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        超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在老年乳腺良性腫塊治療中的價(jià)值

        2019-12-26 05:48:12
        實(shí)用老年醫(yī)學(xué) 2019年12期
        關(guān)鍵詞:麥默通良性腫塊

        乳腺腫瘤是老年女性最常見的腫瘤[1],包括良性與惡性腫瘤。乳腺纖維腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、腺病、纖維性囊性腺病等屬于良性病變;乳腺癌、肉瘤則為乳腺惡性病變。對(duì)于老年乳腺良性腫塊,臨床上目前一般采用開放性手術(shù),通過觸診確定位置,于乳房腫物上切開皮膚,直視下手術(shù)切除。傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)于較小病灶,尤其是觸診不明顯的病灶,在術(shù)中尋找有時(shí)存在一定困難,且延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,少數(shù)情況下可能導(dǎo)致手術(shù)失敗;另外術(shù)后瘢痕明顯,影響病人生活質(zhì)量及身心健康。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,老年女性對(duì)手術(shù)的要求也逐步增高,微創(chuàng)手術(shù)因其損傷小,易于恢復(fù),術(shù)后不影響美觀等特點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于臨床[2]。本研究采用高頻超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)對(duì)老年乳腺良性腫塊病灶切除情況進(jìn)行分析,探討該技術(shù)在老年乳腺良性腫塊治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 收集2016~2018年在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院普外科門診因乳腺腫塊行超聲引導(dǎo)下麥默通手術(shù)的老年女性病人82例,年齡61~81歲,中位年齡68歲;以及因乳腺腫塊行傳統(tǒng)常規(guī)乳腺腫塊切除術(shù)的老年女性病人76例,年齡61~80歲,中位年齡67歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)女性;(2)年齡>60歲;(3)經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)單側(cè)乳腺單發(fā)或多發(fā)腫塊;(4)乳腺腫塊超聲BIRADS分類均為2類或3類(BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)采用2013版BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn))[3];(5)病灶最大徑<3 cm;(6)無乳腺惡性腫瘤家族史;(7)術(shù)前常規(guī)檢查正常(心電圖、血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、部分活化凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原、血糖)。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后病理提示腫塊為惡性。本研究獲得鼓樓醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有病人簽署知情同意書。

        1.2 儀器設(shè)備

        1.2.1 超聲診斷儀:飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀,型號(hào)分別為IU22(Bothell,WA,USA)及EPIQ5(Bothell,WA,USA),超聲探頭選用L12-5高頻線陣超聲探頭。

        1.2.2 乳腺活檢旋切系統(tǒng):美國強(qiáng)生公司麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)(Mammotome,SCM23K型), 主要由真空抽吸泵、旋切刀和控制組件組成,采用8G旋切刀。

        1.3 麥默通手術(shù)方法

        1.3.1 定位腫塊:病人取仰臥位,患側(cè)可酌情抬高10°~15°。經(jīng)超聲確定腫塊數(shù)目、位置及手術(shù)區(qū)域血流情況,設(shè)計(jì)穿刺點(diǎn)和手術(shù)路徑。以穿刺點(diǎn)為中心常規(guī)皮膚消毒、鋪巾。

        1.3.2 麻醉:采用0.5%~1%利多卡因,加入少量腎上腺素,局部浸潤(rùn)麻醉,在超聲引導(dǎo)下,采用10 mL注射器將局部麻醉藥注射至穿刺點(diǎn)皮下、穿刺針道及腫塊周圍。

        1.3.3 旋切術(shù):在預(yù)穿刺點(diǎn)處用手術(shù)尖刀切開皮膚約0.5 cm。取旋切刀,采用適當(dāng)?shù)拇┐探嵌?在超聲引導(dǎo)下穿刺至病灶底部。當(dāng)B超提示確定腫塊最大徑完全對(duì)準(zhǔn)切割凹槽,通過控制面板打開旋切窗,開始進(jìn)行切割及抽吸腫塊。旋切刀還可適當(dāng)旋轉(zhuǎn),以完成多次多處旋切。多發(fā)腫塊分別逐一切除。旋切過程及時(shí)真空抽吸手術(shù)局部積血。全部旋切過程均在超聲引導(dǎo)下完成。

        1.3.4 術(shù)后處理:腫塊全部切除后再次超聲探測(cè),以確定無殘留腫塊組織。旋切刀退出后,穿刺點(diǎn)及腫塊位置壓迫止血10 min。為防止術(shù)后出血的發(fā)生,采用彈性繃帶加壓包扎胸部24~48 h,48 h后換藥、觀察傷口。 切除組織順序標(biāo)記,送病理檢查,如有惡性病變,收治入院進(jìn)一步處理。記錄腫塊大小、數(shù)目以及手術(shù)時(shí)間(自消毒開始至旋切刀退出,若有多個(gè)腫塊按平均時(shí)間記錄);采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)評(píng)估術(shù)后疼痛情況;并記錄有無并發(fā)癥及病理情況。術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月分別進(jìn)行超聲隨訪。

        1.4 常規(guī)手術(shù)方法

        1.4.1 術(shù)前超聲定位:病人取仰臥位,經(jīng)超聲確定腫塊數(shù)目、位置,并以記號(hào)筆標(biāo)記。

        1.4.2 麻醉和手術(shù):以超聲定位點(diǎn)為中心常規(guī)皮膚消毒、鋪巾;利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉,手術(shù)切除病灶,切除組織順序標(biāo)記,送病理檢查,如有惡性病變,收治入院進(jìn)一步處理。

        1.4.3 術(shù)后處理:記錄腫塊大小、數(shù)目及手術(shù)時(shí)間(自消毒開始至切口縫合完畢,若有多個(gè)腫塊按平均時(shí)間記錄);采用VAS 評(píng)估術(shù)后疼痛情況;記錄有無并發(fā)癥及病理情況。術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月分別進(jìn)行超聲隨訪。

        1.5 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)時(shí)間;(2)病人術(shù)后疼痛情況;(3)并發(fā)癥發(fā)生情況;(4)腫塊殘留情況。

        2 結(jié)果

        2.1 手術(shù)結(jié)果 行麥默通手術(shù)病人82例122個(gè)病灶均順利手術(shù)切除。病理結(jié)果顯示乳腺纖維腺瘤81例,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤5例,乳腺腺病23例,纖維性囊性腺病12例,乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌1例(根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn),不納入后續(xù)評(píng)估)。行常規(guī)手術(shù)病人76例92個(gè)病灶均順利手術(shù)切除。病理結(jié)果:乳腺纖維腺瘤63例,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤4例,乳腺腺病17例,纖維性囊性腺病7例,乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1例(根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn),不納入后續(xù)評(píng)估)。無論單發(fā)病灶或多發(fā)病灶,麥默通手術(shù)用時(shí)均少于常規(guī)手術(shù)(P<0.05)。見表1。

        表1 2種手術(shù)方式手術(shù)時(shí)間比較

        注:與常規(guī)手術(shù)比較,*P<0.05

        2.2 術(shù)后效果比較 麥默通手術(shù)病人術(shù)后VAS評(píng)分為(1.53±0.69)分,常規(guī)手術(shù)病人術(shù)后VAS評(píng)分為(1.53±0.66)分,兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。麥默通手術(shù)術(shù)前超聲顯示腫塊直徑≤1 cm 53例,術(shù)后超聲未見病灶殘留;>1 cm 68例,術(shù)后6個(gè)月復(fù)查超聲,2個(gè)病灶可見殘留。常規(guī)手術(shù)術(shù)前超聲顯示腫塊直徑≤1 cm 31例,術(shù)后超聲4個(gè)病灶可見殘留;>1 cm 60例,術(shù)后6個(gè)月復(fù)查超聲,1個(gè)病灶可見殘留。見表2。麥默通手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)血腫5例,自然消退,無其他不良反應(yīng)。常規(guī)手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)血腫1例,自然消退,無其他不良反應(yīng),2組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        3 討論

        麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)于1994年由Burbakn等研

        表2 2種手術(shù)術(shù)后殘留情況比較(n)

        注:與常規(guī)手術(shù)比較,*P<0.05

        制并應(yīng)用于臨床,主要目的是用于乳腺病灶的活檢,后來逐步用于乳腺病灶的切除。該系統(tǒng)由微電腦控制的真空抽吸泵和帶旋切刀的穿刺針組成,采用8G的取樣器對(duì)乳腺腫塊組織進(jìn)行連續(xù)旋切及抽吸,以達(dá)到切除乳腺腫塊的目的。利用麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)可以避免傳統(tǒng)手術(shù)方式所造成的較大疤痕,同時(shí)由于其在超聲引導(dǎo)下手術(shù),對(duì)于觸診不明顯的乳腺腫塊也可以做到精確切除,避免手術(shù)中盲目尋找腫塊所造成的手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及未探及腫塊所造成的手術(shù)失敗[4]。

        本研究主要將麥默通乳腺活檢旋切系統(tǒng)應(yīng)用于老年女性乳腺良性腫塊切除術(shù)。超聲在麥默通手術(shù)病人的篩選、術(shù)前定位及術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)控中均發(fā)揮巨大的作用。我們使用超聲作為篩選工具,利用目前已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用的超聲BI-RADs分類方法篩選病人,對(duì)于BI-RADs 2類(惡性可能為0)及3類病灶(惡性可能0~2%)可直接手術(shù),對(duì)于BI-RADs 4A類(惡性可能3%~10%)病人如需行麥默通手術(shù),可進(jìn)行彈性超聲檢查[5],如彈性超聲提示良性,可行手術(shù)切除。對(duì)于BI-RADs4B、4C及5類病人原則上不采用麥默通手術(shù)切除。術(shù)前再次利用高分辨率超聲對(duì)腫塊進(jìn)行探查確認(rèn),并在病人體表用記號(hào)筆做標(biāo)記定位,方便手術(shù)時(shí)迅速找到病灶部位及手術(shù)穿刺切口的設(shè)計(jì)。術(shù)中超聲全程實(shí)時(shí)監(jiān)控,將腫塊圖像至于屏幕中央位置,麻醉、旋切針進(jìn)入預(yù)定位置、旋切及手術(shù)完畢對(duì)病灶部位再次確認(rèn)有無病灶殘留,這也是本研究中麥默通手術(shù)時(shí)間明顯短于常規(guī)手術(shù)的根本原因。

        麥默通手術(shù)的常見術(shù)后并發(fā)癥為血腫,本研究中共出現(xiàn)5例,均為原病灶位置的血腫,經(jīng)物理治療后自行吸收消失,與常規(guī)手術(shù)相比差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析主要與術(shù)前準(zhǔn)備充分有關(guān),對(duì)于有凝血功能障礙、出血傾向、糖尿病病人不宜行此手術(shù)。

        麥默通手術(shù)后病人疼痛情況與常規(guī)手術(shù)方式相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,本研究采取局麻方式麻醉,無病人因不能忍受疼痛而終止手術(shù),僅有2例病人出現(xiàn)較為明顯疼痛,均為多發(fā)腫塊病人,經(jīng)增加局麻藥注射后緩解。有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)乳腺多發(fā)腫塊術(shù)中應(yīng)用局部腫脹麻醉技術(shù)安全有效,臨床效果顯著[6]。

        我們還發(fā)現(xiàn)對(duì)于≤1 cm的乳腺病灶,麥默通手術(shù)后病灶局部殘留情況優(yōu)于常規(guī)手術(shù),對(duì)于>1 cm的結(jié)節(jié)兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能與我們使用高分辨超聲全程實(shí)時(shí)監(jiān)控有關(guān)。對(duì)于較小的病灶麥默通手術(shù)可以在超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確切除病灶,而常規(guī)手術(shù)即使有術(shù)前超聲定位,也存在一定困難;對(duì)于較大的結(jié)節(jié)常規(guī)手術(shù)可以通過觸診及術(shù)前超聲定位解決該問題。

        為減少手術(shù)對(duì)病人乳房外觀的影響,切口一般選擇在乳房皺襞處或腋前線皮膚皺褶處,對(duì)于多發(fā)腫塊病人盡可能選擇可兼顧多個(gè)腫塊的穿刺切口,無法滿足時(shí),可選擇多個(gè)穿刺切口。

        綜上所述,麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)對(duì)乳腺良性腫塊的治療較傳統(tǒng)手術(shù)的方法可縮短手術(shù)時(shí)間,有較高有效性,同時(shí)該手術(shù)具有切口小、恢復(fù)快、不影響美觀等優(yōu)點(diǎn),尤其對(duì)于多發(fā)性、較小腫塊的老年病人,麥默通旋切術(shù)優(yōu)勢(shì)更為顯著,應(yīng)當(dāng)成為此類病人的首選治療方法,值得臨床進(jìn)一步推廣。

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