術后譫妄(postoperative delirium，POD)是老年髖部骨折病人術后常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達60%[1-3]。POD可以延長病人術后康復，增加圍術期死亡率[4]。研究表明，生理或病理性應激所致神經(jīng)炎癥可能是POD發(fā)病原因之一，而老年髖部骨折病人因骨折創(chuàng)傷和手術麻醉刺激更易誘發(fā)POD[1, 3, 5]。糖皮質(zhì)激素具有鎮(zhèn)吐、術后鎮(zhèn)痛、降低疲勞程度和縮短康復時間等作用[6-8]，目前尚無關于糖皮質(zhì)激素在髖部骨折手術病人POD中作用的報道。本研究采用隨機對照的方法觀察術前靜脈注射甲強龍2 mg/kg對老年髖部骨折手術病人術后譫妄的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2017年2月至2018年8月在我院診治的老年髖部骨折手術病人80例，ASAⅠ～Ⅲ級，其中男45例，女35例，年齡≥65歲。排除甲強龍過敏、活動性潰瘍、2型糖尿病、腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心理疾病、術前診斷有譫妄或長期服用精神類藥物的病人。

1.2 研究方法 采用隨機數(shù)字表法將病人分為甲強龍組和對照組，每組40例。甲強龍組術前30 min緩慢靜脈注射甲強龍2 mg/kg，對照組靜脈注射等容量生理鹽水。所有病人均采用蛛網(wǎng)膜下腔注射0.75%布比卡因2 mL和10%葡萄糖0.5 mL混合液進行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，病人簽署知情同意書。

1.3 譫妄評定 采用改良的譫妄評定法(CAM)[9-10]、Price-Henry疼痛評分法和視覺模擬尺度評分法(visual analogue scale，VAS)，記錄術后第1～3天譫妄的發(fā)生情況及嚴重程度、術后疼痛評分及疲勞程度。CAM診斷譫妄包括：急性起病，病情波動；注意力不集中；思維無序；意識水平改變；總計7分，任意1 d CAM得分≥5即診斷譫妄。譫妄嚴重程度評分：除前述4項，另外包括定向力障礙，記憶損傷，知覺障礙，躁動，精神運動遲緩和睡眠-覺醒周期紊亂；總計17分，取術后3 d平均值[9-10]。Price-Henry疼痛評分法：0分，咳嗽時無疼痛；1分，咳嗽時有疼痛；2分，安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛；3分，安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受；4分，安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受。疲勞評分采用VAS，VAS 從左至右分為10等份(0～10分),其中0～2 分為0級，表示無疲勞感，睡眠需求時間 8～10 h；3～4 分為Ⅱ級，表示偶有疲勞感，睡眠需求時間 11～14 h，5～6 分為Ⅲ級，表示有困乏感，睡眠需求時間15～16 h；7～8 分為Ⅳ級，表示疲勞乏力感，睡眠需求時間17～18 h；9～10 分為Ⅴ級，表示懶言，睡眠需求時間>18 h。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料和譫妄發(fā)生情況比較 2組病人年齡、性別、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與對照組相比，甲強龍組術后譫妄發(fā)生率明顯降低(P<0.05)；2組譫妄嚴重程度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人一般資料及譫妄發(fā)生率比較

2.2 2組疼痛和疲勞程度比較 與對照組相比，甲強龍組術后第2天和第3天VAS疲勞程度評分明顯降低(P<0.05)；2組各時間點Price-Henry疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

我們的研究觀察到，對照組POD的發(fā)生率為37.5%(15/40)，此結(jié)果與其他研究結(jié)果相似[2-3]，而

表2 2組Price-Henry疼痛評分和VAS疲勞評分分,n=40)

甲強龍組術前靜脈注射2 mg/kg甲強龍，POD的發(fā)生率為15.0%，明顯低于對照組，說明甲強龍對POD有一定的預防作用。

本研究中采用經(jīng)Inouye等改良的CAM評分法，對手術麻醉應激所致POD的發(fā)生率和嚴重程度進行評估。與譫妄相關的癥狀如定向力、記憶、知覺、精神運動和睡眠-覺醒周期，雖不作為譫妄的診斷標準，但與老年病人的預后密切相關，需要加以重視及鑒別[10]。本研究觀察到，2組POD病人改良的CAM譫妄程度評分差異無統(tǒng)計學意義，表明甲強龍可以預防POD的發(fā)生，但不能改善病人譫妄的程度。本研究亦觀察到，甲強龍組病人術后疲勞程度明顯減輕，差異有統(tǒng)計學意義，表明單次甲強龍2 mg/kg可能有助于病人盡早開展功能鍛煉和術后康復。

老年病人因免疫調(diào)節(jié)能力下降，對創(chuàng)傷、手術及麻醉所致的病理性應激更為敏感，更易發(fā)生POD和術后認知功能障礙[11]。本研究中術前給予甲強龍可以明顯降低POD的發(fā)生率，可能與甲強龍改善老年髖骨骨折手術麻醉所致的抗炎反應的抑制有關。與我們的研究結(jié)果不同的是，Sauer等[12]觀察到術中給予大劑量的糖皮質(zhì)激素并不降低心臟手術術后POD的發(fā)生率，可能與患病種類、藥物劑量以及用藥方式有關，術前預防性用藥作用可能優(yōu)于術中給藥。

本研究結(jié)果表明，老年髖部骨折手術術前靜脈注射甲強龍2 mg/kg可明顯降低POD發(fā)生率及術后疲勞程度，有益于病人術后恢復。