楊柳青 呂斌

（重慶市第六人民醫(yī)院超聲科 重慶 400060）

1.病例資料

患者，女，37歲，一周前捫及右頸部鎖骨上窩包塊，約指甲大小，輕微壓痛，無局部紅腫破潰、無發(fā)熱，于當?shù)卦\所就診，予以抗感染治療后，自覺包塊縮小，疼痛有緩解，1天前發(fā)現(xiàn)包塊增大，伴輕度壓痛，無紅腫破潰，無午后低熱、盜汗，無乏力，無右上肢感覺運動異常，無頭暈、頭痛。查體：右頸部鎖骨上窩可捫及一約5x3cm大小包塊，質(zhì)硬，活動度差，表面光滑，邊界欠清，輕度壓痛，未捫及明顯波動感及搏動感，右上肢運動、感覺正常，雙上肢橈動脈可捫及搏動。臨床診斷：右頸部包塊待查：感染？腫瘤？結(jié)核？。超聲所見：右側(cè)頸部皮下可探及一囊實性包塊，大小約4.5×2.7×3.5cm，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清晰，內(nèi)部以低回聲、無回聲為主，其內(nèi)部分區(qū)域呈無回聲，內(nèi)透聲差，CDFI示包塊內(nèi)可探及點狀血流信號。超聲提示：右頸部皮下囊實性包塊，膿腫可能性大。后在超聲引導(dǎo)下行右頸部包塊穿刺活檢，抽出黃綠色膿液及干酪樣物質(zhì)，獲得的組織標本及膿液送檢，行細胞學(xué)培養(yǎng)及結(jié)核菌檢測：樣本中檢測到結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群。

2.討論

頸部結(jié)核性膿腫由結(jié)核病菌感染而致，在肺外結(jié)核中比較少見，它是由頸部淋巴結(jié)結(jié)核出現(xiàn)化膿性改變或者出現(xiàn)破潰進展而來。它的主要傳染途徑是：1）經(jīng)過口腔（齲齒）、鼻咽部感染，2）也可繼發(fā)于肺結(jié)核，經(jīng)淋巴或者血行播散所感染，并發(fā)癥有氣道閉塞、血管閉塞、頸靜血栓性靜脈炎、化膿性縱膈炎等。它的分型分為4型，結(jié)節(jié)型、浸潤型、膿腫型、竇道型。頸部淋巴結(jié)結(jié)核起病較為緩慢、隱匿、病程比較長，早期臨床癥狀不典型，可只表現(xiàn)為淋巴結(jié)無痛性腫大，質(zhì)地變硬，但沒有紅、腫、熱、痛癥狀，或僅伴有局部輕度壓痛，活動好，無粘連。部分患者淋巴結(jié)增大程度較輕，可持續(xù)數(shù)十年而不進展，但部分患者可隨著疾病的進展出現(xiàn)淋巴結(jié)周圍炎，多個淋巴結(jié)粘連融合，隨著淋巴結(jié)的增大，中間逐漸液化，形成寒性膿腫，出現(xiàn)表皮發(fā)紅，有波動感，疼痛感，逐漸出現(xiàn)頸部脹痛，咽部阻塞感，吞咽或者呼吸不暢，晚期膿腫可自行破潰，如不加控制則長期流膿形成竇道因臨床醫(yī)師認識不夠常被誤診或者誤治。近年來隨著結(jié)核性疾病的發(fā)病率升高以及耐藥結(jié)核菌的出現(xiàn)，特別是在免疫力低下的人群中，結(jié)核性膿腫并不少見，而且有上升的趨勢。

頸部結(jié)核性膿腫臨床發(fā)病相對較少見，患者常有午后低熱、盜汗、乏力等結(jié)核癥狀，但該例患者癥狀不典型，僅表現(xiàn)為局部疼痛，包塊進行性增大。分析本例患者，因未找到其它組織器官患有結(jié)核的證據(jù)，考慮結(jié)核病菌通過患者口腔或鼻咽部，經(jīng)過淋巴、血行播散或者直接累及頸部淋巴結(jié)或各層組織途徑引起感染，隨病程進展病變區(qū)發(fā)生干酪樣壞死、液化，形成寒性膿腫。超聲圖像上，結(jié)核性膿腫在病程初期表現(xiàn)為不均質(zhì)的低至中等回聲，隨著病程的進展，膿腫區(qū)出現(xiàn)液化、壞死，內(nèi)部出現(xiàn)無回聲區(qū)，膿腫壁較厚、欠光滑，慢性膿腫的壁回聲增強可伴有鈣化。其超聲表現(xiàn)可與細菌感染性膿腫相似，當我們需要鑒別結(jié)核性或細菌性膿腫的時候，需首先詳細詢問病史，結(jié)核有典型的癥狀，如午后低熱、盜汗、乏力等，另外結(jié)核性膿腫超聲表現(xiàn)膿腔內(nèi)有粟粒狀點狀強回聲。高頻超聲雖然不能直接診斷本病，但高頻超聲對包塊的位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及彩色血流信號等有良好的判定，為臨床提供了診斷依據(jù)，見圖1、2。超聲引導(dǎo)下頸部包塊穿刺活檢是頸部結(jié)核性膿腫診斷的重要依據(jù)。

圖1 右頸部包塊二維聲像圖

圖2 右頸部包塊彩色多普勒聲像圖