原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛 (glossopharyngeal neuralgia,GPN) 是一種由說話、吞咽、咳嗽或打哈欠等誘發(fā)的發(fā)生在舌咽神經(jīng)分布區(qū)的劇烈疼痛。近年來,脈沖射頻治療GPN已成為一種有效、創(chuàng)傷小的治療方法。本研究比較了應(yīng)用超聲引導(dǎo)下脈沖射頻與藥物治療老年GPN的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),與病人及家屬簽署知情同意書。選擇我院2012年2月至2018年10月收治的40例GPN病人,病人無心、肺、腦、腎嚴(yán)重疾病,出凝血時間均正常。按照就診順序編號,采用數(shù)字隨機表法將其隨機分為超聲引導(dǎo)下脈沖射頻治療組(研究組)和抗驚厥藥聯(lián)合抗抑郁藥物治療組(對照組),每組20例。40例病人中男19例,女21例,年齡60～81歲,平均(64.1±11.5)歲。發(fā)病部位: 右側(cè)24例,左側(cè)16例。病人治療前癥狀持續(xù)時間 3月至11年,平均(2.4±3.4)年。所有病人治療前均給予常規(guī)藥物治療、物理治療及耳鼻喉科相關(guān)治療,但效果欠佳。排除標(biāo)準(zhǔn):身體狀況差,不能耐受手術(shù)者;穿刺點周圍潰破或感染者;局麻藥物過敏者;長期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物依賴及患有精神疾病者;家屬或本人不能配合者。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲引導(dǎo)下脈沖射頻治療:研究組病人取平臥位,頭偏向?qū)?cè),采用便攜式彩色二維超聲儀(Micro MAXX,美國SonoSite公司),頻率為8～13 MHz的線陣探頭,深度調(diào)至2～3 cm。選擇患側(cè)骨性標(biāo)志乳突與下頜角之間的連線中點莖突位置處,將線陣式超聲探頭垂直放置,從超聲圖像中可識別出莖突、頸內(nèi)動脈和頸內(nèi)靜脈,彩色多普勒可以幫助確認(rèn)血管與莖突之間的位置關(guān)系。1%利多卡因局部麻醉后,將射頻穿刺針(20G,長度5 cm)超聲直視引導(dǎo)下采用平面外技術(shù)向莖突方向穿刺,超聲橫截面圖像顯示舌咽神經(jīng)與莖突之間的關(guān)系,彩色多普勒顯示頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動脈內(nèi)血流信號。連接射頻儀(美國COSMAN RFG-1A RFG4),阻抗在250～350 Ω之間,回抽無血無液,行電刺激測試:調(diào)節(jié)輸出50 Hz頻率、1V電壓,0.1～0.3 mA誘發(fā)出患側(cè)舌咽神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)疼痛如咽部異感,并覆蓋原有疼痛部位,2 Hz、1.0 V電壓,0.5 mA刺激產(chǎn)生相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)肌肉患側(cè)咽部肌肉收縮,即開始脈沖射頻治療(參數(shù):溫度42 ℃,頻率2 Hz,脈寬20 ms,時間480 s),2個周期共960 s。穿刺過程中使用飛利浦心電監(jiān)護儀MP50監(jiān)測心率(heart rate, HR)、脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation, SpO2)、心電圖(electrocardiogram, ECG)、無創(chuàng)血壓(non-invasive blood pressure, NIBP)等生命體征。手術(shù)結(jié)束后無菌敷料覆蓋,觀察30 min,無異常反應(yīng)后返回病房。

1.2.2 藥物治療:對照組予口服卡馬西平0.2 g,每日3次;阿米替林25 mg,每晚睡前1次。療程為2周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄病人治療前、治療后2周、治療后3個月視覺模擬評分法評分(VAS)的變化。(2)使用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)進行相應(yīng)評分,記錄病人治療前后抑郁、焦慮狀況的變化。所有入選者在治療前后進行問卷調(diào)查。(3)觀察有無血管神經(jīng)損傷、口干、吞咽異感、嗆咳、聲音嘶啞及聳肩無力等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后VAS評分比較 本研究40例病人均順利完成治療,與治療前比較,2組VAS評分均下降(P<0.05)。與對照組相比,研究組病人治療后2周、3個月的VAS評分明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組病人治療前后VAS評分比較分,n=20)

注:與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

2.2 治療前后焦慮、抑郁狀況比較 與治療前比較, 2組HAMA、HAMD評分均下降(P<0.05)。與對照組相比,研究組病人治療后HAMD與HAMA評分均顯著下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

項目研究組對照組 HAMAHAMDHAMAHAMD 治療前32.3±6.435.2±5.431.4±4.534.7±3.8 治療后2周9.5±6.2?△12.5±5.6?△28.4±5.926.2±4.8? 治療后3個月10.2±4.5?△14.1±3.7?△25.4±2.4?27.4±3.1?

注:與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

2.3 不良反應(yīng) 治療過程中,研究組2例病人術(shù)后出現(xiàn)咽部感覺異常,1周后消失。所有病人均無血管神經(jīng)損傷,口干、嗆咳、聲音嘶啞及聳肩無力等不良反應(yīng)。

3 討論

GPN是一種罕見的疼痛性疾病,其特點是患側(cè)咽部舌根部及扁桃體區(qū)陣發(fā)性、短暫的、劇烈的疼痛,可放射到同側(cè)舌和耳深部,或伴有唾液分泌增加,說話、吞咽、觸摸患側(cè)咽壁及下頜角均可誘發(fā),持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒,表現(xiàn)為閃電樣、刀割樣或燒灼樣疼痛。藥物、射頻、手術(shù)三級階梯治療GPN已成為規(guī)范,常見藥物有卡馬西平、加巴噴丁或者普瑞巴林或者奧卡西平,也可以聯(lián)合抗驚厥藥物、阿片類藥物、抗焦慮與抗抑郁藥物。長期使用藥物鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)有頭暈嗜睡、乏力、惡心、皮疹、嘔吐，偶見粒細(xì)胞減少、可逆性血小板減少,甚至引起中毒性肝炎和再生障礙性貧血等[1]。顯微血管減壓術(shù)和乙狀竇后人路舌咽神經(jīng)切斷術(shù)已在臨床上用于治療頑固性GPN,但病人需要施行全身麻醉,同時手術(shù)風(fēng)險較高[2]。因老年GPN病人常合并不同的基礎(chǔ)疾病,身體各重要器官及組織逐漸退化,心腦血管疾病及肺、肝、腎和代謝方面的慢性疾病多見,長期使用藥物或手術(shù)對老年GPN病人風(fēng)險增加。因此,選擇安全有效的微創(chuàng)介入手術(shù)治療鎮(zhèn)痛,對提高他們的近遠期生活質(zhì)量具有重要的意義。

標(biāo)準(zhǔn)射頻通過高溫蛋白凝固作用,溫度>60 ℃可破壞痛溫覺神經(jīng)傳導(dǎo),而脈沖射頻屬于神經(jīng)調(diào)節(jié)而非破壞作用,其機制可能激發(fā)了處理疼痛信號傳入的中心疼痛通路的可塑性改變,誘導(dǎo)C-Fos表達的上調(diào),并且可以對誘發(fā)的突觸活動產(chǎn)生短暫的抑制,而標(biāo)準(zhǔn)射頻則產(chǎn)生持續(xù)的抑制[3]。除此之外,雖然兩種手術(shù)方式均會對電極周圍的組織產(chǎn)生距離依賴性的損傷,但標(biāo)準(zhǔn)射頻引起的損傷更明顯。有研究提示，脈沖射頻產(chǎn)生的急性損傷作用比標(biāo)準(zhǔn)射頻更可逆,對組織結(jié)構(gòu)破壞性更小，有專家主張脈沖射頻時針尖與神經(jīng)軸向的關(guān)系垂直更優(yōu)于平行[4]。行舌咽神經(jīng)脈沖射頻治療無神經(jīng)毀損熱離斷效應(yīng),其安全性更佳且可多次重復(fù)使用。由于舌咽神經(jīng)與頸內(nèi)動脈、靜脈、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)等相鄰,舌咽神經(jīng)阻滯與射頻治療相關(guān)的風(fēng)險最主要是頸內(nèi)動脈和頸內(nèi)靜脈的損傷,而超聲引導(dǎo)下穿刺有助于防止誤入頸內(nèi)動脈或頸內(nèi)靜脈,避免了局部血腫、局麻藥物入血造成的毒性反應(yīng)。射頻前需進行電刺激感覺與運動神經(jīng)測試,進一步在超聲引導(dǎo)下確定針尖位置[5]。

本研究結(jié)果顯示,超聲引導(dǎo)下射頻治療老年病人GPN可以實現(xiàn)對舌咽神經(jīng)及其周圍血管神經(jīng)的精確定位,可以安全有效地應(yīng)用于臨床。