鞠明光，徐鋒，賈昌俊，趙陽，彭松林，張荷月，劉陽，戴朝六

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，1.肝膽脾外科， 2.手術室，遼寧 沈陽 110004)

肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤，對于血管瘤直徑超過5 cm或有明顯癥狀的病人，肝部分切除和血管瘤包膜外剝脫術是最常見的治療方法[1]。但手術治療肝血管瘤有一定風險，尤其對于瘤體較大以及解剖位置特殊的血管瘤，術中失血量大和術中止血困難成為外科醫(yī)生的巨大挑戰(zhàn)。自體血回輸主要指回收病人血液并在手術過程中或是術后將血液輸回到病人體中的一種臨床輸血方式[2]。有報道[3]指出，與異體輸血相比，自體輸出的優(yōu)勢明顯，能夠大大降低疾病傳播的風險，同時還能有效地緩解醫(yī)院血源緊張等問題。但目前為止，自體輸血在肝血管瘤手術的應用指征尚未統(tǒng)一。筆者回顧性分析我院自體血回輸數(shù)據(jù)庫資料，探討肝血管瘤術中應用自體血回輸技術的優(yōu)勢和存在的問題，以及自體血回輸?shù)膽弥刚鳎瑸楦文懲饪漆t(yī)生提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

2014年4月至2018年10月接受手術治療且術中應用自體血回輸?shù)母窝芰霾∪斯灿?1例。將主瘤位于肝左外葉、4b段、5段和6段且腫瘤最大直徑<10 cm的病例定義為“簡單組”(23例)；位于肝4a段、6段、7段和尾狀葉的腫瘤，以及位于肝左外葉、4b段、5段和8段且瘤體≥10 cm的病例定義為“復雜組”(28例)。收集病人的性別、年齡、腫瘤最大直徑、腫瘤數(shù)量。記錄手術方式、術中肝門阻斷情況、手術時間、術中失血量、自體血及異體血輸入量、胃腸道功能恢復時間、留置引流管時間、術后住院時間及術后并發(fā)癥的情況，并詳細觀察記錄病人圍手術期血常規(guī)、凝血功能以及術中生命體征變化情況。本研究經(jīng)過我院醫(yī)院倫理委員會批準，病人或其授權人術前已經(jīng)簽署知情同意書。

二、血液收集、洗滌及回輸方法

所有病例術前預先準備自體血回輸?shù)难毎４嫜b置，即血液回收機(3000P型血液回收機，京精醫(yī)療設備，北京，http://www.gmeditech.com/productde-tail-2.html)術中回收血液。同時準備兩套負壓吸引裝置，一套用于回收自體血，另一套用于吸引被污染的血液。首先在回收機中加入抗凝劑預充，即在500 ml生理鹽水中加入25 000 U肝素；采用真空抽吸法回收血液，主要包括術中出血、滲血和手術切口沖洗生理鹽水，使抗凝劑與吸入原血保持1∶5～1∶7的比例。當儲血器內原血量達一定量時，系統(tǒng)開始清洗、濃縮和凈化收集的血液，并將細胞碎片、游離血紅蛋白、抗凝劑和血小板等濾出。濃縮紅細胞保存于濃縮袋內，必要時輸注。如術中出血量較大，術中隨時與麻醉醫(yī)師溝通，必要時輸注庫存血。巡回護士及麻醉醫(yī)師術中觀察病人生命體征、出入液量和血氣分析結果等。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

一、兩組病人的臨床資料比較

兩組病人性別、年齡和腫瘤數(shù)量差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)?！皬碗s組”腫瘤最大直徑大于“簡單組”，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組病人基本特征比較

二、兩組病人圍手術期指標比較

“簡單組”與“復雜組”的手術方式與阻斷情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?！皬碗s組”的手術時間(P=0.001)、失血量(P<0.001)和回輸血量(P<0.001)均高于“簡單組”。由于術中失血較多，“簡單組”和 “復雜組”中分別有1例和5例額外輸入異體血，但二者差異無統(tǒng)計學意義(P=0.204)。從術后恢復情況來看，兩組病人術后住院時間、引流管放置時間和胃腸道功能恢復時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。所有病人圍手術期未見過敏、溶血等輸血相關不良反應。

表2 兩組病人圍手術期指標比較

三、“復雜組”中未輸庫血病人血常規(guī)及凝血功能變化

檢測結果見表3。

表3 “復雜組”中23例未輸異體血病例血常規(guī)及凝血功能檢測結果

討 論

少量異體血輸入對手術結果的影響仍存在較大爭議，但對于大量異體血輸入的負面影響已經(jīng)達成共識[4]?；厥帐阶泽w血回輸可以避免異體血液輸入可能導致的過敏反應、溶血性反應、檸檬酸鹽中毒、輸血引起的急性肺損傷和細菌、病毒感染等風險[5]。異體血液中存在的抗原有可能增加急性細胞排斥反應的發(fā)生率，研究證實異體輸血有一定免疫抑制作用，而自體血回輸細胞免疫抑制作用較弱，一定程度上降低了外科感染的發(fā)生率[6-7]。除輸血風險外，應該注意的是，由于庫存血儲存在4 ℃的環(huán)境中，活性成分大量丟失，而自體血活性成分更豐富，攜氧能力也比異體庫存血高[8]。此外，自體血具正常的K+濃度、pH值與相對較高的2，3-二磷酸甘油酯水平，避免了高鉀血癥等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。以上因素都對手術效果有一定影響。

實踐表明回收式自體血回輸操作簡便、安全、高效[10]。本研究中，所有病人術中生命體征平穩(wěn)，未見發(fā)熱、溶血、過敏等輸血相關的不良事件發(fā)生，術后恢復良好，全部順利出院。51例病人自體輸血總量達23 000 ml，為醫(yī)院節(jié)省了可觀的血液資源。雖然一些統(tǒng)計結果顯示自體血回輸減少了異體庫存血的使用，能有效降低醫(yī)療費用[2]，但應用自體血回輸時產(chǎn)生的器械和耗材相關費用不可忽視。我們發(fā)現(xiàn)，“簡單組”中的13例和“復雜組”的3例術中出血較少，且自體血回輸量少于200 ml，這部分病人因為應用自體血回輸而產(chǎn)生了大于異體輸血費用的耗材及設備相關醫(yī)療支出，可見自體血回輸?shù)慕?jīng)濟價值只有在出血量較大的病例中才能體現(xiàn)，并且需要結合不同醫(yī)院自體血回輸設備相關費用和庫存血費用綜合考慮。我們的研究中，“復雜組”中1例病人血型為Rh陰性，庫存有限，術中應用自體血回輸技術輸入自體血800 ml，未輸庫存血，手術順利完成，所以自體血回輸在一定程度上解決了稀有血型病人的術中用血問題。我們定義的“復雜組”主要包括位于肝4a段、6段、7段和尾狀葉的腫瘤，以及位于肝左外葉、4b段、5段和8段且直徑≥10 cm的腫瘤，主要因為病灶位置深在、體積較大，部分腫瘤毗鄰第一、第二肝門，解剖結構復雜，手術難度高，術前往往已經(jīng)預測術中大量失血的可能。本研究資料顯示，雖然從術后胃腸道功能恢復時間、引流管留置時間、術后住院時間以及術后并發(fā)癥的角度，“復雜組”與“簡單組”差異無統(tǒng)計學意義，但從手術時間、術中失血量和自體血回輸量三方面來看，“復雜組”的病例均顯著高于“簡單組”?！皬碗s組”的平均失血量達1 252 ml，平均回輸血量495 ml。其中23例(82.1%)失血量超過800 ml， 25例(89.3%)回輸血量超過200 ml?！皬碗s組”中，23例未輸異體血的病人術后血紅蛋白和血小板均有不同程度的下降，但血紅蛋白都維持在90 g/L以上，對組織供氧無明顯不良影響[11]，血小板計數(shù)也始終維持在正常范圍內，術畢時凝血酶原時間相對術前有所延長，但在術后第一天即恢復至正常值，活化部分凝血活酶時間在術前和術后差異無統(tǒng)計學意義。由此可見，“復雜組”的病例術中很可能大量出血，利用自體血回輸技術可節(jié)約更多血液資源，且自體輸血對病人術后的血紅蛋白、血小板、凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間影響較小，病人的指標可在短期內恢復正常。雖然國內外對于肝血管瘤術中回收式自體血回輸?shù)膽弥刚魃形催_成共識[12]，但我們更傾向于在瘤體位于肝4a段、6段、7段和尾狀葉，以及位于肝4b段、5段、8段和左外葉且瘤體≥10 cm這部分瘤體較大且解剖結構復雜的病例中應用，從而充分發(fā)揮自體血回輸技術的優(yōu)勢，取得更好的手術效果。

回收式自體血回輸也存在一些問題，例如回收血液綜合征。這種并發(fā)癥由凝血級聯(lián)激活觸發(fā)，血管通透性增加，導致急性腎損傷和肺損傷，極為罕見[13]。盡管從理論上講，自體血回輸可能會因游離血紅蛋白、變性蛋白以及血小板和白細胞的微聚集而導致彌散性血管內凝血，但研究未能證實這種并發(fā)癥的發(fā)生率因自體血回輸?shù)膽枚岣遊14]。另外，應用自體輸血可能發(fā)生器械和操作相關的細菌污染，因為收集到的血液可能被來自病人皮膚或膽管的細菌所污染[8]。因此術中嚴格遵守無菌操作規(guī)范和應用兩套負壓吸引裝置是十分必要的。為了保證臨床用血安全，回收式自體血回輸技術需要術者、麻醉醫(yī)師及巡回護士的多方面配合，麻醉醫(yī)師和巡回護士須密切觀察手術進程和病人情況，注意各種不良反應并及時通知醫(yī)生處理。

綜上所述，肝血管瘤術中應用回收式自體輸血效果安全可靠，也是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的一種趨勢。自體血回輸節(jié)省了大量血液資源，避免了異體輸血相關并發(fā)癥，一定程度降低了醫(yī)療開支。我們認為位于肝4a段、6段、7段和尾狀葉的腫瘤，以及位于肝左外葉、4b段、5段、8段且瘤體≥10 cm的腫瘤手術難度較大，往往有大量出血和術中止血困難的可能，更符合回收式自體輸血的應用指征。