施長(zhǎng)鷹，廖博懿，董志濤，王燦，沈偉峰，楊甲梅

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 上海東方肝膽外科醫(yī)院，上海 200438)

外科手術(shù)完整切除腫瘤是可能治愈肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)的首選方案[1]。術(shù)后肝內(nèi)外腫瘤復(fù)發(fā)是影響HCC病人長(zhǎng)期生存的主要原因，新型抗癌藥物如索拉非尼用于預(yù)防復(fù)發(fā)治療，未能取得令人滿意的結(jié)果[2]。通過完善手術(shù)技術(shù)，如采取解剖性切除、增加手術(shù)切緣寬度，理論上可以提高腫瘤的“根治性”，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，但對(duì)此問題的認(rèn)識(shí)并未統(tǒng)一[3-5]?？赡艽嬖谝恍┥形凑J(rèn)識(shí)清楚的因素，影響到根治的徹底性，如：術(shù)時(shí)已有的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的癌細(xì)胞。因此，如何正確評(píng)價(jià)手術(shù)方式對(duì)于HCC療效的影響，仍然是一個(gè)值得探討的問題。另一方面，HCC病理檢查技術(shù)的規(guī)范和進(jìn)步[6]，幫助外科醫(yī)生進(jìn)一步了解其侵襲性和惡性程度。通過顯微鏡觀察HCC癌旁組織，能直接了解癌細(xì)胞是否有局部擴(kuò)散，如出現(xiàn)微血管侵犯(micro-vascular invasion，mVI)和鏡下子灶(microscopic nodule),則提示術(shù)后短期復(fù)發(fā)可能性大[7]。規(guī)范化病理報(bào)告為制定更為積極的術(shù)后抗復(fù)發(fā)治療策略提供依據(jù)，對(duì)手術(shù)方式、切緣的處理是否合理，也有更公正客觀的評(píng)價(jià)，指導(dǎo)手術(shù)向著更精準(zhǔn)化的方向發(fā)展。本文回顧筆者所在科室2012年至2013年間手術(shù)治療的HCC病例，探討手術(shù)方式、腫瘤病理特征及其他臨床特征對(duì)手術(shù)治療HCC遠(yuǎn)期療效的影響。

資料與方法

一、 設(shè)計(jì)與入組標(biāo)準(zhǔn)

本設(shè)計(jì)為回顧性隊(duì)列研究，以2012年1月至2013年12月間在上海東方肝膽外科醫(yī)院住院手術(shù)的乙型肝炎相關(guān)性HCC病人作為觀察對(duì)象，主要分析解剖性切除、切緣厚度、癌周微轉(zhuǎn)移這三個(gè)手術(shù)病理因素對(duì)HCC手術(shù)療效的影響。納入標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為：①年齡18～75歲；②術(shù)前依據(jù)病史、腫瘤指標(biāo)、影像學(xué)特征擬診為HCC；③單發(fā)腫瘤，無肝外轉(zhuǎn)移；④無其他臟器腫瘤疾患史；⑤無肝臟手術(shù)史；⑥影像學(xué)可見的門靜脈或者肝靜脈癌栓者不納入研究； ⑦肝癌破裂者排除；⑧巨大肝癌者(癌腫長(zhǎng)徑>10 cm)不納入研究。

二、 臨床資料采集

依據(jù)以上準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，共有223例HCC病人納入研究。病人術(shù)后定期在門診隨訪，通過每3個(gè)月一次化驗(yàn)血清肝功能、乙肝病毒DNA定量、甲胎蛋白(alpha fetoprotein, AFP)和異常凝血酶原(des-γ-carboxyprothrombin, DCP)濃度，進(jìn)行肝臟超聲以及胸部正位X線片檢查進(jìn)行復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)。如AFP/DCP升高或B超懷疑肝臟內(nèi)復(fù)發(fā)，進(jìn)一步加行肝臟增強(qiáng)CT/MRI或全身CT掃描明確復(fù)發(fā)部位、個(gè)數(shù)等信息。懷疑有肺部轉(zhuǎn)移時(shí)，行胸部CT平掃排查。通過與以往的影像學(xué)檢查進(jìn)行比較，肝內(nèi)新增腫瘤，具有HCC影像學(xué)典型的特征，可判定為復(fù)發(fā)病灶。自2012年以來，研究者所在肝癌治療團(tuán)隊(duì)已經(jīng)建立了計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)，用于收集所有HCC病人臨床診療信息和病理學(xué)檢查數(shù)據(jù)，包括由病理學(xué)家評(píng)估的切除邊緣厚度和組織學(xué)分級(jí)等詳細(xì)信息。在術(shù)后隨訪監(jiān)測(cè)時(shí)將術(shù)后復(fù)發(fā)和后繼治療情況詳細(xì)記錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，本組研究統(tǒng)計(jì)肝內(nèi)復(fù)發(fā)位置和復(fù)發(fā)腫瘤數(shù)目。臨床資料包括：性別、年齡、乙型肝炎病毒載量、Child-Pugh分級(jí)、AFP、DCP、肝硬化、輸血、術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤大小(<5 cm或≥5 cm)、手術(shù)方式(是否為解剖性切除)、切緣厚度、mVI、癌周子灶。隨訪資料：復(fù)發(fā)、無復(fù)發(fā)生存期(recurrence free survival, RFS)、死亡、總生存期(overall survival，OS)。

三、 手術(shù)方式和標(biāo)本處理

手術(shù)切口為右側(cè)肋緣下切口或“J”形切口，采用Pringle法阻斷第一肝門，單次阻斷時(shí)間不超過30 min，如需反復(fù)阻斷，則兩次阻斷間隔5 min。手術(shù)方式依據(jù)腫瘤大小、位置、與血管膽管毗鄰關(guān)系、以及肝硬化程度定奪，在條件許可的病人采用解剖性切除、或爭(zhēng)取切緣寬度在1 cm以上。如局部條件不許可，或因術(shù)中情況所限，則行局部切除。手術(shù)取下腫瘤標(biāo)本后，立刻進(jìn)行標(biāo)本固定、取材，重視在癌與癌旁肝組織交界處取材，病理學(xué)報(bào)告對(duì)腫瘤組織學(xué)類型、分化程度、生長(zhǎng)方式、癌周肝組織侵犯、慢性肝病等逐一描述。切緣厚度定為腫瘤距離切緣最近點(diǎn)的垂直距離，以1.0 cm為界分為厚切緣組(≥1.0 cm)與薄切緣組(<1.0 cm)。mVI和癌周子灶依據(jù)病理學(xué)報(bào)告中癌旁組織HE染色顯微鏡下觀察結(jié)果。

四、 隨訪與統(tǒng)計(jì)

RFS和OS定為自手術(shù)時(shí)間至復(fù)發(fā)、死亡或截止時(shí)間。采用SPSS(19.0版)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較使用t檢驗(yàn)、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法，生存分析使用Kaplan-Meier法及Log-rank檢驗(yàn)，Logistic回歸分析用于危險(xiǎn)因素篩選。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 術(shù)前資料與隨訪結(jié)果

本組223例中，男性187例，女性36例，中位年齡54歲(33～72歲)。HBV-DNA陽(yáng)性92例，均在術(shù)前進(jìn)行1周口服核苷類似物抗病毒治療。肝功能Child-Pugh A級(jí)212例，B級(jí)11例。肝硬化85例(38.1%)。AFP陽(yáng)性率68.6%(153例)，DCP陽(yáng)性率86.1%(192例)。輸血率6.7%(17例)。圍術(shù)期3～4級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率18.8%(42例)，腹腔出血再手術(shù)2例。隨訪率95.1%，中位隨訪時(shí)間57個(gè)月(7～86個(gè)月)。隨訪至2019年1月，術(shù)后復(fù)發(fā)184例(82.5%)，死亡158例(70.9%)。

二、 手術(shù)與病理

解剖性切除51.1%(114例)，局部切除48.9%(109例)。薄切緣61.9%(139例)，厚切緣38.1%(84例)。mVI陽(yáng)性率52.5%(117例)，癌周子灶檢出率46.2%(103例)。解剖性切除組與局部切除組mVI陽(yáng)性率分別為48.3%、56.9%(P=0.228)，癌周子灶檢出率分別為44.7%、47.7%(P=0.688)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。厚切緣組與薄切緣組mVI陽(yáng)性率分別為58.3%、48.9%(P=0.213)，癌周子灶檢出率分別為46.4%、46.0%(P=1.000)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、 預(yù)后因素分析

生存分析結(jié)果顯示，在AFP陽(yáng)性較AFP陰性、mVI陽(yáng)性較mVI陰性、有癌周子灶較無癌周子灶的HCC病人，RFS和OS均明顯降低(P值分別為0.014、<0.001、0.002和0.008、<0.001、0.005)。肝硬化病人RFS較無肝硬化病人明顯縮短(P=0.018)。腫瘤≥5 cm病人OS明顯短于腫瘤<5 cm病人(P=0.025)(表1)。多因素分析顯示，AFP、mVI和癌周子灶是HCC病人術(shù)后OS降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。單個(gè)復(fù)發(fā)病灶的病人群體OS明顯優(yōu)于多發(fā)病灶者(P=0.029)。

表1 HCC手術(shù)預(yù)后影響因素的生存分析

表2 總生存期危險(xiǎn)因素的多因素分析

四、 不同手術(shù)方式的生存比較

解剖性切除與局部切除組間RFS、OS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.258、0.284)。對(duì)手術(shù)方式在mVI的不同狀態(tài)進(jìn)行分層分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)mVI陽(yáng)性時(shí)，解剖性切除在RFS、OS兩方面均優(yōu)于局部切除組(P=0.021、P=0.035)。而當(dāng)mVI陰性時(shí)，在RFS、OS兩方面解剖性切除與局部切除組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)手術(shù)方式在有無癌周子灶進(jìn)行分層分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)存在癌周子灶時(shí)，解剖性切除在RFS、OS兩方面均優(yōu)于局部切除組(P=0.022、P=0.009)；而當(dāng)無癌周子灶時(shí)，解剖性切除與局部切除組間RFS、OS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1)。

圖1 手術(shù)方式關(guān)于癌周微轉(zhuǎn)移狀態(tài)的生存分析圖 A.mVI陰性組；B.mVI陽(yáng)性組；C.衛(wèi)星灶陰性組；D.衛(wèi)星灶陽(yáng)性組

五、 手術(shù)切緣厚薄的生存對(duì)比

厚切緣與薄切緣組間RFS、OS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.143、0.633)。對(duì)癌周微轉(zhuǎn)移狀態(tài)進(jìn)行分層分析顯示，當(dāng)mVI陽(yáng)性時(shí)厚切緣可提高RFS、OS(P=0.025、P=0.031)，在癌周子灶陽(yáng)性亞組厚切緣也可提高RFS和OS(P=0.021、P=0.002)(圖2)。

圖2 切緣關(guān)于癌周微轉(zhuǎn)移狀態(tài)的生存分析圖 A.mVI陰性組；B.mVI陽(yáng)性組；C.衛(wèi)星灶陰性組；D.衛(wèi)星灶陽(yáng)性組

討 論

本組研究對(duì)象為小于10 cm的單發(fā)HCC，屬于巴塞羅那分期系統(tǒng)A期病人，肝功能為Child-Pugh A級(jí)或B級(jí)，手術(shù)指征明確。如何提高此類病人的手術(shù)療效，是肝臟外科臨床工作的重點(diǎn)之一。本組研究顯示，決定手術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間和生存時(shí)間的獨(dú)立因素是術(shù)前AFP水平、肝硬化程度、癌周肝組織內(nèi)mVI狀態(tài)和癌周子灶的有無。這四個(gè)因素均為腫瘤生物學(xué)行為或肝臟自身炎癥纖維化程度的指標(biāo)，而代表手術(shù)方式的因素，如：是否為解剖性切除、切緣厚度等，并不是影響HCC手術(shù)療效的獨(dú)立影響因素。對(duì)比解剖性切除和局部切除、厚切緣和薄切緣，理論上更優(yōu)的解剖性切除和厚切緣，本組數(shù)據(jù)整體研究顯示并不具有明顯的生存優(yōu)勢(shì)。上述結(jié)果表明手術(shù)技術(shù)的提高并不是決定肝癌病人預(yù)后的主要因子，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移這一生物學(xué)行為所導(dǎo)致術(shù)后短期復(fù)發(fā)，是阻礙HCC病人長(zhǎng)期生存的主要障礙。

依據(jù)復(fù)發(fā)時(shí)間和復(fù)發(fā)癌細(xì)胞來源的不同，一般將HCC復(fù)發(fā)分為短期復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。短期復(fù)發(fā)的原因?yàn)樵l(fā)瘤細(xì)胞通過肝內(nèi)血流轉(zhuǎn)移擴(kuò)散定植于殘余肝臟生長(zhǎng)形成瘤灶，復(fù)發(fā)腫瘤細(xì)胞與已切除腫瘤細(xì)胞克隆同源，文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道的短期復(fù)發(fā)時(shí)間界定并不統(tǒng)一，有報(bào)道6個(gè)月、1年、2年、17個(gè)月以內(nèi)等。遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的原因主要是肝炎肝硬化背景下肝內(nèi)多中心癌變，其復(fù)發(fā)癌細(xì)胞與已切除腫瘤細(xì)胞克隆不同源。手術(shù)時(shí)癌旁組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞擴(kuò)散，是短期復(fù)發(fā)的高危因素。癌周擴(kuò)散的主要方式有癌旁子灶形成和mVI兩種情況，統(tǒng)稱為癌周微轉(zhuǎn)移。規(guī)范的病理學(xué)檢查應(yīng)對(duì)手術(shù)標(biāo)本中癌旁正常肝組織進(jìn)行切片后行組織學(xué)染色，通過顯微鏡觀察有無定植的癌細(xì)胞巢團(tuán)，或終末血管內(nèi)癌細(xì)胞團(tuán)[10]。術(shù)后病理學(xué)檢查除了明確腫瘤性質(zhì)外，應(yīng)對(duì)癌周肝組織進(jìn)行細(xì)致的檢查，以確定是否存在癌細(xì)胞局部擴(kuò)散，是HCC病理檢查的標(biāo)準(zhǔn)程序。HCC可通過血流全身擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，但出現(xiàn)肝外器官遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的比例并不高，最常見的轉(zhuǎn)移方式是通過肝內(nèi)血運(yùn)在肝內(nèi)播散。肝靜脈作為主要出肝血管，收納全肝包括腫瘤肝葉血液回流，可出現(xiàn)肝靜脈癌栓、腔靜脈癌栓，癌栓甚至可以長(zhǎng)入右心房。門靜脈被認(rèn)為是肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的主要途徑，mVI被認(rèn)為是HCC經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移的最初形式，被視作HCC侵襲性和預(yù)后不良的重要標(biāo)志[7,11]。

在術(shù)中爭(zhēng)取獲得較為充分的手術(shù)切緣、追求徹底的組織學(xué)癌細(xì)胞清除，是外科處理腫瘤的一般原則。在實(shí)際手術(shù)中要預(yù)先非常準(zhǔn)確地制定出最佳的切緣厚度，并在手術(shù)時(shí)精準(zhǔn)完成，有較高難度。理論上，增加手術(shù)切緣的厚度，可以提高癌旁微轉(zhuǎn)移清除率。本組研究雖然在整體比較時(shí)，厚切緣較薄切緣并無明顯生存優(yōu)勢(shì)，但對(duì)mVI和癌旁子灶兩個(gè)因素分別進(jìn)行分層分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，在mVI陽(yáng)性或存在癌旁子灶的病人，厚切緣手術(shù)提高了RFS和OS。說明通過增加切緣厚度的方法來提高手術(shù)療效，實(shí)際是提高了切除潛在癌周微轉(zhuǎn)移的概率，從而減少術(shù)后肝內(nèi)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)可能。手術(shù)技術(shù)的提高最終通過提高癌周微轉(zhuǎn)移清除率來實(shí)現(xiàn)對(duì)療效的干預(yù)，仍然可以認(rèn)為是行之有效的方法。HCC病人行部分肝臟切除，因?yàn)楦闻K背景病變、腫瘤位置的原因，外科醫(yī)生常常會(huì)遇到無法完成解剖性切除、或完成解剖性切除卻切緣菲薄的情況。譬如Couinaud 4段內(nèi)HCC行左側(cè)半肝切除，即便大小相仿，當(dāng)出現(xiàn)在臟面近門靜脈左支矢狀部或出現(xiàn)在膈面近第二肝門處，切緣寬度可能大相徑庭。切除靠近肝內(nèi)重要血管的腫瘤，為保留血管，手術(shù)醫(yī)生往往無法取得足夠切緣厚度，極端情況下甚至?xí)霈F(xiàn)腫瘤切緣暴露，此時(shí)術(shù)后可采取術(shù)后對(duì)切緣進(jìn)行外照射放療的方法來殺滅癌周微轉(zhuǎn)移[12]。對(duì)于伴有中-重度肝硬化的HCC病人，解剖性切除可能帶來更多的術(shù)中出血量和肝臟功能損害，可以在保證切緣寬度的前提下采用局部切除的方法完成手術(shù)。

主流觀點(diǎn)認(rèn)為解剖性肝切除優(yōu)于局部切除，可減少HCC通過門靜脈等血管肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，并且解剖性切除術(shù)中暴露肝靜脈可降低意外出血發(fā)生率和意外的血管損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[13-14]。解剖性切除對(duì)于手術(shù)技巧要求較高，界定解剖性切除，雖然已有計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)和肝臟染色技術(shù)支持，但實(shí)際工作中主要還是根據(jù)術(shù)者主觀判斷裁定，受術(shù)者解剖技術(shù)、手術(shù)實(shí)際發(fā)展情況和處理肝創(chuàng)面方式的影響。如使用超聲刀等電氣設(shè)備離斷肝臟，特別是在腹腔鏡下操作，受宏觀視野局限的影響，對(duì)肝臟解剖整體掌握劣于開腹直視下解剖分離，切面易偏離設(shè)想水平。或使用貫穿縫合的方式來縫合肝創(chuàng)面，往往會(huì)在處理切緣時(shí)刻意預(yù)留出“唇形”殘肝切緣，以方便對(duì)攏縫合。上述因素可能使切面偏離Couinaud肝臟分界，所以對(duì)于解剖性切除的精準(zhǔn)性，仍有值得探討的地方。有學(xué)者提出了“瘤血管流域”的概念，指在肝動(dòng)脈造影時(shí)除腫瘤顯影外，腫瘤周圍肝組織被造影劑充填的現(xiàn)象，表明此區(qū)域內(nèi)血流與腫瘤供血血管存在交通，是癌周微轉(zhuǎn)移的高發(fā)區(qū)域，為根治性手術(shù)提供了更為準(zhǔn)確的切除范圍[15]。一些文獻(xiàn)認(rèn)為解剖性切除并不能延長(zhǎng)病人OS[16-17]，過度追求解剖而不考慮殘余肝臟的質(zhì)地功能，可能會(huì)增加手術(shù)出血量，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后肝衰竭。對(duì)于伴有活動(dòng)性肝炎和中重度肝硬化的HCC病人，肝內(nèi)多中心癌變也是重要的復(fù)發(fā)因素，肝臟病變程度和肝臟儲(chǔ)備功能對(duì)手術(shù)療效影響甚大。為此類病人手術(shù)，在保證切緣完整的基礎(chǔ)上，盡可能減少正常肝組織切除量，維護(hù)殘存肝臟功能，確保手術(shù)安全性和術(shù)后肝臟功能順利恢復(fù)，為手術(shù)計(jì)劃之上策。

腫瘤旁組織內(nèi)微轉(zhuǎn)移是HCC術(shù)后不良預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因子，癌周微轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的概率與癌周組織取材位置有關(guān)，越靠近腫瘤的癌旁組織出現(xiàn)mVI陽(yáng)性或癌周子灶的概率越高[18]。對(duì)于術(shù)前預(yù)判出現(xiàn)癌周微轉(zhuǎn)移概率較高的HCC病人，在保證殘余肝臟體積充分的前提下爭(zhēng)取使切緣保持一定厚度，以消滅可能殘余的癌周微轉(zhuǎn)移。薈萃分析顯示1 cm是理想的切緣厚度[3]。另外本組資料顯示圍術(shù)期輸血并非HCC預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，這與較多文獻(xiàn)報(bào)道觀點(diǎn)并不一致，可能與本組手術(shù)輸血率較低，產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚有關(guān)。也有報(bào)道認(rèn)為圍術(shù)期輸血并非HCC預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]。

綜上所述，在乙型肝炎相關(guān)性HCC病人，其肝炎、肝硬化嚴(yán)重程度和腫瘤生物學(xué)特征，是病人生存預(yù)后的主要決定因素；通過解剖性切除和增加手術(shù)切緣等手術(shù)技巧，可以一定程度降低癌周微轉(zhuǎn)移所帶來的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于肝臟儲(chǔ)備功能不理想的肝硬化病人，采用適當(dāng)切緣的局部切除可能是更為理性的手術(shù)選擇。