王亞紅 肖紅艷

武漢亞洲心臟病醫(yī)院心臟外科，湖北武漢 430000

心房顫動(dòng)是臨床常見的心律失常之一，而非瓣膜性房顫則是指沒有風(fēng)濕性心臟病、人工瓣膜置換或瓣膜修補(bǔ)患者發(fā)生的一類心房顫動(dòng)［1］。據(jù)國外報(bào)道［2］，60 歲以下的非瓣膜性房顫發(fā)病率約為1%，而60 歲以上發(fā)病率高達(dá)12%，且80 歲以上患者占1/3。隨著我國人口老齡化的加劇，發(fā)病率呈不斷上升趨勢，給患者、家庭及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，因此老年非瓣膜性房顫患者防治具有積極的臨床意義［3］。華法林可有效減少房顫患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，然而在我國該類患者的華法林應(yīng)用率較低。主要是因?yàn)槿A法林易受藥物相互作用的影響，且治療窗較窄，需頻繁監(jiān)測，導(dǎo)致患者用藥依從性極差［4］。既往研究表明［5］，患者用藥依從性差將直接影響華法林抗凝效果及安全性。鑒于此，本研究通過分析該類患者華法林用藥依從性及相關(guān)因素，以期為改善患者用藥依從性提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年3 月～2018 年12 月武漢亞洲心臟病醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的老年非瓣膜性房顫患者96 例為研究對象，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議》［6］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)超聲心動(dòng)圖確診；②年齡≥60 歲；③接受華法林治療超過半年；④患者及其家屬知情本研究并已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性心肌梗死、急性心肌炎等疾?。虎诮谝蜓茉煊?、起搏器手術(shù)、心胸外科手術(shù)、電生理檢查等引起的房顫；③心臟彩超提示心腔已有血栓；④合并嚴(yán)重肝腎功能不全；⑤對華法林存在過敏；⑥有活動(dòng)性出血或易造成消化道或泌尿道出血疾??；⑦存在精神疾病或其他疾病，無法配合。

1.2 方法

采用我院自制的調(diào)查問卷，內(nèi)容主要有：①患者臨床基本資料包括年齡、性別、婚姻狀態(tài)、文化程度、職業(yè)、吸煙史、合并用藥種數(shù)、飲酒史、合并癥種數(shù)。②采用8 條目Morisky 用藥依從性量表（MMAS-8）［7］評(píng)估患者華法林用藥依從性情況，其中MMAS-8 總共包含8 個(gè)條目。最低0 分，最高8 分，分?jǐn)?shù)越高，用藥性越好。③采用方曙靜等［8］編制的非瓣膜性房顫患者華法林抗凝知識(shí)問卷（WRKS）評(píng)估患者華法林抗凝治療相關(guān)知識(shí)了解情況，WRKS 總共包含11 個(gè)條目。最低0 分，最高11 分，分?jǐn)?shù)越高，患者對華法林抗凝治療相關(guān)知識(shí)了解越深入。本研究所有調(diào)查人員均經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，調(diào)查時(shí)使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，問卷完成后由調(diào)查人員統(tǒng)一收回并檢查，若有遺漏應(yīng)及時(shí)要求被調(diào)查者補(bǔ)正。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)依標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。采用Logistic 回歸分析相關(guān)因素。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受訪對象

本研究調(diào)查問卷共發(fā)放96 份，有效問卷回收82 份，有效回收率為85.42%。其中男39 例，女43 例；年齡60～82 歲，平均（72.62±4.01）歲；已婚51 例，單身31 例；小學(xué)及以下32 例，初中及高中學(xué)歷27 例，大專及以上23 例；農(nóng)民38 例，職工44 例；有吸煙史32 例，無吸煙史50 例；有飲酒史40 例，無飲酒史42 例。平均合并癥種數(shù)（2.82±0.81）種，平均合并用藥種數(shù)（5.71±1.22）種，WRKS 平均得分為（8.26±1.10）分。

2.2 老年非瓣膜性房顫患者用藥依從性調(diào)查

受訪研究對象MMAS-8 平均得分為（6.49±1.28）分。用藥依從性好36 例（43.90%），其中老年非瓣膜性房顫患者用藥依從性差的原因主要表現(xiàn)在旅行或離家時(shí)忘記攜帶華法林等方面。見表1。

表1 老年非瓣膜性房顫患者用藥依從性調(diào)查

2.3 老年非瓣膜性房顫患者用藥依從性的相關(guān)單因素分析

性別、年齡、文化程度、合并癥種數(shù)、WRKS 得分是患者依從性好的影響因素（均P ＜0.05）。而與婚姻狀態(tài)、職業(yè)、吸煙史、飲酒史、合并用藥種數(shù)等因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

2.4 老年非瓣膜性房顫患者用藥依從性影響因素Logistic 多元回歸分析

以老年非瓣膜性房顫患者用藥依從性作為因變量，選擇單因素分析中P ＜0.05 的因素作為自變量，賦值如下。性別：女=0，男=1；年齡＜70 歲=0，年齡≥70 歲=1；農(nóng)民=0，職工=1；初中及高中學(xué)歷、大專及以上=0，小學(xué)及以下=1；合并癥種數(shù)＜3 種=0，合并癥種數(shù)≥3 種=1；WRKS 得分＞8 分=0，WRKS 得分≤8 分=1。老年非瓣膜性房顫患者用藥依從性的影響因素有性別為男性、文化程度為小學(xué)及其以下、合并癥種數(shù)≥3 種、WRKS 得分≤8 分。見表3。

表2 影響老年非瓣膜性房顫患者用藥依從性的相關(guān)單因素分析［例（%）］

表3 老年非瓣膜性房顫患者用藥依從性影響因素Logistic 多元回歸分析

3 討論

心房顫動(dòng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是體循環(huán)血栓栓塞，其中腦卒中的臨床危害最為嚴(yán)重。既往研究表明［9］，非瓣膜性房顫患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)是其他無心房顫動(dòng)患者的5～6 倍，每6 例合并非瓣膜性房顫患者中就有1 例會(huì)發(fā)生腦卒中。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示［10］，我國非瓣膜性房顫患者的發(fā)病率約為0.77%。目前我國正逐漸步入老年化社會(huì)，老年人口的不斷增加致使老年非瓣膜性房顫的發(fā)病率也隨之上升。因此，非瓣膜性房顫尤其針對老年患者的防治任務(wù)已成為臨床醫(yī)師的關(guān)注熱點(diǎn)。華法林可有效減少房顫患者血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是以往臨床抗凝治療的常用藥物［11］。然而治療窗較窄，劑量個(gè)體差異性大，藥物與食物相互作用極其復(fù)雜，使臨床處方率極低，這與吳惠珍等［12］研究結(jié)果一致。因此，詳細(xì)調(diào)查并掌握老年非瓣膜性房顫患者華法林用藥依從性相關(guān)影響因素，對后續(xù)工作的開展十分必要。

本研究結(jié)果顯示，回收有效問卷82 份中，用藥依從性好者為36 例。提示我國老年非瓣膜性房顫患者華法林用藥依從性較差，且主要體現(xiàn)在旅行或離家時(shí)忘記攜帶華法林。同時(shí)提示，相當(dāng)一部分患者未認(rèn)識(shí)到華法林的重要性，未了解沒有及時(shí)用藥將會(huì)產(chǎn)生的后果［13］。Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，患者用藥依從性影響因素有性別為男性、小學(xué)及以下、合并癥種數(shù)≥3 種、WRKS 得分≤8 分。本研究中男性患者用藥依從性相對較差，而岳慧杰等［14］研究結(jié)果顯示，患者用藥依從性在性別方面無明顯差異。分析原因，可能與本研究樣本數(shù)量偏小有關(guān)。性別對老年非瓣膜性房顫患者華法林用藥依從性的影響還有待進(jìn)一步大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。此外，文化程度較高的患者用藥依從性較高，可能與文化程度較高的患者更容易理解華法林抗凝相關(guān)知識(shí)，易遵守醫(yī)囑，及時(shí)服藥［15］等原因有關(guān)。臨床針對文化程度較低的患者進(jìn)行用藥時(shí)應(yīng)采用通俗易懂的語言，同時(shí)對患者及其家屬進(jìn)行華法林用藥教育，確?；颊呓邮艿綔?zhǔn)確相關(guān)知識(shí)。既往研究證明［16-18］，充分掌握非瓣膜性房顫疾病自身、華法林抗凝相關(guān)知識(shí)有助于提高患者用藥依從性。本研究采用WRKS 評(píng)估患者對上述兩項(xiàng)的相關(guān)知識(shí)情況，亦發(fā)現(xiàn)用藥依從性好的患者WRKS 得分相對較高，與上述研究報(bào)道結(jié)果基本一致。合并癥種數(shù)方面，合并癥種數(shù)越多，患者華法林用藥依從性越差，主要可能患者合并多種疾病后，會(huì)影響華法林血藥濃度［19-21］。針對此類患者，臨床醫(yī)師可做定期隨訪，了解用藥情況，詳細(xì)記錄各方面用藥信息，提醒患者提高自主用藥意識(shí)，以改善用藥依從性。

綜上所述，老年非瓣膜性房顫患者華法林用藥依從性較差，男性、文化程度為小學(xué)及以下、合并癥種數(shù)≥3 種、WRKS 得分≤8 分為用藥依從性的影響因素，應(yīng)引起臨床重視，以提高老年非瓣膜性房顫患者華法林用藥依從性。