腦卒中是我國老年人致殘和死亡的主要原因之一,嚴重威脅老年人群健康和生命安全[1-4]。缺血性腦卒中約占全部卒中的60%～80%,目前使用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)行靜脈溶栓治療已成為急性缺血性卒中發(fā)病4.5 h之內的標準化治療方案[5-7],然而,一些老年缺血性腦卒中病人在靜脈溶栓后24 h會發(fā)生病情加重、癥狀惡化,稱為早期神經(jīng)功能惡化(early neurological deterioration, END)[8],其與急性缺血性腦卒中病人不良預后有關。因此,探索逆轉靜脈溶栓后END的手段極為重要。此外,老年急性缺血性腦卒中病人常出現(xiàn)意識障礙、吞咽功能障礙,早期腸內營養(yǎng)是此類病人重要的臨床治療方式。本研究是對卒中登記數(shù)據(jù)庫的回顧性分析,旨在探討早期腸內營養(yǎng)是否與老年缺血性腦卒中靜脈溶栓病人END逆轉存在一定相關性。

1 方法

1.1 研究對象 本研究回顧性納入南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院神經(jīng)內科卒中登記數(shù)據(jù)庫中2015年5月至2019年1月間入住本科室存在吞咽困難并出現(xiàn)END的老年急性缺血性卒中靜脈溶栓病人85例,年齡65～92歲。

納入標準如下:(1)符合《急性缺血性腦卒中診治指南2014》中急性缺血性卒中的診斷標準[7],并經(jīng)頭顱CT或MRI證實;(2)年齡≥65歲;(3)發(fā)病4.5 h之內并接受靜脈溶栓治療者;(4)存在意識障礙或吞咽功能障礙(洼田飲水試驗[9]≥3級),需腸內營養(yǎng)治療;(5)發(fā)生END,即為靜脈溶栓后24 h內病人神經(jīng)功能缺損癥狀加重,美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分增加≥4分。

排除標準如下:(1)靜脈溶栓后橋接血管內治療病人;(2)本次發(fā)病前正在服用腸內營養(yǎng)制劑病人;(3)胃腸功能受限而給予全腸外營養(yǎng);(4)未完成相關檢查病人;(5)起病后28 d(±3 d)時未接受當面訪視病人,不包括死亡病人。

根據(jù)病人靜脈溶栓后END是否逆轉分為A組(END逆轉組)、B組(END未逆轉組)。

1.2 治療方案 所有病人均接受靜脈溶栓治療,選用英國勃林格殷格翰國際公司生產的rt-PA,劑量按0.9 mg/kg給藥(10%靜脈注射1 min,其余1 h靜脈滴注滴完),總量不超過90 mg。

病人均入住南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院神經(jīng)內科重癥監(jiān)護病房,入院后24 h內留置鼻胃管,以腸內營養(yǎng)制劑作為唯一能量來源,采用營養(yǎng)泵經(jīng)鼻胃管勻速輸注,輸注溫度維持在38 ℃～40 ℃。根據(jù)Clifton營養(yǎng)公式(20 kal/kg)計算病人每天所需能量。第1天500 mL,30～40 mL/h,3～5 d內逐漸增加至病人營養(yǎng)需求量,持續(xù)經(jīng)口進食或腸內營養(yǎng)至少2周。為減少病人誤吸率,常規(guī)預防性應用胃動力藥,并規(guī)范護士吸痰操作。

此外,根據(jù)《中國急性缺血性卒中診治指南2014》,病人在急性缺血性卒中診療過程中均同時進行抗血小板聚集或抗栓、調節(jié)血壓、血糖、穩(wěn)定斑塊等治療[7]。

1.3 臨床資料

1.3.1 基線資料:包括年齡、性別、高血壓病史、高脂血癥病史、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史、心房顫動病史、糖尿病病史、卒中史、吸煙史、飲酒史、體質量指數(shù)(BMI)、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、胃腸功能分級等。

1.3.2 神經(jīng)功能缺損程度評價:由神經(jīng)?？漆t(yī)師對研究對象在入院時、靜脈溶栓后分別進行NIHSS評分的評估,并由同一位神經(jīng)科醫(yī)師在病人溶栓后24 h內再次進行NIHSS復評,溶栓24 h后,每天進行1次NIHSS評定。

1.4 臨床事件的定義

1.4.1 END:將病人溶栓后24 h內任何一次NIHSS評分較溶栓后即刻NIHSS評分增加≥4分定義為END。

1.4.2 END逆轉:將病人NIHSS評分至少提高到病人溶栓后即刻的分數(shù)定義為END逆轉,若病人住院時間不足28 d,則在28 d(±3 d)時對病人進行當面訪視(卒中專病門診訪視);若病人在28 d內死亡,則記為END未逆轉。

1.4.3 營養(yǎng)水平充足:營養(yǎng)支持方案滿足病人營養(yǎng)需要,達到Clifton營養(yǎng)公式計算每日所需能量。

1.4.4 營養(yǎng)水平不足:未達到Clifton營養(yǎng)公式計算所得每日所需能量,未滿足病人營養(yǎng)需要。若病人不能耐受腸內營養(yǎng)長達3 d,根據(jù)指南對病人實施腸外營養(yǎng),腸外營養(yǎng)目標需要量為20 kcal/(kg·d)。

2 結果

2.1 基線資料 本研究最終觀察了經(jīng)歷靜脈溶栓后END及需腸內營養(yǎng)治療的85例急性缺血性卒中病人,其中男55例,女30例,年齡65～92歲,平均(74.4±6.0)歲。A、B組間糖尿病病史(P=0.002)、基線NIHSS評分(P=0.048)、糖化血紅蛋白水平(P=0.043)差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 組間營養(yǎng)水平比較 A組有32例病人營養(yǎng)水平充足,8例病人營養(yǎng)水平不足;B組有20例病人營養(yǎng)水平充足,25例病人營養(yǎng)水平不足,組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。

2.3 靜脈溶栓后END逆轉的相關因素分析 以靜脈溶栓后END能否逆轉為因變量,營養(yǎng)水平是否充足、年齡、性別、高血壓病史、高脂血癥病史、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史、心房顫動病史、糖尿病病史、卒中史、吸煙史、飲酒史、BMI、基線NIHSS評分、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、總膽固醇、甘油三酯、急性胃腸損傷分級為自變量，經(jīng)多因素Logistic回歸分析,靜脈溶栓后END能否逆轉與營養(yǎng)水平是否充足(OR=3.342; 95%CI:1.161～9.620,P=0.025)、糖尿病病史(OR=0.166; 95%CI:0.033～0.829,P=0.029)相關。

3 討論

目前國內外研究顯示,急性缺血性卒中END病因或許與癥狀性顱內出血、惡性腦水腫、卒中復發(fā)、癇性發(fā)作等有關,還有一些END的病因尚未明確,稱之為不明原因的END。急性缺血性卒中END危險因素的相關研究較多,在血清生物標志物方面,Simonsen等[8]發(fā)現(xiàn)高血糖水平可以預測靜脈溶栓后的END,Oji 等[9]的研究分析提示平均血小板體積或許可以作為END的生物標志物,我國學者的研究顯示低水平血清25-羥基維生素D與END有關[10];在神經(jīng)影像學方面,Simonsen等[8]還發(fā)現(xiàn)大血管病變及大面積灌注損傷可能與急性缺血性卒中靜脈溶栓后END有關,Nam等[11]的研究提示嚴重白質高信號與孤立性腦橋梗死病人END有關,我國的一項研究結果證明豆紋動脈供血區(qū)的低灌注可用于預測不明原因的END[12]。此外,還有一些研究表明高齡、白細胞計數(shù)等與靜脈溶栓后END有相關性。雖然可以用于預測END的危險因素較多,但是目前可以有效逆轉END的手段較少。2019年有一項發(fā)表在Stroke上的回顧性研究提示雙聯(lián)抗血小板或許可以逆轉腔隙性腦梗死的END[13]。本研究結果發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)水平達標的早期腸內營養(yǎng)支持方案能夠逆轉老年缺血性卒中靜脈溶栓病人END。

表1 2組基線資料比較

缺血性卒中病人在急性期處于高能量和高分解代謝狀態(tài),往往處于高血糖、高血脂、低蛋白血癥、乳酸堆積等內環(huán)境紊亂狀態(tài),致使接受靜脈溶栓的急性缺血性卒中病人癥狀先好轉后加重,NIHSS評分增加,發(fā)生END的可能性增大。足夠熱量水平的早期腸內營養(yǎng)可刺激胃腸道分泌各種營養(yǎng)物質,緩解病人機體高代謝情況,改善內環(huán)境,改善病人營養(yǎng)狀況,有效防治此類營養(yǎng)不良[14-15],從而減輕病人臨床癥狀,使NIHSS評分降低,逆轉缺血性卒中急性期靜脈溶栓后的END。

此外,本研究還得出糖尿病病史或許會不利于老年缺血性卒中病人靜脈溶栓后END的逆轉,這可能與高血糖水平易促進血腦屏障的破壞,導致癥狀惡化有關。此外,糖尿病不利于急性缺血性卒中病人側支循環(huán)的建立。

本研究也存在以下不足。首先,本研究樣本量較少,未對病人進行隨機對照試驗;其次,部分病人發(fā)病28 d后存在失訪,可能造成偏倚;最后,本研究為回顧性研究。未來仍需要設計嚴密、多中心、大樣本、前瞻性的干預性研究,為不同熱量水平的早期腸內營養(yǎng)支持方案對急性缺血性卒中靜脈溶栓后END的逆轉作用提供更高級別的證據(jù)。我們擬在今后的研究中繼續(xù)探索改善靜脈溶栓后END的臨床手段及不同熱量水平早期腸內營養(yǎng)支持方案的臨床作用。