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高者198例，其中≥15×109/L者108例，(10～14.9)×109/L者90例，CRP升高者168例，其中10～49 mg/L有54例，≥50 mg/L者114例，體溫37.5～38.5 ℃者18例，>38.5 ℃者18例。在24例單純性闌尾炎中，22例(91.7%)CRP<50 mg/L，中性粒細(xì)胞比例<0.85。在78例壞疽性闌尾炎中，54例(69.2%)CRP≥50 mg/L，中性粒細(xì)胞比例≥0.85。單純性、化膿性和壞疽性闌尾炎的Alvarado評(píng)分和AIR評(píng)分見表1，結(jié)果顯示Alvarado評(píng)分在區(qū)分單純性與化膿性闌尾炎上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但在區(qū)分化膿性與壞疽性闌尾炎上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。AIR評(píng)分在區(qū)分單純性與化膿性闌尾炎、化膿性與壞疽性闌尾炎上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

急性闌尾炎主要臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛、發(fā)熱、惡性嘔吐等，實(shí)驗(yàn)室檢查多數(shù)病人有白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，腹部B超和CT有時(shí)可見腫大的闌尾和闌尾腔內(nèi)的糞石[10]。一部分闌尾炎病人癥狀典型，易于明確診斷，可以獲得正確及時(shí)的處理和良好的效果。但另一部分闌尾炎病人癥狀不典型，臨床醫(yī)生難以及時(shí)明確診斷和判斷病情嚴(yán)重程度，若處理不當(dāng)可能發(fā)生一些嚴(yán)重并發(fā)癥[11]。雖然當(dāng)前急性闌尾炎的病死率已經(jīng)降低至1/600(0.17%)，但是目前報(bào)道的陰性闌尾切除率卻高達(dá)20%～30%[12]。對(duì)疑似闌尾炎的處理是一項(xiàng)復(fù)雜的決策，由于高陰性探查率(21%，開腹或腹腔鏡探查時(shí)顯示闌尾正常)和高特異性腹痛入院準(zhǔn)入率，需要對(duì)決策進(jìn)行改善和提高[13]。

表1 不同闌尾炎分型Alvarado評(píng)分和AIR評(píng)分對(duì)照[例(%)]

目前臨床上存在多種用于急性闌尾炎的診斷評(píng)分系統(tǒng)，包括PAS評(píng)分(兒童)，AIR評(píng)分，RIPASA評(píng)分，AAS評(píng)分和Alvarado評(píng)分等。其中，Alvarado評(píng)分和AIR評(píng)分在臨床上應(yīng)用最廣[14]。Alvarado A在1986年設(shè)計(jì)了一種評(píng)分系統(tǒng)，嘗試著應(yīng)用于臨床。后來由Kalan等改良，形成了以臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查為基礎(chǔ)的8項(xiàng)10分制評(píng)分系統(tǒng)，現(xiàn)已被廣泛接受[15]。Alvarado評(píng)分<5分可排除急性闌尾炎的診斷[16]。AIR評(píng)分是一項(xiàng)最近發(fā)展出現(xiàn)的診斷量表，據(jù)此對(duì)病人分級(jí)為低危、中危和高危[17]。AIR評(píng)分包括CRP在內(nèi)的8項(xiàng)參數(shù)，最高分為12分，0～4分為低危、5～8分為中危，9～12分為高危。與Alvarado評(píng)分相比其區(qū)分急性闌尾炎的能力更強(qiáng)[18]。AIR評(píng)分<4分對(duì)于非闌尾炎的敏感性高，可用于排除闌尾炎的診斷。AIR評(píng)分介于5～8分者提示闌尾炎可疑病人，需要進(jìn)一步觀察和檢查。AIR評(píng)分>8分對(duì)闌尾炎診斷的特異性高，可診斷為闌尾炎[19]。

本研究通過回顧分析210例急性闌尾炎病人的臨床資料，比較Alvarado評(píng)分和AIR評(píng)分在輔助診斷急性闌尾炎，區(qū)分闌尾炎嚴(yán)重程度中的作用。在本研究中，Alvarado評(píng)分在區(qū)分單純性與化膿性闌尾炎上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但在區(qū)分化膿性與壞疽性闌尾炎上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。AIR評(píng)分在區(qū)分單純性與化膿性闌尾炎、化膿性與壞疽性闌尾炎上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明AIR評(píng)分在區(qū)分闌尾炎嚴(yán)重程度上優(yōu)于Alvarado評(píng)分，這與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[18]。但是在本研究中，單純性闌尾炎有6例的AIR評(píng)分為低危，可見在單純性闌尾炎的診斷上，AIR評(píng)分比Alvarado評(píng)分更容易漏診。

另外，當(dāng)評(píng)分作為一個(gè)獨(dú)立因素來分析時(shí)，CRP和中性粒細(xì)胞比例與急性闌尾炎的分級(jí)有直接關(guān)系，這與其他文章報(bào)道一致[20]。在本研究中，在91.7%的單純性闌尾炎病例中，CRP低于50 mg/L，中性粒細(xì)胞比例低于0.85。在69.2%的壞疽和穿孔性闌尾炎病例中，CRP高于50 mg/L，中性粒細(xì)胞比例高于0.85。

綜上所述，Alvarado評(píng)分和AIR評(píng)分對(duì)于診斷評(píng)估急性闌尾炎是有作用的，Alvarado評(píng)分對(duì)于闌尾炎診斷的敏感性高于AIR評(píng)分，特別是對(duì)于單純性闌尾炎，但是要區(qū)分闌尾炎的嚴(yán)重程度，比如壞疽與穿孔，AIR評(píng)分的特異性高于Alvarado評(píng)分。血清CRP和中性粒細(xì)胞比例在診斷和分級(jí)急性闌尾炎上有重要作用。