吳細(xì)英

景德鎮(zhèn)第二人民醫(yī)院 （江西景德鎮(zhèn) 333000）

近年來，經(jīng)外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）置管已被廣泛應(yīng)用于需長(zhǎng)期輸液、缺乏外周靜脈通路的腫瘤化療患者中，解決了患者輸液困難的問題[1]。但PICC置管在臨床實(shí)際應(yīng)用過程中常會(huì)遇到導(dǎo)管異位、置入過深等問題，導(dǎo)致輸液困難，增加患者疼痛感，因此需要通過定位技術(shù)來糾正導(dǎo)管位置，提高置管成功率。心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)是通過心內(nèi)連接轉(zhuǎn)換器將右心房或靜脈內(nèi)心電圖轉(zhuǎn)為體表心電圖或直接應(yīng)用PICC的導(dǎo)管支撐導(dǎo)絲作為電極，引出PICC置管過程中的腔內(nèi)心電圖，通過監(jiān)測(cè)置管過程中的P波變化來判斷導(dǎo)管尖端位置，從而提高頭端到位率，確保置管順利完成[2]。本研究探討心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)在PICC置管中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2019年4月就診于景德鎮(zhèn)第二人民醫(yī)院的100例行三向瓣膜式PICC置管的患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組男21例，女29例；年齡40～67歲，平均（51.62±2.30）歲；食管癌4例，胃腸癌13例，乳腺癌13例，肺癌20例。觀察組男23例，女27例；年齡41～67歲，平均（51.50±2.34）歲；食管癌5例，胃腸癌14例，乳腺癌13例，肺癌18例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究獲得景德鎮(zhèn)第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：行三向瓣膜式PICC置管、體表心電圖正常；惡性腫瘤行周期性輸注藥物；凝血功能正常；穿刺處皮膚完整；配合度較高。排除標(biāo)準(zhǔn)：心律失?；颊?；置入除顫器、起搏器患者；存在PICC禁忌證患者；肺源性心臟病患者；精神障礙患者。

1.2 方法

對(duì)照組常規(guī)體外測(cè)量長(zhǎng)度，測(cè)肘窩上方10 cm處臂圍，測(cè)距從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)下第3肋間隙；將導(dǎo)管緩慢、勻速送至測(cè)量的長(zhǎng)度后，固定導(dǎo)管，行X線片檢查；如置管位置無誤，則進(jìn)行貼膜、沖管、封管；如位置錯(cuò)誤則重新調(diào)整置管，并經(jīng)X線片定位PICC置管。

觀察組采用心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)：儀器設(shè)備包括三向瓣膜式PICC1根、邁瑞監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)（三導(dǎo)聯(lián)）、電極片3個(gè)、簡(jiǎn)易心電連接轉(zhuǎn)換器1根、IV3000透明敷貼1張、0.9%氯化鈉注射液等；置管前，操作者檢查設(shè)備及手術(shù)用品是否齊全，置管前30 min常規(guī)消毒，嚴(yán)格遵循無菌操作原則，將心電監(jiān)護(hù)儀置于床旁并連接后，設(shè)置為Ⅱ?qū)?lián)，將3個(gè)電極貼于左側(cè)胸大肌體表皮膚及雙側(cè)鎖骨下，常規(guī)行PICC置管；當(dāng)導(dǎo)管距離預(yù)測(cè)長(zhǎng)度還有5 cm左右時(shí)連接簡(jiǎn)易心電連接轉(zhuǎn)換器，將20 ml 0.9%氯化鈉注射液通過注射器插入已穿刺成功的PICC末端肝素帽中，進(jìn)針1/3，將轉(zhuǎn)換器的金屬鱷魚夾夾在外露針頭的2/3處，連接器另一端電極接心電監(jiān)護(hù)RF導(dǎo)聯(lián)；一邊緩慢持續(xù)將0.9%氯化鈉注射液注入導(dǎo)管內(nèi)，一邊送管，并注意觀察監(jiān)護(hù)儀上P波的變化；當(dāng)PICC導(dǎo)管尖端位于右心房入口時(shí)引發(fā)心房?jī)?nèi)心電圖呈現(xiàn)特征性的高尖P波，此時(shí)將導(dǎo)管退出2～3 cm，導(dǎo)管尖端即位于上腔靜脈下端。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

比較兩組導(dǎo)管頭端到位率和并發(fā)癥發(fā)生情況。頭端到位標(biāo)準(zhǔn)：右心房與上腔靜脈交界處為最佳位置，PICC導(dǎo)管頭端到上腔靜脈的下1/3段，其他靜脈位置均為異位。并發(fā)癥包括血栓、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管堵塞等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組導(dǎo)管頭端到位率比較

觀察組導(dǎo)管頭端到位率為98%（49/50），明顯高于對(duì)照組的80%（40/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.274，P＜0.05）。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

PICC置管的最佳位置在右心房、上腔靜脈交界處，將導(dǎo)管頭端置于此處可以減少脫管、血栓的發(fā)生[3]。但PICC置管時(shí)常會(huì)發(fā)生置入過深、異位等情況。導(dǎo)管置入過深會(huì)導(dǎo)致心肌損傷、心律失常；而導(dǎo)管異位會(huì)引發(fā)疼痛，造成輸液困難。體表測(cè)量和X線片常被用于觀察導(dǎo)管頭端位置，但卻無法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管位置變化，且X線片檢查還需護(hù)士陪同患者去放射科拍攝，不僅增加了治療費(fèi)用，還增加了患者的精力、時(shí)間成本，降低了護(hù)士工作效率。因此，亟須尋求一種更有效的定位技術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組導(dǎo)管頭端到位率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說明心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)可以提高PICC置管的頭端到位率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因在于，心電監(jiān)護(hù)技術(shù)是利用P波在右心房、上腔靜脈等不同部位發(fā)生特異性變化來精準(zhǔn)定位PICC頭端位置，不需要進(jìn)行X線片檢查，可一次性完成定位和置管操作，減少了不必要的花費(fèi)；心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)可持續(xù)監(jiān)測(cè)波形變化，便于及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置，提高置管成功率，避免重復(fù)穿刺[4]；且心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)操作簡(jiǎn)單、價(jià)格經(jīng)濟(jì)、無放射性污染，可以減少昏迷、行動(dòng)不便患者床邊攝片或赴放射科攝片的不便之處，節(jié)省了患者的時(shí)間、精力，提高了護(hù)士工作效率，并最大限度保證了患者的安全[5]。當(dāng)然，心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)也存在一些不足：心電監(jiān)護(hù)定位不適用于房顫、心房撲動(dòng)等心律失?；颊撸约鞍惭b起搏器等對(duì)P波影響嚴(yán)重的患者；清晰穩(wěn)定的心電圖是PICC置管及定位成功的關(guān)鍵，但部分患者起初可能無法獲得心電信號(hào)，原因在于PICC導(dǎo)絲的直徑較細(xì)，電極與導(dǎo)絲間的失傳導(dǎo)會(huì)影響心電信號(hào)的獲得，需重新調(diào)整兩者間的連接；心電圖監(jiān)測(cè)容易被外界其他醫(yī)療機(jī)械、靜電噪聲等干擾，影響準(zhǔn)確性，因此在進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)定位時(shí)需避免外界干擾，以確保PICC置管的準(zhǔn)確性。

綜上所述，心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)可以提高PICC置管的頭端到位率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。