唐秀林 顧曉青

（上海市奉賢區(qū)奉浦街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201499）

孕產(chǎn)婦的病死率是衡量一個地區(qū)經(jīng)濟、文化和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要指標(biāo)之一，孕產(chǎn)婦的保健管理是確保母嬰安全、降低母嬰患病率及病死率的重要舉措[1]。西渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)著奉浦街道和西渡街道的孕產(chǎn)婦保健工作，由于地處城郊結(jié)合部，人口流動相對較大，高危孕婦保健工作一直是本社區(qū)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理中的重點和難點，做到高危孕婦早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早診斷、早干預(yù)，是提高社區(qū)孕產(chǎn)婦管理質(zhì)量的關(guān)鍵所在，從而更好地促進母嬰健康。

1.資料與方法

1.1 資料來源

對2017年1月－12月所有來西渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立孕產(chǎn)婦健康手冊的孕婦，運用上海市孕產(chǎn)婦保健信息管理系統(tǒng)中的《孕產(chǎn)婦風(fēng)險預(yù)警初篩表》篩查出高危孕婦，篩查內(nèi)容包括基本情況、家族史、既往疾病史、手術(shù)史、孕產(chǎn)史、體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、B超、HIV、梅毒檢測等。所有參與初篩的婦科醫(yī)生均經(jīng)過上級婦幼保健機構(gòu)培訓(xùn)，規(guī)范解讀《孕產(chǎn)婦風(fēng)險預(yù)警初篩表》和《孕產(chǎn)婦風(fēng)險預(yù)警評估分類表》，并通過考核。

1.2 研究方法

分析該年度孕婦中高危因素占比情況，同時分析本市孕婦和外來孕婦的高危因素不同占比情況。

2.結(jié)果

2017 年共有1874人在西渡社區(qū)建立孕產(chǎn)婦健康手冊，經(jīng)初篩高危孕婦1212人，其中本市常住人口201人，外地人口1011人。除 65 人回老家生育失訪外，現(xiàn)已全部終止妊娠或分娩，其中713人順產(chǎn)，409人剖宮產(chǎn)，25人因不同原因?qū)е轮型玖鳟a(chǎn)，無一例圍產(chǎn)兒死亡。調(diào)查結(jié)果見表1。

表1 不同戶籍高危孕婦及孕次情況

2.1 通過高危因素分析，本社區(qū)2017年高危因素占比依次為：

(1) 體重指標(biāo)不合格者499人，占比41.17%，見表2。

表2 不同戶籍孕產(chǎn)婦其體重指數(shù)情況

(2) 有剖宮產(chǎn)史者409人，占比33.75%，見表3。

表3 不同戶籍高危孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)史情況

(3) 年齡≤18周歲或年齡≥35周歲者202人，占比16.66%，見表4。

表3 不同戶籍孕產(chǎn)婦年齡情況

(4) 有不良妊娠史85人，包括流產(chǎn)≥3次70人，早產(chǎn)史9人，第一胎出生巨大兒2人，第一胎出身缺陷史4人。

(5) 輔助生殖47人。

(6) 有甲減史或甲減服藥的35人。

(7) 有甲亢史或甲亢服藥的12人。

(8) 直系家屬患有糖尿病的25人。

(9) 有妊娠高血壓史或建冊時血壓≥140/90mmHg的7人；

(10)初篩時疑似梅毒的6人，均為外地戶口。

2.2 同時存在2種及以上高危因素的孕婦730人，占高危孕婦總數(shù)的60.23%。其中：

①孕婦年齡≥35周歲且有過剖宮產(chǎn)史的109人；

②孕婦年齡超重趨勢隨年齡增長而上升（見圖2-1中體重超重趨勢線），而在年齡較小的孕婦中，體重偏輕現(xiàn)象較為普遍（見圖2-1中體重偏輕趨勢線）。

（橫坐標(biāo)代表年齡，縱坐標(biāo)代表占比）

3.討論

3.1 高危因素分析

根據(jù)2017年孕產(chǎn)婦高危因素分析，體重指標(biāo)不合格占比最高，且體重的不達標(biāo)率跟孕婦年齡呈正相關(guān)。首先，這與孕婦對婚前、孕前體檢的不重視、個人對孕婦體重不達標(biāo)引起的相關(guān)危害的不知情有很大關(guān)系。而且，由于目前文化、家庭、社會等各種因素的影響，很多的孕婦在懷孕后都不能很好地合理飲食和適當(dāng)?shù)倪\動，很多孕婦及家屬甚至錯誤地認(rèn)為懷孕后就應(yīng)該高蛋白高脂肪飲食，甚至禁止運動，很大程度上忽視了體重的快速增長所帶來的危害[2-3]。

第二，有剖宮產(chǎn)史的占2017年高危孕婦的33.75%，這與2016年國家全面二胎開放、獨生子女嬌慣怕痛、上級醫(yī)院剖宮產(chǎn)指征掌握不嚴(yán)等導(dǎo)致第一胎剖宮產(chǎn)率居高不下有關(guān)[4-5]。

第三，隨著高齡孕婦的增多，高脂肪高熱量等飲食結(jié)構(gòu)的改變，社會環(huán)境的影響，一定程度上引發(fā)了妊娠合并糖尿病、甲亢、甲減的病例增多，所以更需加強對這部分人群的關(guān)注。西渡社區(qū)地處城郊結(jié)合部，從2017年的建冊高危孕婦來看，初篩出外地高危孕婦達1011人，占高危孕婦的83%，所以對外地高危孕婦盡早確定產(chǎn)檢和分娩醫(yī)院至關(guān)重要。

3.2 針對高危因素分析，優(yōu)化管理對策

社區(qū)高危孕婦管理一直是孕產(chǎn)婦管理中的難點和重點，由于經(jīng)濟的高速發(fā)展，人員流動的增大，更是給管理帶來很大的困惑，因此，提高高危孕婦的管理質(zhì)量對于社區(qū)婦科醫(yī)生來說刻不容緩。目前，西渡社區(qū)運用村（居委）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)婦幼保健所三級網(wǎng)絡(luò)的全覆蓋管理模式進行孕產(chǎn)婦的全程管理，不僅提升了轄區(qū)早孕建冊和系統(tǒng)管理率，同時也提高了早期發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦的高危因素，并進行早期監(jiān)護、早期干預(yù)。結(jié)合此次調(diào)查，以及西渡社區(qū)自身特點，在以后的管理中可在以下幾個方面進行優(yōu)化：

（1）宣教個性化 近年來超重與肥胖孕婦的增加，孕婦體重增長過多增加了大于胎齡兒、難產(chǎn)、產(chǎn)傷、妊娠期糖尿病等的風(fēng)險，孕婦體重增長不足與胎兒生長受限、早產(chǎn)兒、低出生體重等不良結(jié)局有關(guān)[6-7]。2009年，美國醫(yī)學(xué)研究所發(fā)布了基于孕前不同體重指數(shù)的孕婦體重增長推薦，孕前BMI≤18.5，孕期總增重范圍12.5～18Kg；孕前BMI≥25-29.9，孕期總增重范圍7～11.5Kg；孕前BMI≥30，孕期總增重范圍5-9Kg[8]。所以在早孕建冊時做好孕婦的體重管理，均衡飲食、適宜運動的宣教、家屬的護理宣教是必不可少的。除此之外，還可以把體重超重的孕婦組織進行孕婦瑜伽、孕婦健美操等適宜的運動。隨著二胎政策的全面放開，高齡、有剖宮產(chǎn)史、輔助生殖的孕婦也逐漸增多，這類孕婦容易合并妊娠期高血壓、糖尿病、甲亢、甲減、產(chǎn)后出血等各種并發(fā)癥，所以在早孕建冊、每月隨訪的同時可以詢問孕婦身體狀況的變化、存在的危險因素，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并進行干預(yù)，避免不必要的流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血等各種危害，安全度過整個孕期[9]。由于地處城郊結(jié)合部，轄區(qū)面積較大，外來流動人口較多，這部分孕婦相對文化程度較低，孕期自我健康意識薄弱，同伴教育的影響較大，所以做好社區(qū)的孕期宣教也有存在的必要性。

（2）隨訪多樣化 除電話隨訪外，亦可建立短信、微信群等隨訪渠道，對高危孕婦在不同孕期進行宣教，督促產(chǎn)檢等個性化服務(wù)。對高危類別升級的高危孕婦除電話隨訪外，有條件的還可進行家庭訪視，比如BMI≥28的孕婦可以上門指導(dǎo)飲食保健，提高家庭成員的心理重視，并起到監(jiān)督作用，必要時適當(dāng)增加產(chǎn)檢次數(shù)[10]。在孕晚期進行隨訪時，可以適當(dāng)?shù)剡M行如何選擇分娩方式，剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥、剖宮產(chǎn)引起的危害等宣教，減輕孕婦對分娩的恐懼心理，更從容地去選擇適合自己的分娩方式。

（3）服務(wù)優(yōu)質(zhì)化 隨著社區(qū)衛(wèi)生改革的不斷深入，方便了家庭醫(yī)生更好地服務(wù)居民。同60歲以上老年人、患有慢性病的患者來比，特殊人群中孕產(chǎn)婦的家庭醫(yī)生簽約率相對較低，為此可以為常住本市、持有上海市醫(yī)療保健卡的孕產(chǎn)婦建立健康檔案并進行“1+1+1家庭醫(yī)生”簽約，簽約的孕產(chǎn)婦可以提供個性化服務(wù)，比如可以與三級醫(yī)院的產(chǎn)科專家對接，定期邀請專家來中心坐診，對簽約孕婦進行免費咨詢并提供綠色轉(zhuǎn)診通道，方便轄區(qū)孕產(chǎn)婦就診，同時也可以提高社區(qū)婦科醫(yī)生對產(chǎn)科知識的不斷更新、學(xué)習(xí)[11]。

西渡社區(qū)建冊孕婦居高不下，且以外來孕產(chǎn)婦居多，適時抓住與三級醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體的契機，結(jié)合上級醫(yī)院專業(yè)的資源，通過現(xiàn)代化的通訊方式，個性化、多形式地進行孕期健康宣教，同時通過這樣的渠道來提醒高危孕婦及時復(fù)檢，管理孕期高危因素，盡量減少妊娠合并癥發(fā)生的風(fēng)險，保障母嬰安全和健康的目的。