尿失禁是尿液不自主地自尿道外口溢出。尿失禁一般分為壓力性尿失禁、急迫性尿失禁及混合性尿失禁。女性是尿失禁的好發(fā)人群,女性尿失禁的發(fā)病率報(bào)道不一致,國(guó)外有報(bào)道達(dá)到55%[1],國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道我國(guó)女性尿失禁發(fā)病率達(dá)到30.9%,急迫性尿失禁發(fā)病率達(dá)到2.6%[2]。尿失禁雖然不是致死性疾病,但是長(zhǎng)期干擾病人正常生活,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

尿失禁的治療包括保守治療、藥物治療和手術(shù)治療。對(duì)于急迫性尿失禁病人,雖然可以口服抗膽堿能藥物,但藥物會(huì)引起口干、視力模糊、認(rèn)知功能減退、便秘等不良反應(yīng),老年人更易發(fā)生這些不良反應(yīng)[3],因此許多病人長(zhǎng)期服用這些藥物的依從性較差。尿失禁治療指南中推薦盆底肌訓(xùn)練為一線治療方法[4]。脛神經(jīng)電刺激屬于神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù),常用于治療膀胱過度活躍癥(overactive bladder, OAB)[5]。這兩種治療均無明顯不良反應(yīng),易于被病人接受。因此本研究的目的是觀察脛神經(jīng)電刺激聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練對(duì)女性急迫性尿失禁的治療效果,評(píng)估是否有協(xié)同作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象與分組 選取2013年1月至2018年12月在我院門診就診的老年女性急迫性尿失禁病人,隨機(jī)分為2組:盆底肌訓(xùn)練組(A組)及盆底肌訓(xùn)練+脛神經(jīng)電刺激組(B組)。所有病人均簽署項(xiàng)目知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)存在尿急、尿頻及漏尿等急迫性尿失禁癥狀;(3)認(rèn)知功能正常,生活能夠自理。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在尿道感染;(2)殘余尿≥100 mL;(3)有腦卒中、腦外傷史;(4)有脊髓損傷病史;(5)存在2度以上的盆腔臟器脫垂。

1.2 評(píng)估內(nèi)容 病人一般情況,包括年齡、絕經(jīng)時(shí)間、生育情況及盆腹腔手術(shù)史。用尿失禁生活質(zhì)量問卷(I-QOL)評(píng)估病人生活質(zhì)量,I-QOL涵蓋了行為限制、心理影響和社會(huì)障礙三方面內(nèi)容,共22項(xiàng)問題,每個(gè)問題為1～5分,最終得分計(jì)算方法為:(合計(jì)分-22)/88×100。分?jǐn)?shù)越高,代表生活質(zhì)量越好[6]。盆底肌力評(píng)定采用牛津肌力評(píng)定法(0～5級(jí)),0～1級(jí)為差,2～3級(jí)為良,4～5級(jí)為優(yōu)[7]。3 d的排尿日志,包括飲水量、白天排尿、夜尿、尿急及漏尿次數(shù),計(jì)算3 d的平均值。

1.3 治療措施

1.3.1 生活方式干預(yù)指導(dǎo):為所有參與者提供紙質(zhì)版的生活方式指導(dǎo)宣傳冊(cè),內(nèi)容包含減輕體質(zhì)量、減少飲水量、減少咖啡與茶、戒酒與煙、減少辛辣等刺激性食物、減少人工甜味劑、增加富含纖維素的食物、增加運(yùn)動(dòng)。每周電話聯(lián)系督查執(zhí)行。

1.3.2 盆底肌訓(xùn)練:2組均進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練。每組訓(xùn)練程序包括:(1)首先以最大力進(jìn)行盆底肌收縮10次,每次持續(xù)6 s,間隔4 s;(2)休息10 min后,以最快速度收縮盆底肌10次。每天訓(xùn)練3組(在醫(yī)院進(jìn)行1組訓(xùn)練,另外2組訓(xùn)練在家進(jìn)行),每周訓(xùn)練5 d,共訓(xùn)練8周。

1.3.3 脛神經(jīng)電刺激治療:B組在盆底肌訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行8周的脛神經(jīng)電刺激治療,3次/周。具體為:兩片大小為5 cm×5 cm的自黏電極片分別貼在內(nèi)踝上10 cm處(陽(yáng)極)及內(nèi)踝后方(陰極),刺激頻率為10 Hz,脈寬300μs,刺激與間隔比為10 s:15 s,電流為病人最大耐受強(qiáng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2組間計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn),計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般情況比較 總共招募了55例急迫性尿失禁病人,其中8例病人(A組5例,B組3例)未能按規(guī)定完成8周的治療而剔除,最終研究對(duì)象47例(A組23例,B組24例),生育史均為經(jīng)陰道生產(chǎn)。治療前2組的各基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人一般資料比較

2.2 2組病人排尿日志比較 治療前2組排尿日志里的相關(guān)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療8周后,除了每日飲水量無顯著變化外,組內(nèi)其余各指標(biāo)較治療前均有顯著改善(P<0.05)。B組病人的日尿次數(shù)、夜尿次數(shù)及尿急次數(shù)均較A組顯著降低(P<0.05)。見表2。

2.3 2組病人盆底肌肌力比較 治療前2組間盆底肌肌力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療8周后2組盆底肌力均有改善,達(dá)到優(yōu)級(jí)別的人數(shù)均有顯著增加(P<0.05),但2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 2組病人排尿日志比較

注:與治療前比較,*P<0.05;與A組比較,△P<0.05

表3 2組治療前后盆底肌肌力評(píng)估(n,%)

注:與治療前比較,*P<0.05

2.4 2組病人生活質(zhì)量比較 治療前2組生活質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療8周后2組均有顯著改善,其中B組較A組改善更為明顯(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

注:與治療前比較,*P<0.05;與A組比較,△P<0.05

3 討論

本研究通過采用盆底肌力訓(xùn)練、脛神經(jīng)電刺激治療老年女性急迫性尿失禁,研究發(fā)現(xiàn)盆底肌力訓(xùn)練單獨(dú)或聯(lián)合脛神經(jīng)電刺激不僅能夠增強(qiáng)盆底肌力,還可以減少病人尿急、尿頻及漏尿次數(shù),并提高病人生活質(zhì)量。其中,兩者聯(lián)合治療在改善尿急、尿頻及提高生活質(zhì)量方面效果更好。

盆底肌功能障礙或肌力減弱不僅是女性壓力性尿失禁的重要原因,也是女性急迫性尿失禁的重要促成因素[8]。盆底肌訓(xùn)練即通過病人主動(dòng)收縮、電刺激、肌電生物反饋等方法鍛煉盆底肌收縮及舒張功能,達(dá)到增強(qiáng)盆底肌肌力(爆發(fā)力和耐力)、改善尿道括約肌功能,還能在腹壓增加時(shí)增強(qiáng)膀胱頸支撐。另外,盆底肌快速收縮可以抑制逼尿肌收縮。文獻(xiàn)報(bào)道尿失禁病人(包括混合性尿失禁)經(jīng)過3個(gè)月的盆底肌訓(xùn)練,尿失禁癥狀明顯改善[9]。盆底肌訓(xùn)練對(duì)于急迫性尿失禁女性病人同樣有效[10]。這與我們的研究結(jié)果相似。目前尚無公認(rèn)的最優(yōu)盆底肌訓(xùn)練方案,美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)建議推薦最適合的改善肌肉運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練方案為每日肌肉進(jìn)行2～4組抗阻收縮,肌肉收縮8～10次/組[11]。另外有文獻(xiàn)報(bào)道每日進(jìn)行3組盆底肌收縮訓(xùn)練可以有效改善尿失禁癥狀[12]。因此結(jié)合以上推薦和文獻(xiàn)報(bào)道,本研究采用了每日進(jìn)行3組(10～15次/組)盆底肌訓(xùn)練方案。

Van等[13]研究發(fā)現(xiàn)脛神經(jīng)電刺激可以改善急迫性尿失禁癥狀,降低尿頻、減少尿急及漏尿次數(shù),并提高生活質(zhì)量,這結(jié)果與本研究相類似。對(duì)于使用其他保守治療方法無效的急迫性尿失禁病人,脛神經(jīng)電刺激可以安全有效地減少排尿和漏尿次數(shù)[14]。Scaldazza等[15]比較了脛神經(jīng)電刺激、盆底電刺激及盆底肌訓(xùn)練對(duì)急迫性尿失禁的治療效果,研究結(jié)果顯示三種方法均能有效改善臨床癥狀,其中脛神經(jīng)刺激較其他兩種方法更有效。這可能是本研究中B組治療效果較A組顯著的一個(gè)原因。這兩者作用機(jī)制不一樣。盆底肌訓(xùn)練一方面是提高尿道阻力,另一方面通過尿道-膀胱反射來抑制逼尿肌過度活躍[16]。脛神經(jīng)電刺激雖然可以改善急迫性尿失禁的癥狀,但在電刺激時(shí)盆底肌肌電信號(hào)并未增強(qiáng),尿道壓也未增加[17]。這可能是本研究中治療8周后B組盆底肌力改善并未比A組明顯的原因。脛神經(jīng)屬于坐骨神經(jīng)的分支,由L5-S3神經(jīng)根組成,而支配膀胱的神經(jīng)初級(jí)中樞位于S2-S4,其作用機(jī)制可能是電刺激通過S3神經(jīng)影響膀胱傳入神經(jīng),進(jìn)而抑制逼尿肌過度收縮[13]。因此本研究結(jié)果顯示脛神經(jīng)電刺激聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練效果更好,提示這兩種作用機(jī)制不同的治療方法可能存在協(xié)同作用。

本研究中2組病人治療后每日飲水量未能明顯減少,這與以往研究報(bào)道不一致[18],這提示僅采用電話督促可能不能有效保證行為療法的正常實(shí)施,在以后的臨床實(shí)踐中,我們可以嘗試制定詳細(xì)的行為療法計(jì)劃,并指定專人(病人家屬)督促執(zhí)行。治療8周后,雖然2組的漏尿次數(shù)均有顯著減少,但脛神經(jīng)電刺激聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練組并未比單獨(dú)盆底肌訓(xùn)練組效果更好,這可能與2組病人的盆底肌力相當(dāng)有關(guān)。所以,盆底肌訓(xùn)練仍然是治療女性尿失禁的首選方法。

盆底肌訓(xùn)練可以改善老年女性急迫性尿失禁癥狀,提高病人生活質(zhì)量。盆底肌訓(xùn)練聯(lián)合脛神經(jīng)電刺激對(duì)老年女性急迫性尿失禁的治療效果更好。