尿失禁是尿液不自主地自尿道外口溢出。尿失禁一般分為壓力性尿失禁、急迫性尿失禁及混合性尿失禁。女性是尿失禁的好發(fā)人群,女性尿失禁的發(fā)病率報道不一致,國外有報道達到55%[1],國內(nèi)學者報道我國女性尿失禁發(fā)病率達到30.9%,急迫性尿失禁發(fā)病率達到2.6%[2]。尿失禁雖然不是致死性疾病,但是長期干擾病人正常生活,嚴重影響生活質(zhì)量。

尿失禁的治療包括保守治療、藥物治療和手術治療。對于急迫性尿失禁病人,雖然可以口服抗膽堿能藥物,但藥物會引起口干、視力模糊、認知功能減退、便秘等不良反應,老年人更易發(fā)生這些不良反應[3],因此許多病人長期服用這些藥物的依從性較差。尿失禁治療指南中推薦盆底肌訓練為一線治療方法[4]。脛神經(jīng)電刺激屬于神經(jīng)調(diào)節(jié)技術,常用于治療膀胱過度活躍癥(overactive bladder, OAB)[5]。這兩種治療均無明顯不良反應,易于被病人接受。因此本研究的目的是觀察脛神經(jīng)電刺激聯(lián)合盆底肌訓練對女性急迫性尿失禁的治療效果,評估是否有協(xié)同作用。

1 對象與方法

1.1 對象與分組 選取2013年1月至2018年12月在我院門診就診的老年女性急迫性尿失禁病人,隨機分為2組:盆底肌訓練組(A組)及盆底肌訓練+脛神經(jīng)電刺激組(B組)。所有病人均簽署項目知情同意書。入選標準:(1)年齡≥60歲;(2)存在尿急、尿頻及漏尿等急迫性尿失禁癥狀;(3)認知功能正常,生活能夠自理。排除標準:(1)存在尿道感染;(2)殘余尿≥100 mL;(3)有腦卒中、腦外傷史;(4)有脊髓損傷病史;(5)存在2度以上的盆腔臟器脫垂。

1.2 評估內(nèi)容 病人一般情況,包括年齡、絕經(jīng)時間、生育情況及盆腹腔手術史。用尿失禁生活質(zhì)量問卷(I-QOL)評估病人生活質(zhì)量,I-QOL涵蓋了行為限制、心理影響和社會障礙三方面內(nèi)容,共22項問題,每個問題為1～5分,最終得分計算方法為:(合計分-22)/88×100。分數(shù)越高,代表生活質(zhì)量越好[6]。盆底肌力評定采用牛津肌力評定法(0～5級),0～1級為差,2～3級為良,4～5級為優(yōu)[7]。3 d的排尿日志,包括飲水量、白天排尿、夜尿、尿急及漏尿次數(shù),計算3 d的平均值。

1.3 治療措施

1.3.1 生活方式干預指導:為所有參與者提供紙質(zhì)版的生活方式指導宣傳冊,內(nèi)容包含減輕體質(zhì)量、減少飲水量、減少咖啡與茶、戒酒與煙、減少辛辣等刺激性食物、減少人工甜味劑、增加富含纖維素的食物、增加運動。每周電話聯(lián)系督查執(zhí)行。

1.3.2 盆底肌訓練:2組均進行盆底肌訓練。每組訓練程序包括:(1)首先以最大力進行盆底肌收縮10次,每次持續(xù)6 s,間隔4 s;(2)休息10 min后,以最快速度收縮盆底肌10次。每天訓練3組(在醫(yī)院進行1組訓練,另外2組訓練在家進行),每周訓練5 d,共訓練8周。

1.3.3 脛神經(jīng)電刺激治療:B組在盆底肌訓練基礎上進行8周的脛神經(jīng)電刺激治療,3次/周。具體為:兩片大小為5 cm×5 cm的自黏電極片分別貼在內(nèi)踝上10 cm處(陽極)及內(nèi)踝后方(陰極),刺激頻率為10 Hz,脈寬300μs,刺激與間隔比為10 s:15 s,電流為病人最大耐受強度。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。2組間計數(shù)資料比較采用卡方檢驗,計量資料比較采用t檢驗,組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組病人一般情況比較 總共招募了55例急迫性尿失禁病人,其中8例病人(A組5例,B組3例)未能按規(guī)定完成8周的治療而剔除,最終研究對象47例(A組23例,B組24例),生育史均為經(jīng)陰道生產(chǎn)。治療前2組的各基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人一般資料比較

2.2 2組病人排尿日志比較 治療前2組排尿日志里的相關指標差異均無統(tǒng)計學意義。治療8周后,除了每日飲水量無顯著變化外,組內(nèi)其余各指標較治療前均有顯著改善(P<0.05)。B組病人的日尿次數(shù)、夜尿次數(shù)及尿急次數(shù)均較A組顯著降低(P<0.05)。見表2。

2.3 2組病人盆底肌肌力比較 治療前2組間盆底肌肌力差異無統(tǒng)計學意義。治療8周后2組盆底肌力均有改善,達到優(yōu)級別的人數(shù)均有顯著增加(P<0.05),但2組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 2組病人排尿日志比較

注:與治療前比較,*P<0.05;與A組比較,△P<0.05

表3 2組治療前后盆底肌肌力評估(n,%)

注:與治療前比較,*P<0.05

2.4 2組病人生活質(zhì)量比較 治療前2組生活質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學意義,治療8周后2組均有顯著改善,其中B組較A組改善更為明顯(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后生活質(zhì)量評分比較分)

注:與治療前比較,*P<0.05;與A組比較,△P<0.05

3 討論

本研究通過采用盆底肌力訓練、脛神經(jīng)電刺激治療老年女性急迫性尿失禁,研究發(fā)現(xiàn)盆底肌力訓練單獨或聯(lián)合脛神經(jīng)電刺激不僅能夠增強盆底肌力,還可以減少病人尿急、尿頻及漏尿次數(shù),并提高病人生活質(zhì)量。其中,兩者聯(lián)合治療在改善尿急、尿頻及提高生活質(zhì)量方面效果更好。

盆底肌功能障礙或肌力減弱不僅是女性壓力性尿失禁的重要原因,也是女性急迫性尿失禁的重要促成因素[8]。盆底肌訓練即通過病人主動收縮、電刺激、肌電生物反饋等方法鍛煉盆底肌收縮及舒張功能,達到增強盆底肌肌力(爆發(fā)力和耐力)、改善尿道括約肌功能,還能在腹壓增加時增強膀胱頸支撐。另外,盆底肌快速收縮可以抑制逼尿肌收縮。文獻報道尿失禁病人(包括混合性尿失禁)經(jīng)過3個月的盆底肌訓練,尿失禁癥狀明顯改善[9]。盆底肌訓練對于急迫性尿失禁女性病人同樣有效[10]。這與我們的研究結果相似。目前尚無公認的最優(yōu)盆底肌訓練方案,美國運動醫(yī)學會建議推薦最適合的改善肌肉運動功能的訓練方案為每日肌肉進行2～4組抗阻收縮,肌肉收縮8～10次/組[11]。另外有文獻報道每日進行3組盆底肌收縮訓練可以有效改善尿失禁癥狀[12]。因此結合以上推薦和文獻報道,本研究采用了每日進行3組(10～15次/組)盆底肌訓練方案。

Van等[13]研究發(fā)現(xiàn)脛神經(jīng)電刺激可以改善急迫性尿失禁癥狀,降低尿頻、減少尿急及漏尿次數(shù),并提高生活質(zhì)量,這結果與本研究相類似。對于使用其他保守治療方法無效的急迫性尿失禁病人,脛神經(jīng)電刺激可以安全有效地減少排尿和漏尿次數(shù)[14]。Scaldazza等[15]比較了脛神經(jīng)電刺激、盆底電刺激及盆底肌訓練對急迫性尿失禁的治療效果,研究結果顯示三種方法均能有效改善臨床癥狀,其中脛神經(jīng)刺激較其他兩種方法更有效。這可能是本研究中B組治療效果較A組顯著的一個原因。這兩者作用機制不一樣。盆底肌訓練一方面是提高尿道阻力,另一方面通過尿道-膀胱反射來抑制逼尿肌過度活躍[16]。脛神經(jīng)電刺激雖然可以改善急迫性尿失禁的癥狀,但在電刺激時盆底肌肌電信號并未增強,尿道壓也未增加[17]。這可能是本研究中治療8周后B組盆底肌力改善并未比A組明顯的原因。脛神經(jīng)屬于坐骨神經(jīng)的分支,由L5-S3神經(jīng)根組成,而支配膀胱的神經(jīng)初級中樞位于S2-S4,其作用機制可能是電刺激通過S3神經(jīng)影響膀胱傳入神經(jīng),進而抑制逼尿肌過度收縮[13]。因此本研究結果顯示脛神經(jīng)電刺激聯(lián)合盆底肌訓練效果更好,提示這兩種作用機制不同的治療方法可能存在協(xié)同作用。

本研究中2組病人治療后每日飲水量未能明顯減少,這與以往研究報道不一致[18],這提示僅采用電話督促可能不能有效保證行為療法的正常實施,在以后的臨床實踐中,我們可以嘗試制定詳細的行為療法計劃,并指定專人(病人家屬)督促執(zhí)行。治療8周后,雖然2組的漏尿次數(shù)均有顯著減少,但脛神經(jīng)電刺激聯(lián)合盆底肌訓練組并未比單獨盆底肌訓練組效果更好,這可能與2組病人的盆底肌力相當有關。所以,盆底肌訓練仍然是治療女性尿失禁的首選方法。

盆底肌訓練可以改善老年女性急迫性尿失禁癥狀,提高病人生活質(zhì)量。盆底肌訓練聯(lián)合脛神經(jīng)電刺激對老年女性急迫性尿失禁的治療效果更好。