丁觀福，陳金明，王海濱

江西省贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 （江西贛州 341000）

作為一種外科常見的外傷，顱腦損傷是因外界力量直接或間接作用于頭部所引起的腦損傷、軟組織挫傷[1]。重型顱腦損傷患者的病死率和病殘率遠(yuǎn)高于輕、中型患者。據(jù)我國(guó)大宗病例報(bào)告顯示，顱腦損傷病死率高達(dá)51.8%，多由于墜落傷、打斗以及交通事故而造成。該病患者多表現(xiàn)為腦血腫、腦水腫以及顱內(nèi)壓增高等。重型顱腦損傷起病急、病情重、合并并發(fā)癥較多，導(dǎo)致其治療難度增大。目前，臨床常采用開顱血腫清除術(shù)治療該病患者，而術(shù)后則需根據(jù)患者的癥狀體征以及CT、MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果來判斷顱內(nèi)壓情況，因缺乏及時(shí)性和準(zhǔn)確性，常延誤治療[2]。本研究觀察顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下治療對(duì)重型顱腦損傷患者預(yù)后效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2019年2月江西省贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的重型顱腦損傷患者80例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組40例。對(duì)照組男22例，女18例；年齡25～48歲，平均（31.46±1.83）歲；術(shù)前格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分3～5分13例，6～8分27例。試驗(yàn)組男21例，女19例；年齡25～50歲，平均（32.43±2.01）歲；術(shù)前 GCS評(píng)分3～5分14例，6～8分26例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者臨床癥狀及CT檢查結(jié)果均符合重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）顱腦損傷至入院時(shí)間＜3 h；（3）患者家屬知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后放棄治療的患者；（2）患有凝血功能障礙、嚴(yán)重貧血等疾病的患者；（3）嚴(yán)重肝腎心肺功能障礙患者；（4）患者深度昏迷，病側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，瀕死狀態(tài)，去腦強(qiáng)直。

1.2 方法

對(duì)照組術(shù)前行對(duì)癥治療、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、經(jīng)CT檢查判斷顱腦損傷的部分以及程度，隨后行開顱血腫清除術(shù)和顱腦室外引流術(shù)治療；術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者的心電圖、血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓以及尿量等指標(biāo)，同時(shí)根據(jù)患者臨床癥狀體征、CT等影像學(xué)檢查結(jié)果來評(píng)估其顱內(nèi)壓；當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，及時(shí)調(diào)整治療方案，予以甘露醇與呋塞米脫水治療；術(shù)后給予抗感染、保護(hù)胃黏膜以及營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等藥物治療。

試驗(yàn)組行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，即通過置入顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)傳感器，隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者顱內(nèi)壓；根據(jù)患者顱內(nèi)壓水平及時(shí)調(diào)整治療方案，當(dāng)發(fā)現(xiàn)20 mmHg＜顱內(nèi)壓≤40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且持續(xù)時(shí)間≥15 min 時(shí)，給予250 ml 20%甘露醇與40 mg呋塞米靜脈滴注；當(dāng)顱內(nèi)壓＞40 mmHg時(shí)，給予藥物后未能降壓，立即行CT復(fù)查，如果提示腦腫脹明顯占位則進(jìn)行緊急手術(shù)。試驗(yàn)組術(shù)前、術(shù)后相關(guān)治療同對(duì)照組。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

比較兩組術(shù)前和術(shù)后第1、3、7、10天GCS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況以及預(yù)后情況。（1）GCS評(píng)分：由專人采用GCS負(fù)責(zé)評(píng)定，內(nèi)容包括語言能力、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、睜眼活動(dòng)3個(gè)方面，分值為3～15分，評(píng)分越高表示意識(shí)狀況越好。（2）并發(fā)癥包括肺部感染、尿路感染、電解質(zhì)紊亂、急性腎功能損傷以及上消化道出血。（3）預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：存在輕度缺陷，但具備正常生活自理能力為恢復(fù)良好；患者出現(xiàn)輕度偏癱或行動(dòng)障礙，但能獨(dú)立生活和進(jìn)行輕強(qiáng)度工作為輕度殘疾；出現(xiàn)重度偏癱或行動(dòng)障礙，意識(shí)雖清醒但需別人照顧為重度殘疾；無意識(shí)，能自動(dòng)睜眼或?qū)Υ碳け犙蹫橹参锷?；死亡；預(yù)后良好率=（恢復(fù)良好例數(shù)+輕度殘疾例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x-±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后GCS評(píng)分比較

兩組術(shù)前及術(shù)后第1、3天GCS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后第7、10天GCS評(píng)分明顯高于同組術(shù)前和術(shù)后第1、3天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后第7、10天GCS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后GCS評(píng)分比較（分，x-±s）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組上消化道出血、肺部感染和尿路感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組電解質(zhì)紊亂和急性腎功能損傷發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組預(yù)后情況比較

試驗(yàn)組預(yù)后良好率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組預(yù)后情況比較

3 討論

重型顱腦損傷是一種外科危重急癥，其發(fā)病機(jī)制是過大的外力使顱腦組織受損，血塊壓迫導(dǎo)致組織水腫，腦脊液循環(huán)途徑阻塞，進(jìn)而導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。若顱內(nèi)壓持續(xù)不降，將引發(fā)腦疝危象，嚴(yán)重威脅患者生命安全，因此保持顱內(nèi)壓恒定成為治療該病患者的關(guān)鍵。開顱血腫清除術(shù)能將外傷引起的腦內(nèi)血腫塊及時(shí)清出體外，減輕血腫對(duì)腦組織的壓迫，使腦脊液循環(huán)途徑恢復(fù)，以達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的；顱腦室外引流術(shù)能將壓力高一側(cè)腦脊液引向壓力低一側(cè)，通過調(diào)節(jié)腦脊液容量，從而降低顱內(nèi)壓[5]。另外，治療中根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及時(shí)調(diào)整治療方案以保持顱內(nèi)壓穩(wěn)定，在一定程度上能起到預(yù)防高壓性腦積水、加快患者意識(shí)恢復(fù)的作用。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后第7、10天GCS評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），說明顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下治療可通過改善顱內(nèi)腦脊液情況，縮短患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間，有利于患者康復(fù)。

傳統(tǒng)的顱內(nèi)壓評(píng)估法是通過觀察患者的癥狀體征、神經(jīng)系統(tǒng)變化以及CT、MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果，對(duì)患者生命狀態(tài)以及顱內(nèi)壓進(jìn)行判斷，再依據(jù)判斷結(jié)果進(jìn)行治療干預(yù)。該方法具有較大的缺陷，即不能及時(shí)反應(yīng)顱內(nèi)壓變化情況，往往因顱內(nèi)壓持續(xù)較高繼發(fā)感染、電解質(zhì)紊亂以及腎功能損傷等并發(fā)癥，錯(cuò)失對(duì)患者治療的最佳時(shí)機(jī)[6]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組電解質(zhì)紊亂和急性腎功能損傷發(fā)生率低于對(duì)照組，且試驗(yàn)組預(yù)后良好率高于對(duì)照組，表明顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下的治療能明顯降低因顱內(nèi)壓升高引起的并發(fā)癥發(fā)生率，有助于患者預(yù)后康復(fù)。

綜上所述，對(duì)重型顱腦損傷患者采取顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，并根據(jù)顱內(nèi)壓變化調(diào)整治療方案，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。